Les hemorragies du post- partum

Jusqu’au milieu du 20ieme siècle l’accouchement a représenté un risque vital pour la mère et l’enfant. La mortalité maternelle constitue un indicateur important de la santé maternelle ; reflétant à la fois l’accès et la qualité des soins obstétricaux [12]. Selon l’Organisation Mondiale de la santé (OMS), la mortalité maternelle se définit par « le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu’en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elles a motivés, mais ni accidentelle ni fortuite ». On distingue les causes directes de décès maternel (liées à des complications obstétricales pendant la grossesse l’accouchement ou le post-partum) et les causes indirectes (liées aux complications pathologiques préexistantes) [7]. Le Sénégal à l’instar de presque tous les pays africains n’a pas atteint les objectifs 4 et 5 du millénaire pour le développement (OMD). En effet, selon les estimations de l’OMS en 2015, le ratio mortalité maternelle du Sénégal était de 315 pour 100 000 naissances vivantes, loin de la cible de 127 décès pour 100 000 naissances vivantes à laquelle avait souscrit l’état sénégalais [7]. Les hémorragies du post-partum demeurent l’une des principales causes de décès maternels dans le monde avec 35 % des décès maternels dans les pays en voie de développement [7,17] et 25 % de tous les décès maternels dans le monde [17]. Selon les données rapportées par le ministère de la santé du Sénégal les hémorragies représentent 42,5 % de causes de décès maternels avec 16% d’hémorragies du post-partum [10]. L’urgence hémorragique obstétricale constitue une situation spécifique, dont le traitement dépend de plusieurs paramètres, en particulier de l’étiologie et du niveau de gravité de syndrome hémorragique.

Une prise en charge multidisciplinaire est le plus souvent requise ; impliquant sages-femmes, obstétricien, anesthésiste réanimateur, voire radiologue interventionnel et biologistes. Un des points clés de la prise en charge de ces syndromes hémorragiques réside dans la rapidité de la mise en œuvre. L’hémorragie du post-partum peut être prévenue et traitée en suivant des lignes directrices basée sur une évidence scientifique et des consensus d’experts nationaux et internationaux. En cas de prise en charge inefficace, le décès peut survenir dans les deux heures. Plusieurs protocoles de prise en charge ont été élaborés par beaucoup d’organismes, mais leur application se heurte à beaucoup de difficultés dans nos pays. Nous relevons d’abord la sous-estimation de la perte sanguine ; le délai de pise en charge après le diagnostic posé et ensuite le manque d’intrants et de personnels qualifiés pour la prise en charge de l’HPP. Tous ces manquements non exhaustifs font de l’HPP une des principales causes de décès maternels. A ce jour, aucune étude n’a été menée pour évaluer la fréquence, le traitement et le pronostic des hémorragies du post-partum

DEFINITIONS 

On considère que le saignement physiologique accompagnant un accouchement se situe entre 50 et 300ml [40]. Ainsi, la définition communément admise de l’hémorragie du post-partum (HPP) L’hémorragie du post-partum (HPP) se définit par une perte sanguine totale à partir de 500 ml dans les 24 heures suivant l’accouchement, quel que soit le mode d’accouchement. On parle d’hémorragie sévère à partir de 1000 ml. La sévérité de l’hémorragie peut aussi porter sur un saignement extériorisé persistant, une instabilité hémodynamique persistante, l’apparition ou l’aggravation d’une anémie et l’apparition ou l’aggravation de troubles de l’hémostase. Elle est dite primaire si la perte survient dans les 24 heures ; entre 24 heures et 6 semaines, elle est dite tardive du post-partum. Les hémorragies du post-partum concerneraient environ 5% des grossesses [20]. Cependant, l’évaluation de la quantité de perte sanguine demeure un véritable problème. Plusieurs études ont montré que l’estimation visuelle de la perte sanguine du post-partum n’était pas fiable entrainant une surestimation des faibles volumes et une sous-estimation des volumes important et ceci même par les cliniciens expérimentés [15]. Ainsi des méthodes objectives de mesure directe de la perte sanguine ont été proposées comme le sac de collecteur ou la pesée des compresses [9]. Malgré leur meilleure évaluation, il a été rapporté que la présence des liquides autres que le sang en particulier le liquide amniotique, représentait 4 à 80 % des liquides collectés [72]. Devant ces difficultés, d’autres critères de définition de l’HPP basée sur les marqueurs biologiques de perte sanguine ont été proposés : perte péri-partum de 10 % d’hématocrite (Combs, Murphy, et Laros 1991) ou de 2g par dl d’hémoglobine (Du pont et al. 2014).

Cependant ces définitions alternatives ne peuvent être utilisées en temps réel pour guider la prise en charge dont la mesure directe de la perte sanguine reste le moyen le plus adapté pour diagnostiquer rapidement et traiter une hémorragie du post-partum en pratique clinique. L’HPP secondaire est celle qui survient après 24 heures et jusqu’à 6 semaines après l’accouchement, beaucoup plus rare et relève d’étiologies particulières. Les hémorragies du post-partum présentent plusieurs caractéristiques : leur gravité, leur évitabilité et leur spécificité : ces hémorragies peuvent survenir au moment de la naissance mais aussi et surtout dans le post partum ; menaçant le pronostic vital de la patiente.

EPIDEMIOLOGIE 

La mortalité maternelle reste très élevée dans le monde ce qui est inacceptable. Environ 830 femmes meurent chaque jour dans le monde du fait des complications liées à la grossesse ou à l’accouchement. 99% de tous les décès maternels surviennent dans des pays en développement, et l’hémorragie en est la principale cause. En 2015, le ratio de mortalité maternelle dans les pays en développement était de 239 pour 100 000 naissances ; contre 12 pour 100 000 dans les pays développés. En Afrique des études ont montré que la première cause de décès maternel est l’hémorragie et parmi les types d’hémorragies, l’hémorragie du post partum occupe le premier rang avec une fréquence de 24 %. Au Sénégal, le taux de décès maternels par HPP est en nette régression avec 16% derrière la preeclampsie sévère et l’hémorragie anté-partum mais demeurent la pathologie la plus létale avec 5,4%. Les principaux hôpitaux du Sénégal rapportaient la situation des hémorragies du post-partum de la façon suivante :
– A l’hôpital de Pikine, au service de gynécologie et obstétrique, la fréquence des hémorragies du post-partum s’élevait à 3,26 % en 2019 [1].
– A l’hôpital Régional Elhadj Ahmadou Sakhir Ndjéguène de Thiès, au service de gynécologie et obstétrique, cette fréquence s’élevait à 2,66 % en 2010 [10].

DIAGNOSTIC des HPP 

Diagnostic clinique

Si la définition quantitative théorique d’une HPP parait simple, sa reconnaissance est difficile. IL est admis depuis longtemps que l’évaluation visuelle du saignement sous-estime les pertes de 45 %. En pratique, compte tenu de son risque vital et malgré la relative bonne tolérance initiale, le diagnostic de HPP doit être posé dès que le saignement est supérieur à 500 ml ou lorsqu’il semble supérieur à la normale notamment en pratique extrahospitalière. Ce diagnostic repose essentiellement sur l’examen clinique de la patiente. Seul un diagnostic précis est garant de mesures thérapeutiques adaptées. La sousestimation fréquente de l’hémorragie impose une mesure des pertes sanguines idéalement grâce à l’utilisation d’un sac plastique étanche placé sous les fesses de la patiente et qui assure le recueil du sang et des caillots. Ce sac doit être mis en place juste après l’expulsion de l’enfant pour éviter la contamination par le liquide amniotique ou l’urine. IL faut se méfier des sacs non gradués ou des sacs qui se distendent sous le poids des liquides et ne permettent pas une quantification fiable. Le monitorage des paramètres hémodynamiques et la mesure répétée de l’hémoglobine en micro méthode permettent d’apprécier le retentissement général. Le retentissement d’une hémorragie est souvent tardif : une parturiente supporte facilement une perte atteignant 1000 ml ; il est parfois brutal. L’hypotension artérielle ne survient que pour des pertes sanguines égales ou supérieures à 30 % ; on ne peut donc lui accorder de l’intérêt que comme signe de gravité.

Signes généraux :
Les signes généraux reflètent la tolérance maternelle à l’hémorragie. Ces signes dépendent de l’état préalable de la femme et de l’importance des pertes sanguines. Ils vont de l’intolérance maternelle simple au choc hémorragique [14] dont les symptômes sont :
-Un pouls rapide et filant (110 battements par minute ou plus) ;
-Une polypnée superficielle (30 cycles par minute ou plus) ;
-Une pâleur en particulier des conjonctives, de la paume des mains et du contour de la bouche ;
-Des sueurs froides profuses ou une peau moite, des extrémités froides ;
-Une anxiété, une confusion, une perte de connaissance ;
-Un débit urinaire très faible (inferieur à 30 ml par heure) ;
-Une sensation de soif intense.

Signes physiques :
L’examen physique est un temps capital car permettant le diagnostic du saignement. Plusieurs cas possibles :
– Rétention placentaire totale
Il existe une rétention totale du placenta avec un utérus mou, dépourvu de toute cavité contractile et perçu très largement au-dessus de l’ombilic. La remontée du corps utérin par une main abdominale provoque une ascension du cordon ombilicale ce qui signe une rétention placentaire.
– Inertie utérine : l’utérus est mou, peu contractile, avec un fond utérin nettement au-dessus de l’ombilic : le globe de sécurité est absent. L’expression utérine fait sourdre de nombreux caillots sanguins. Un examen du placenta doit être fait parallèlement.
-Utérus bien rétracté avec un bon globe de sécurité.
Deux entités sont incriminées :
-Les lésions du tractus génital et
-Les troubles de la coagulation

L’inspection vulvo-perineale doit être faite. L’examen sous valves doit être soigneusement effectué explorant tout le tractus génital à la recherche de lésions traumatiques. Cet examen peut objectiver les déchirures du périnée, du vagin, et du col utérin ou un hématome pelvigenital. L’examen sous valves doit être complété par le toucher vaginal.

Signes Paracliniques :
La biologie avec la numération formule sanguine (NFS) et le bilan de la coagulation en urgence sont d’un intérêt capital. La NFS peut mettre en évidence une baisse de 10% de l’hématocrite, définissant l’hémorragie du postpartum d’après l’American Collège of obstétricians and gynecologists [38].

Diagnostic étiologique

Bien que dans la majorité des cas, l’HPP est décrite chez des patientes ne présentant aucun facteur de risque identifié [24], des facteurs de risques tels que les antécédents personnels d’HPP, la survenue d’une pré-éclampsie, d’une chorioamniotite au cours de la grossesse, un placenta recouvrant, une suspicion de placenta accréta, ou des troubles sévères de l’hémostase, sont parfois retrouvés. Les étiologies principales ont souvent été classifiées en quatre grandes catégories résumées par le quatre T : Tonus, Trauma, Tissus, et Thrombine [9].
● Tonus (atonie utérine) Trois conditions doivent être réunies pour interrompre le saignement physiologique lié à l’accouchement : le décollement et l’évacuation complète du placenta / la vacuité utérine / la rétraction utérine. La rétraction utérine optimale n’est possible (en dehors du cas particulier du placenta accréta) que lorsque la vacuité utérine est acquise et complète en assurant une hémostase mécanique (occlusion des artères restées béantes).

L’atonie utérine correspond à un défaut de contractilité utérine après la naissance et représente 50 à 80 % des cas d’HPP [80]. Sa physiopathologie n’est pas totalement appréhendée. Une atonie secondaire peut s’installer en cas d’HPP prolongé quelle que soit sa cause. Les facteurs favorisants semblent être la Surdistension utérine (grossesse multiple, hydramnios, macrosomie fœtale), un travail long ou au contraire trop rapide, une anomalie de la contractilité utérine (multiparité, fibrome utérin, chorioamniotite, malformation utérine) et certains médicaments (salbutamol, dérivés nitrés, anticalciques, halogéné), bien que les valeurs prédictives soient très faibles.

● Trauma (lésions du+ tractus génital)
Souvent sous-estimées, représentent 15 à 20 % des HPP. Elles peuvent concerner tous les niveaux de la filière génitale : rupture utérine, thrombus vaginal, déchirures vaginales, vulvaires, et périnéales y compris les épisiotomies pour les accouchements par voie basse, et d’un saignement lié à l’hystérotomie ou provenant du décollement vésico utérin dans le contexte de la césarienne. La rupture utérine se voit surtout en cas d’accouchement par voie basse sur utérus cicatriciel. L’hémorragie n’étant pas toujours extériorisée, la rupture utérine doit être recherchée en cas d’instabilité hémodynamique non expliquée par les pertes objectives. Les déchirures du col de l’utérus peuvent survenir lors d’efforts expulsifs ou de manœuvre instrumentale sur un col incomplètement dilaté. Les déchirures vaginales, vulvaires et périnéales doivent êtres suturées rapidement.
● Le thrombus vaginal, ou hématome para vaginal, est souvent non extériorisé. IL constitue une hémorragie interne pouvant être massive, fusant alors en rétro péritonéal.
● Tissu (rétention placentaire et anomalies d’insertion placentaire)

La rétention placentaire (même partielle ou ne concernant qu’une rétention de membranes) est en général la 2ième cause d’HPP par ordre de fréquence, impliquée dans environ 10 à 30 % de cas , peut être la cause d’une atonie sévère, justifiant la réalisation systématique d’une révision utérine en cas d’HPP débutante. Placenta prævia : il peut être à l’origine d’un saignement pré-partum à l’occasion d’un décollement placentaire spontané ou associé à des contractions, mais aussi en post partum où peut être à l’origine d’une hémorragie par atonie utérine, le segment inférieur de l’utérus ayant de faibles capacités contractiles. Placenta acréta-incréta percréta : l’incidence du placenta acréta ne cesse d’augmenter ces dernières années avec un taux variant de 1/500 à 1/250 selon les séries, augmentation apparemment corrélée à l’accouchement du taux d’utérus cicatriciels. Tous les phénomènes susceptibles d’endommager la muqueuse utérine sont considérés comme facteurs de risques de placenta accréta : césarienne, myomectomie, traitement chirurgical d’une perforation ou d’une malformation utérine, curetage. Idéalement, le diagnostic doit être évoqué en anténatal dans tous les cas d’insertion placentaire en regard d’une cicatrice utérine. Les techniques d’imagerie, essentiellement l’échographie couplée au mode Doppler et l’IRM, présentent à l’heure actuelle une sensibilité élevée mais une spécificité faible. Thrombus (anomalies de la coagulation congénitale ou acquise) Les troubles constitutionnels peuvent concerner l’hémostase primaire (thrombopénie, thrombopathies, thromboasthénie, maladie, maladie de Von Willebrand) ou l’hémostase secondaire (déficits en facteurs) et indiquer des thérapeutiques spécifiques. Les troubles acquis peuvent essentiellement être médicamenteux (héparinothérapie préventive ou curative pendant la grossesse) ou liés à une pathologie obstétricale.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. DEFINITIONS
2. EPIDEMIOLOGIE
3. DIAGNOSTIC des HPP
3.1. Diagnostic clinique
3.2. Diagnostic étiologique
3.3. Diagnostic de retentissement
4. STRATEGIES DE PRISE EN CHARGE
4.1. Prévention pendant la grossesse
4.2. Prévention pendant le travail
4.3. Traitement Curatif
DEUXIEME PARTIE : RESULTATS
1. CADRE DE L’ETUDE
2. PATIENTES ET METHODES
2.1. Patientes
2.1.1. Critères d’inclusion
2.1.2. Critères de non inclusion
2.1.3. Population d’étude
2.2. Méthodologie
2.2.1. Type d’étude
2.2.2. Période d’étude
2.2.3. Données
2.2.3.1. Procédure de collecte des données
2.2.3.2. Paramètres étudiés
2.2.4. Collecte et analyse des données
2.3. L’éthique
3. Résultats
3.1. Epidémiologie
3.1.1. Fréquence
3.1.2. Age maternel
3.1.3. Nombre de grossesses
3.1.4. Parité
3.2. La répartition selon la situation matrimoniale
3.3. Les antécédents
3.3.1. Les antécédents médicaux
3.3.2. Les antécédents obstétricaux
3.4. Mode d’admission et structure d’évacuation
3.4.1. Mode d’admission
3.4.2. Structure d’évacuation
3.5. Terme de l’accouchement
3.6. Le mode de l’accouchement
3.7. Délai de prise en charge
3.8. Aspects cliniques
3.8.1. Quantification du saignement
3.8.2. La pression artérielle à l’admission
3.8.3. La fréquence cardiaque à l’admission
3.8.7 Le taux de prothrombine
3.9. Etiologies de l’HPP
3.10. Attitude thérapeutique
3.10.1. La transfusion sanguine
3.10.2. L’administration d’amines vasopressives
3.10.3. Le traitement obstétrical
3.10.4. Traitement chirurgical
3.10.5. Prise en charge anesthésique
3.11. Evolution
3.11.1. Les complications
3.11.2. Décès
3.11.3. Durée de séjour en réanimation
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
4. DISCUSSION
4.1. Contraintes et limites de l’étude
4.2. Caractéristiques épidémiologiques
4.3. Les antécédents gynéco-obstétricaux
4.4. La provenance
4.5. Aspect clinique
4.6. Etiologies des HPP
4.7. Aspects thérapeutiques
4.8. Evolution
CONCLUSION

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