LES HEMORRAGIES DU TROISIEME TRIMESTRE DE LA GROSSESSE

Anatomie macroscopique

              L’utérus est ovoïde, à grosse extrémité supérieure. Il augmente progressivement de volume, du fait de l’hypertrophie des éléments musculaires par hyperplasie et métaplasie à partir des histiocytes, puis à la distension des parois utérines par l’œuf. L’utérus non gravide pèse 50 grammes avec une capacité de 2 à 3 ml. A terme, son poids varie de 900 à 1200 g et sa capacité de 4 à 5 litres. L’épaisseur des parois: Au début de la grossesse, les parois s’hypertrophient puis s’amincissent progressivement en rapport avec la distension de l’organe. A terme, leur épaisseur est de 8 à 10 mm au niveau du fond ; de 5 à 7 mm au niveau du corps. Après l’accouchement, elle se rétracte et devient plus épaisse
· L’utérus gravide est de consistance molle.
· Sa situation: elle est pelvienne pendant les premières semaines de la grossesse.
Son fond déborde le bord supérieur du pubis dès la fin du deuxième mois puis il se développe dans l’abdomen pour atteindre l’appendice xiphoïde. Au début de la grossesse, l’utérus conserve ou même accentue son antéversion, puis il s’élève dans l’abdomen derrière la paroi abdominale antérieure. A terme la direction de l’utérus dans le sens antéro-postérieure dépend de l’état de la paroi abdominale.

La vascularisation et l’innervation de l’utérus

                Les artères irriguant l’utérus dérivent de l’artère utérine. Les artères branches de l’utérine augmentent de longueur tout en restant flexueuse. Anastomosées entre elle de chaque côté mais non avec celle du côté opposé, une zone médiane longitudinale peu vascularisée est ainsi aménagée et empruntée à l’incision, dans la césarienne (corporéale). Elles parcourent les anneaux musculaires de couches plexiformes dans l’épaisseur. Elles deviennent rectilignes et s’anastomosent richement en regard de l’aire placentaire. L’irrigation du col est assurée par les artères cervico-vaginales qui se bifurquent pour donner une branche antérieure et une branche postérieure avant de pénétrer dans son épaisseur. Cette disposition permet la dilatation du col. Les veines développées forment les gros troncs veineux latéraux utérins qui collectent les branches corporéales réduites à leur endothélium à l’intérieur de la couche plexiforme, soumise aussi à la rétractilité des anneaux musculaires après la délivrance. Les lymphatiques du corps et les lymphatiques du col se communiquent entre-eux par de nombreuses anastomoses tronculaires enfin par un gros tronc anastomotique latéraux utérin le long et en dehors de l’artère utérine. L’innervation de l’utérus est assurée par le plexus utérin. Ce plexus se détache du bord antérieur du plexus hypogastrique, chemine dans la partie antéro-supérieure du ligament utéro-sacré et aborde l’utérus au niveau de l’isthme (LATARJET).

Conduite à tenir

a – Traitement prophylactique : La prophylaxie repose sur la lutte contre la dystocie et la surveillance des utérus cicatriciels.
Lutte contre la dystocie : le dépistage des obstacles à l’accouchement se fait au cours des consultations prénatales après un interrogatoire et un examen minutieux. Un examen du bassin est obligatoire au cours du dernier mois de la grossesse en faisant une pélvimetrie. Un examen radiologique se justifie pour les disproportions fœto-pélviennes qui passent souvent inaperçues. Il convient de ne pas laisser se prolonger trop longtemps le travail dans ce cas. En cas de cicatrice de césarienne corporéale, le risque de rupture est grand. Dans tous les cas où l’on accepte l’accouchement par voie basse, la surveillance de la femme porteuse d’une cicatrice doit être rigoureuse.
b – Traitement curatif : L’hospitalisation d’urgence dans un centre médico-chirurgical est obligatoire. Toute rupture utérine reconnue doit être opérée (MERGER) mais le traitement chirurgical à lui seul ne suffit pas. Une réanimation pré, per et post opératoire est toujours nécessaire.
· Traitement du choc : dès que le diagnostic de rupture est posé il faudrait bien mener précocement la réanimation. Son but est de corriger le choc en vue d’une stabilisation des paramètres vitaux. La transfusion sanguine est nécessaire.
· Traitement chirurgical : il est institué en fonction du type, du siège, de l’ancienneté des lésions, de l’âge et de la parité de la femme, du désir de cette dernière d’avoir ou non d’autres enfants. Il y a deux types d’opérations :
· réparation de l’utérus ou suture utérine : c’est une opération conservatrice qui permet de préserver la menstruation et la fonction reproductrice de la femme. Elle sera entreprise chez les primipares ou les paucipares, en cas du rupture récente partielle ou de désunion sans expulsion fœtale, en cas de rupture utérine siégeant sur le segment inférieur peu étendue et régulière, dans la rupture non compliquée. Dans tous les cas, il faut tenir compte de l’état général de la maladie à l’entrée, du temps écoulé depuis la rupture utérine et la prise en charge de l’infection potentielle.
· hystérectomie elle sera indiquée :
. en cas de rupture importante contuse irrégulière étendue, multi-directionnelle,
. chez une femme multipare relativement âgée,
. en cas de rupture associée ou compliquée de lésion de voisinage,
. en cas de rupture même minime datée de plus de 6 heures (MERGER),
. dans les ruptures où le tissus utérin est infiltré d’œdème ou infarcie ou infecté, à cause de la mort du fœtus ou de l’infection amniotique.
L’hystérectomie peut être totale ou subtotale selon l’importance de lésion. On fera une toilette abdominale suivie de la mise en place d’un drainage en cas de délabrement important ou d’hématome du ligament large. Une antibiothérapie systématique sera de mise.

Matériels et méthode d’étude

                  Il s’agit d’une étude rétrospective menée sur une période de un an allant du 1 er Janvier 2001 au 31 décembre 2001 concernant l’évaluation de la prise en charge des femmes qui ont présenté des hémorragies du troisième trimestre de la grossesse ». Pour le dénombrement, nous avons fait une exploitation manuelle des dossiers telles que le registre du triage, les protocoles d’accouchements et les protocoles opératoires, s’ajoute les données statistiques du service. Nous avons exclu de notre étude les dossiers incomplets ainsi que les cas d’hémorragies provenant du vagin , de l’appareil urinaire. Ainsi pour chaque patiente , nous avons pu évaluer les différents paramètres épidémiologiques maternels et fœtaux à savoir :
– l’état civil (nom , prénom , âge , profession , situation matrimoniale, adresse),
– la date et le motif d’admission,
– les antécédents gynéco-obstétricaux,
– la gestité et la parité,
– les paramètres liés à la grossesse actuelle : l’âge gestationnel , le nombre de consultations prénatales faites,
– les paramètres liés à la grossesse actuelle :
* L’âge gestationnel, le nombre de consultations prénatales faites,
* Les manifestations cliniques,
* Le traitement reçu,
* Les modalités d’accouchements,
* Les caractéristiques fœtales : sexe, poids, indice d’APGAR, le liquide amniotique,
* L ‘évolution de la maladie,
* Le pronostic materno- fœtal :
. la durée de séjour hospitalier,
. la morbidité,
. la mortalité.

Le placenta praevia

La fréquence Le placenta praevia prédomine dans nos observations . Il totalise 88 cas , soit 69,29% de l’ensemble des cas de ces hémorragies et 1,62% des accouchements (hématome rétroplacentaire : 21 cas soit 16,53% ; rupture utérine : 18 cas soit 14,17%) En comparaison aux chiffres avancées par les auteurs étrangers dont la fréquence varie de 0,33% à 2,6% ( 28) , on peut dire que ce taux est nettement élevé ; les femmes Malagasy sont des multipares. Durant toute l’année 2001, on a colligé 13 cas au mois d’avril et 11 cas au mois de mai . Cette période correspond aux durs travaux aux champs du fait de la récolte du riz. Les femmes qui font beaucoup plus d’efforts physiques qu’intellectuels sont les plus exposées à cette pathologie. Dans les cinq dernières années allant de 1,66% en 1997, 1% en 1999 et 1,28% en 2000, on a remarqué une tendance à la baisse des cas de placenta praevia pour atteindre de nouveau 1,62% en 2001.
Les paramètres épidémiologiques maternels
a) L’âge : Dans nos observations, les âges extrêmes de nos parturientes sont de 13 à 45 ans, soit un âge moyen de 29 ans. Les femmes comprises entre la tranche d ‘ âge de 25 à 29ans sont les plus vulnérables à cette affection , 26 cas soit 29,54%. Selon BOOG, l’âge moyen des femmes présentant un placenta praevia est de 28,3 ans.
b) la gestité et la parité : Les 88 cas de placenta praevia se repartissent comme suit :
ÿ 36 femmes sont des primipares soit 40,90 %,
ÿ 32 gestantes sont des paucipares soit 36,36%,
ÿ 20 gestantes sont des multipares soit 22,72%.
En nombre absolu, nous avons constaté la prédominance de la survenue de placenta praevia chez les primipares : 36 cas soit 40,90%. Cette répartition fait exception à la règle car, en général, les femmes multipares sont les plus incriminées au placenta praevia d’après la littérature.
c) Les situations socio-culturelles. : Nous avons classé les gestantes en 3 catégories selon leur profession :
* Catégorie I : les parturientes à revenu bas : ce sont les ménagères et représentent 18,18%,
* Catégorie II :les parturientes à revenu moyen : ce sont les cultivatrices , les ouvrières des zones franches et représentent 77,27%,
* Catégorie III : les parturientes à revenu élevé :genre bureaucrate et commerçante et représentent 4,54%.
Les femmes de la catégorie II c’est à dire les cultivatrices, les ouvrières des zones franches sont majoritaires. Cependant la plupart des gestantes sont mariées donc il est un peu difficile d’en tirer une conclusion sur les données du revenu familial en général. Quant au niveau d’instruction des parturientes ,la répartition se fait comme suit :
– 15 femmes sont illettrées soit 17,04%,
– 52 femmes ont fait l’enseignement primaire soit 59,09%,
– 18 femmes ont fait l’étude secondaire soit 20,45%,
– 39 femmes sont universitaires soit 3,40%.
On constate que plus de la moitié des parturientes soit 76,13% n’ont pas franchi le cap de l’enseignement secondaire. Cela constitue un vrai barrage retardant la transmission des messages que l’on essaie de leur faire comprendre pour le changement de comportement. En plus, étant trop absorbée par la difficulté de la vie leur santé est laissée de côté.
d) La provenance et le mode d’admission : La majorité des patientes vivent à Antananarivo ville et en banlieue 72 cas soit 81,81%. La plupart a comme profil : cultivatrice de profession, habitant les bas quartiers , à niveau d’instruction bas et à revenu moyen. Pour le mode d’admission 63 cas soit : 71,59% sont des entrantes directes dans notre série ; 17,04% des gestantes sont référées par des médecins libres ou sage femmes libres et 10 cas soit 11,26% sont des évacuées. Ces données témoignent qu’un certain nombre de femmes commencent à être conscientes de la gravité de cette pathologie qu’est l’hémorragie du troisième trimestre de la grossesse et de la nécessité de se rendre le plus vite possible vers un centre médicochirurgical pour se faire consulter et y être soignées.
e) Les consultations prénatales
– Les femmes qui ont suivi régulièrement des consultations prénatales sont majoritaires : 39 cas soit 44,31%.
– Celles qui ont fait des suivis irréguliers sont au nombre de 21 soit un taux de 23,86%.
– 28 cas, soit 31,81% des gestantes n’ont jamais fait une consultation prénatale, c’est dire qu’aucune femme n’est à l’abri de placenta praevia.
f) Les antécédents gynéco-obstétricaux : Dans notre étude on remarque que:
– 61,36% soit 54 parturientes parmi les 88 n’ont aucun antécédent gynéco obstétrical,
– 38,62% des gestantes présentent des antécédents tels les avortements antérieurs spontanés ou provoqués : 18 cas soit 20,45%, l’utérus cicatriciel : 10 cas soit 11,36% et le placenta praevia : 6 cas soit 6,81%. 92 Bref la fréquence très marquée sur les femmes porteuses d’une altération de l’endomètre marque une recrudescence du risque d’insertion basse du placenta . Concernant les avortements, c’est la conséquence en grande partie de la méconnaissance de la période de fécondité et aussi de l’ignorance des bienfaits de la planification familiale. En général, ce sont des grossesses non désirées ou survenues à un moment inopportun.
g) L’âge gestationnel : L’âge gestationnel pendant lequel se manifeste le placenta praevia se situe entre la 28 et la 40ème semaine d’aménorrhée, avec le maximum d’effectif à partir de la 37ème S.A : 67 cas soit 76,13%.
h) Les variétés de placenta praevia : La variété placenta praevia central est la plus fréquente : 42 cas soit 47,72%.
i) Les présentations : Dans notre série la majeure partie des présentations sont céphaliques 72 cas soit 81,81%, 16 présentations sont anormales dont 10 présentations podaliques soit 11,36% et 6 présentations de l’épaule soit 6,81%.
j) Modalités d ‘ accouchement : En fonction des bénéfices tirés tant pour la mère que pour l ‘ enfant dépend le choix convenable de la voie thérapeutique à opter . Ainsi , 58 femmes soit 65,90% sont accouchées par voie haute et les 30 cas restants soit 34,09% ont pu accoucher par voie basse avec les gestes thérapeutiques pratiqués, dont :
– la rupture artificielle des membranes ( RAM ) sur 18 parturientes soit 60%,
– la version par manoeuvre interne : 4 cas soit 13,33%,
– la manoeuvre de BRAXTON – HICKS : 3 cas soit 10%,
– les 5 restantes soit 16,66% ont accouché spontanément.
Les caractéristiques foetales
a) Le sexe : 53,33% des bébés nés, soit 48 cas sont de sexe féminin, 46,66% sont de sexe masculin, soit 42 cas. Il y a eu 2 cas de grossesse gémellaire.
b) Le poids : On remarque que 78 nouveau-nés soit 86,66% ont un poids compris dans la fourchette de la normalité c’est à dire un poids supérieur à 2500 g ce qui reflète que la majeure partie de la grossesse arrive à terme grâce aux bienfaits de la consultation prénatale. Douze cas ont un poids inférieur à 2500 g soit 13,33% c’est à dire des prématurés selon le critère pondéral. L’accouchement prématuré est l’apanage des femmes assujetties au placenta praevia.
c) Etat à la naissance.
– 34 enfants soit 37,77% ont présenté un cri immédiat,
– 20 nouveau-nés soit 22,22% sont nés étonnés,
– 16 bébés soit 17,77% sont nés asphyxiés,
– 8 cas soit 8,88% sont en état de mort apparente,
– 12 cas soit 13,33% sont des morts in utero.
d) L ‘ aspect du liquide amniotique : L’étude du liquide amniotique (LA) reflète l ‘ état du fœtus et est nécessaire pour dicter la conduite à tenir.
– 42 cas présentent du L.A clair normal,
– 12 cas de L.A teinté,
– 10 cas de L.A méconial avec souffrance fœtale,
– 8 cas de L.A en purée de pois, associé à une mort in utero,
– le caractère du L.A est non précisé pour les 16 cas restants.
Pronostic maternel
a) Morbidité : Elle est répartie comme suit :
– 3 cas soit 3,40% des patientes ont présenté une hémorragie de la délivrance,
– 15 femmes soit 17,04% ont fait une anémie sévère,
– 2 cas soit 2,27% ont eu des déchirures du col,
– 20 femmes soit 22,72% ont fait des infections post-opératoires,
– 48 patientes ont une suite opératoire normale soit 54,54%.
Le taux de morbidité maternel est de 45,43%. L’infection post-opératoire domine le tableau soit 20 cas. De deux choses l’une, ou bien la condition aseptique de l’opération n’est pas remplie ou bien c’est la condition aseptique des patientes qui n’est pas remplie. Pour l’anémie, il est fort possible que l’hémorragie depuis l’entrée et surtout l’hémorragie de la délivrance aient engendré cette pathologie. L’avènement de la réanimation par transfusion sanguine a résolu de beaucoup ce problème.
b) La mortalité : Un décès maternel a été observé soit 0,01% de l’ensemble des accouchements. Il s’agit d ‘ une femme de 36 ans G3 P2A1, décédée des suites d’une fibrinolyse.
c) La durée de séjour à l’hôpital : Le séjour moyen d’hospitalisation est de 6 jours avec maximum pour les accouchées par voie haute.
-51 patientes soit 57,95% ont une durée d’hospitalisation de 6 à 10 jours,
-27 patientes soit 30,68% y ont séjourné entre 1 et 5 jours,
-10 patientes soit 11,36% sont obligées d’y rester pendant plus de 11 jours: cela concerne surtout les accouchées par voie haute.
En somme le placenta praevia survient généralement chez les femmes d’âge compris entre 25 à 29 ans,(29,54%), mariées légitimes (88,68%) à situation socio-culturelle moyenne dont la profession exige beaucoup d’effort physique et ayant présenté un antécédent entraînant une altération de l’endomètre : comme les avortements, le placenta praevia antérieur, les utérus cicatriciels. La variété placenta praevia central est la plus fréquente et le mode d’accouchement par voie haute et le plus opté. Le taux de mortalité maternel est bas. L’avènement de la réanimation par transfusion sanguine a résolu beaucoup de problèmes. Par contre le taux de mortalité foetal reste encore sévère, soit 23,21%. Pour la morbidité foetale c’est l’accouchement prématuré qui prédomine. Dans notre étude 3 exceptions sont à souligner :
– Les femmes primipares ont le taux le plus élevé: 40,90%,
– Celles qui n’ont eu aucun antécedent gynéco-obstétrique sont les plus touchées,
– Le sexe féminin domine: 48 cas soit 53,33%.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1 – RAPPELS ANATOMIQUES DE L’UTERUS GRAVIDE
1.1 Le corps de l’utérus
1.1.1 Anatomie macroscopique
1.1.2 Vue microscopique
1.2 Anatomie et physiologie du segment inférieur
1.2.1 Macroscopie
1.2.2 Microscopie
1.3 Le col de l’ utérus
1.3.1 Macroscopie
1.3.2. Microscopie
1.4 La vascularisation et l’innervation de l’utérus
1.5 Le placenta
1.5.1 Macroscopie
1.5.2 Physiologie placentaire
2 – RAPPELS CLINIQUES SUR LES GRANDES CAUSES D’HEMORRAGIE DU TROISIEME TRIMESTRE DE LA GROSSESSE
2.1 Le placenta praevia
2.1.1 Définition
2.1.2 Etiologies
2.1.3. Diagnostic
2.1.4 Evolution
2.1.5 Conduite à tenir
2.2 L’Hématome rétroplacentaire
2.2.1 Définition
2.2.2 Etiologies
2.2.3 Diagnostic
2.2.4 Evolution
2.2.5 Conduite à tenir
2.3 La rupture utérine
2.3.1 Définition et généralités
2.3.2 Etiologies
2.3.3 Etude clinique
2.3.4 Evolution
2.3.5 Conduite à tenir
2.4 Les autres causes d’hémorragies du troisième trimestre de la grossesse et du travail
2.4.1 Polypes cervicaux
2.4.2 Cervicite
2.4.3 Le cancer du col de l’utérus
2.4.4 Rupture d’un vaisseau praevia ou hémorragie de BENKISER
DEUXIEME PARTIE
1 – OBJECTIFS DE L’ETUDE
2 – CADRE DE L’ETUDE
2.1 Présentation
2.2 Les unités de service
2.2.1 L’unité technique
2.2.2 L’unité de physiologie obstétricale
2.2.3 L’unité de pathologie obstétricale
2.2.4 L’unité de gynécologie interne et de réanimation adulte
2.2.5 L’unité de néonatalogie
2.2.6 L’unité de soins externes
2.2.7 Le centre de santé de la reproduction
3 – METHODOLOGIE
Matériels et méthode d’étude
4 – RESULTATS DE L’ETUDE
4.1 Placenta praevia
4.1.1 Fréquence
4.1.2 Facteurs maternels
4.1.3 Caractéristiques Foetales
4.1.4 Pronostic maternel
4.2 L’hematome retroplacentaire
4.2.1 La fréquence
4.2.2 Aspects épidémiologiques maternels
4.2.3 Caractéristiques fœtales
4.3 Rupture uterine
4.3.1 Fréquence
4.3.2 Caractéristiques maternels
4.3.3 Caracteristiques foetales
1 – COMMENTAIRES – DISCUSSIONS
1.1 Le placenta praevia
1.1.1 La fréquence
1.1.2 Les paramètres épidémiologiques maternels
1.1.3 Les caractéristiques foetales
1.1.4 Pronostic maternel
1.2 L’hematome retroplacentaire ( H R P )
1.2.1 La fréquence globale
1. 2.2 Les aspects épidémiologiques maternels
1.2.3 Caractéristiques foetales
1.2.4 Pronostic maternel
1.3 La rupture utérine
1.3.1 La fréquence
1.3.2 Les aspects épidémiologiques maternels
1.3.3 Les caractéristiques fœtales
2 – SUGGESTIONS
CONCLUSION

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