Soutenance mémoire
L’hématome sous-dural chronique se définit comme une collection hématique constituée au bout de plusieurs semaines et qui siège entre la dure-mère et l’arachnoïde à la suite d’un traumatisme minime parfois passé inaperçu [9]. Elle est l’une des pathologies neurochirurgicales les plus courantes [71]. Cette lésion intracrânienne survient sur un terrain pathologique. Elle est favorisée par des facteurs de risque dont les traumatismes crâniens, même minimes, la coagulopathie, un traitement anticoagulant et une intoxication éthylique chronique. On compte dans la population générale 13,1 hématomes sous-duraux chroniques pour 100 000 habitants par an. Cette proportion augmente après 65 ans, passant de 3,4/100 000 chez les patients âgés de moins 65 ans à 58,1/100 000 après 65 ans. [23]. L’HSDC est une pathologie simple et bénigne. Elle atteint principalement les personnes du troisième âge avec une nette prédominance masculine. Cette prédominance serait liée à une exposition plus importante des hommes aux traumatismes crâniens, aux pathologies nécessitant un traitement anticoagulant et à l’éthylisme chronique [3]. La découverte de l’HSDC est rarement fortuite. Elle possède un polymorphisme clinique important comportant un syndrome d’hypertension intracrânien (complet ou incomplet) qui est de loin, la manifestation clinique révélatrice la plus fréquente. Ce syndrome d’HTIC peut être isolé ou associé à d’autres signes, comme une hémiparésie, des troubles de la vigilance, des troubles psychointellectuels. L’HSDC est habituellement diagnostiquée par scanner sans injection de produit de contraste. [71]. Il existe deux formes d’HSDC. La forme unilatérale qui survient chez la majorité des patients, et la forme bilatérale qui se rencontre moins fréquemment en pratique neurochirurgicale [3].L’incidence globale de l’HSDC bilatéral varie de 10 à 25% [25]. A travers la littérature il y a peu de travaux consacrés à cette forme.
Rappels anatomiques
Le scalp
Le scalp ou cuir chevelu, est une structure formée par la peau, les tissus sous cutanés, les muscles peauciers et ses aponévroses, et le périoste de la table externe des os du crâne. Le scalp est constitué de cinq couches qui lui donnent le nom « SCALP » en anglais: Peau (skin = S), Tissu Conjonctif (C), Aponévrose (A), Tissu conjonctif libre (L), Péricrâne (P). Il joue un rôle protecteur pour la boite crânienne. Son hypervascularisation explique les saignements particulièrement abondants lors des traumatismes cranio-encéphaliques avec plaie cutanée.
La boite crânienne
Le crâne est une boite osseuse inextensible. Elle contient l’encéphale (cerveau, cervelet, tronc cérébral), les méninges, la partie proximale des nerfs crâniens, et des vaisseaux. Le crâne est formé de 8 os soudés et 3 paires d’osselets. Les 8 os soudés comprennent 4 os médians (le frontal, l’ethmoïde, le sphénoïde, l’occipital) et 2 os pairs et latéraux (les os pariétaux et temporaux). Dans l’os temporal siègent les osselets articulés entre eux : le malleus (marteau), l’incus (enclume) et le stapès (étrier).
En vue supérieure, on distingue la voûte, qui représente le couvercle de la boite crânienne. Elle est formée par la partie verticale du frontal en avant, les pariétaux et l’écaille des temporaux sur les côtés, la partie supérieure de l’occipital en arrière.
Le crâne comprend une base qui correspond à la face inférieure de la tête osseuse et comprend 3 étages :
➤ L’étage antérieur qui comprend : l’os frontal, l’ethmoïde, le sphénoïde et contient des foramens (le foramen de la lame criblée, de l’ethmoïde antérieur et le canal optique).
➤ L’étage moyen qui comprend : le sphénoïde et l’os temporal. Il présente plusieurs foramens (la fente sphénoïde, le foramen grand rond, le foramen ovale, le foramen épineux et le foramen déchiré).
➤ L’étage postérieur qui comprend : le rocher, l’os occipital et le sphénoïde.
Les méninges
Les feuillets
Tissu d’enveloppe et de protection du système nerveux central, les méninges participent à l’organisation de la circulation veineuse de l’encéphale. On distingue, de la superficie à la profondeur :
➤ la pachyméninge qui correspond à la dure-mère,
➤ la leptoméninge regroupant arachnoïde et pie-mère.
La dure – mère
Méninge de protection la plus externe, la dure-mère tapisse la paroi interne de la voûte crânienne. Elle est constituée de faisceaux de fibres parallèles qui lui donnent à la coupe un aspect feuilleté. Sa vascularisation artérielle est particulièrement riche. Les veines superficielles sont également nombreuses et forment des plexus et des sinus en son sein. La dure-mère adhère aux parois de la boite crânienne de façon plus ou moins forte selon les régions. Elle forme un repli vertico-sagittal entre les 2 hémisphères du cerveau constituant une cloison médiane appelée «Faux du cerveau». Elle forme également un repli sous le cerveau appelé «Tente du cervelet». A la face inférieure de la tente du cervelet et le long de la crête occipitale, s’insère la faux du cervelet dans la fosse crânienne postérieure.
L’arachnoïde
C’est une méninge de glissement. Elle est constituée de 2 feuillets appliqués sur la face profonde de la dure-mère. C’est le 1er tissu de la leptoméninge. Elle épouse la forme de la dure-mère. Elle est traversée par des nerfs et des vaisseaux. Elle se poursuit harmonieusement avec la gaine des nerfs ainsi qu’avec les fibres dure-mériennes.
La pie- mère
La pie- mère est la membrane nourricière du système nerveux. Elle est appliquée à la surface du névraxe et en épouse tous les accidents. C’est une membrane très fine, aréolaire. Elle fixe à la surface de la moelle un réseau anastomotique d’artérioles et de veinules. Elle n’est pas une membrane étanche sur toute l’étendue du névraxe et laisse à nu entre ses mailles le parenchyme nerveux. Elle enveloppe le névraxe comme une sorte de filet. Au niveau de chacun des ventricules, la pie-mère s’invagine pour réaliser les formations choroïdes. C’est en particulier le cas pour les ventricules latéraux où, dans la fissure choroïdienne, elle donne les plexus choroïdes.
Les espaces
L’espace sous dural
C’est l’accolement compris entre l’arachnoïde et la dure-mère. Physiologiquement, son rôle est mal compris. Il se réduit à un mince film séreux traversé par les systèmes anastomotiques entre le cortex et les méninges. Normalement virtuel, il peut augmenter de volume dans certaines conditions (hématome sous-dural, hydromes…).
Les espaces sous arachnoïdiens
Il s’agit d’espaces liquidiens compris entre l’arachnoïde et la pie-mère. Ils sont traversés par de fines travées de tissus arachnoïdiens qui relient les membranes bordantes. Les reliefs du névraxe en font une succession de volumes très irréguliers. Ils sont amincis en regard des circonvolutions cérébrales et élargis en regard des sillons et replis du système nerveux. Les espaces les plus larges sont appelés citernes, les plus étroits flumina ou rivi. C’est à travers ce réseaux ininterrompu que circule le LCR, entre les plexus choroïdes et les granulations arachnoïdiennes.
Le LCR
Le LCR est un liquide transparent et légèrement alcalin. Il est secrété à partir du plasma sanguin par les plexus choroïdes. Son volume est en moyenne de 130- 150 ml. On retrouve environ 30 ml dans le système ventriculaire. Il circule dans les espaces sous-arachnoïdiens situés au niveau de la gaine sousdure mérienne des nerfs cérébro-spinaux.
Le LCR ne représente pas seulement une barrière protectrice mais est également un liquide nutritif pour le névraxe et un réservoir qui régularise la pression au niveau des structures.
Le cerveau
Le cerveau est une masse ovoïde de substance nerveuse à grosse extrémité postérieure. Il est situé dans la loge cérébrale du crâne. Il est divisé par la fissure longitudinale en 2 hémisphères symétriques, droits et gauches. Ces hémisphères sont unis sur leur face médiane par le cerveau intermédiaire, impair, médian et basal, ou diencéphale qui fait suite en quelque sorte au tronc cérébral.
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Table des matières
INTRODUCTION
Chapitre I : Rappels anatomiques
1. Le scalp
2. La boite crânienne
3. Les méninges
3.1. Les feuillets
3.1.1. La dure – mère
3.1.2. L’arachnoïde
3.1.3. La pie- mère
3.2. Les espaces
3.2.1. L’espace sous dural
3.2.2. Les espaces sous arachnoïdiens
4. Le LCR
5. Le cerveau
5.1. Les hémisphères cérébraux
5.2. Les lobes cérébraux
5.3. Les noyaux gris centraux
5.3.1. Le thalamus
5.3.2. Le corps strié
5.4. Les ventricules cérébraux
6. Le cervelet
7. Le tronc cérébral
8. La vascularisation des méninges et du cerveau
8.1. Vascularisation des méninges
8.1.1. Vascularisation artérielle
8.1.2. Drainage veineux
8.2. Vascularisation du cerveau
8.2.1 Vascularisation artérielle du cerveau
8.2.2. Drainage veineux du cerveau
9. Particularité du cerveau du sujet âgé
Chapitre II : L’hématome sous dural chronique
1. Physiopathologie de l’HSDC
2. Clinique
2.1. Facteurs favorisants
2.1.1. Le traumatisme crânien
2.1.2. Troubles de la crase sanguine
2.1.3. Prise d’antiagrégant ou d’anticoagulant
2.1.4. L’éthylisme chronique
2.1.5. Autres causes
2.2. Diagnostic
2.2.1. Diagnostic positif
2.2.1.1. Signes cliniques
2.2.1.2. Imagerie
2.2.2. Diagnostic différentiel
3. Traitement
3.1. Buts
3.2. Moyens
3.2.1 Médical
3.2.2 Chirurgicaux
3.2.2.1. Techniques à ciel ouvert
3.2.2.2 Techniques à crâne fermé
3.3. Indications
4. Résultats du Traitement
4.1. Complications chirurgicales
4.2. Récidives
4.3. Séquelles
4.4. Décès
5. Pronostic
CONCLUSION
