LES HEMATOMES INTRACRANIENS CHEZ L’ENFANT DE 0 A 15 ANS

La pie-mère

D’aspect fragile et transparent, la pie-mère est située sous la dure-mère et l’arachnoïde. Contrairement à ces deux dernières qui suivent l’endocrâne, la pie-mère dans sa partie crânienne épouse étroitement le relief du parenchyme en suivant les sillons, scissures et circonvolutions du cortex cérébral ce qui fait que sa surface est beaucoup plus importante que celles des autres méninges qui sont tendues au-dessus des renfoncements du tissu nerveux. Les espaces ainsi formés entre la pie-mère et l’arachnoïde sont appelés espaces sous-arachnoïdiens, certains sont plus largement dilatés en ce qu’on appelle des citernes sous-arachnoïdiennes, elles sont situées à la base du crâne principalement autour du tronc cérébral. Les espaces sous-arachnoïdiens sont remplis de liquide cérébro-spinal anciennement appelé liquide céphalo-rachidien (LCR) et traversés par des trabéculations ou travées arachnoïdiennes qui attachent la pie-mère à la face interne de la membrane arachnoïde.

LE TRONC CEREBRAL

Le tronc cérébral appartient au système nerveux central. Il est situé dans la fosse postérieure du crâne, sous le cerveau, en avant du cervelet et au-dessus de la moelle épinière. C’est également le lieu d’émergence de neuf des douze paires de nerfs crâniens. Le tronc cérébral est oblique en haut et en avant, et se compose de haut en bas du mésencéphale, de la protubérance annulaire (ou le pont) et du bulbe cérébral. Une partie des faces postérieures du bulbe et du pont constitue le plancher du quatrième ventricule. Le tronc cérébral est responsable de plusieurs fonctions dont la régulation de la respiration et du rythme cardiaque, la localisation des sons, etc. C’est également un centre de passage des voies motrices et sensitives, ainsi qu’un centre de contrôle de la douleur.

LA VASCULARISATION MENINGEE

Les artères méningées vascularisent la dure-mère et en partie les os adjacents. Elles sont issues du système carotidien interne et externe et forment un réseau anastomotique à la surface de la dure-mère. On a :
– L’artère méningée moyenne, branche de l’artère maxillaire interne, traverse le trou petit rond (foramen spinosum). Elle se porte en dehors et en avant pour se ramifier vers la paroi latérale et la voûte du crâne. Elle donne deux branches principales : La branche antérieure, frontale, verticale, se porte en avant de la suture fronto-pariétale. La branche postérieure, oblique en haut et en arrière se ramifie sur l’écaille du temporal et la partie inférieure du pariétal.
– L’artère méningée antérieure issue de l’artère ophtalmique et les artères ethmoïdales antérieures et postérieures.
– L’artère méningée postérieure issue des artères vertébrales, occipitales et l’artère pharyngienne ascendante.

Les particularités des traumatismes

Certains types de traumatisme sont particuliers à l’enfant : chute des bras de l’adulte, chute d’une table à langer pour le tout petit ; plus tard, chute de grande hauteur (balcon). A tous les âges, piéton ou en bicyclette, il est moins bien protégé lors d’un accident de la voie publique. Mais lors d’une chute ou d’un accident de voiture, l’enfant plus léger est projeté avec une moindre énergie cinétique et supporte donc certains chocs mieux que l’adulte. Sans défense face aux adultes, il peut être victime de maltraitance avec une forme particulière représentée par le syndrome de bébé secoué. La formation d’un hématome intracrânien est secondaire à des ruptures vasculaires par des secousses violentes. Cliniquement, le traumatisme n’est pas toujours reconnu surtout chez le nourrisson, les signes d’appel cliniques sont volontiers très atypiques : œdème hémorragique au fond d’œil, macrocéphalie…. (69)

Echographie transfontanellaire (ETF)

Elle constitue, chez le nourrisson, une alternative, mais il faut connaître ses limites en particulier à la phase aiguë : l’hémorragie sous-arachnoïdienne est en général méconnue, les lésions intra-parenchymateuses superficielles peuvent être difficiles à voir en fonction de leur topographie. Les espaces péri cérébraux doivent être explorés avec une sonde de haute fréquence. L’ETF est la technique d’imagerie de première intention chez le nouveau-né en souffrance. Elle peut déceler des contusions et hémorragie intracérébrale, une hydrocéphalie, un effet de masse important et des hématomes sous duraux à localisation médiane.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : ETUDE GENERALE
I- DEFINITIONS
II- RAPPELS
II-1 LES RAPPELS ANATOMIQUES
II-1-1 LE CUIR CHEVELU
II-1-2 LA BOITE CRANIENNE
II-1-3 LES MENINGES ET LES ESPACES
II-1-4 LE LIQUIDE CEPHALORACHIDIEN
II-1-5 LE CERVEAU
II-1-6 LE TRONC CEREBRAL
II-1-7 LE CERVELET
II-1-8 LA VASCULARISATION
• LA VASCULARISATION CEREBRALE
• LA VASCULARISATION MENINGEE
• L’INNERVATION DES MENINGES
II-2 L’ETIOPATHOGENIE
• LES FACTEURS ETIOLOGIQUES
• LA PATHOGENIE
• LES CONSEQUENCES DE L’HIC
II-3 LES PARTICULARITES CHEZ L’ENFANT
• LES PARTICULARITES ANATOMIQUES
• LES PARTICULARITES DES TRAUMATISMES
• LES PARTICULARITES PHYSIOPATHOLOGIQUES
II-4 LE DIAGNOSTIC CLINIQUE
II-5 LE DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE
• LA TOMODENSITOMETRIE
• L’IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE
• L’ECHOGRAPHIE TRANSFONTANELLAIRE
• L’ANGIOGRAPHIE CEREBRALE
II-6 LE TRAITEMENT
• LE TRAITEMENT MEDICAL
• LE TRAITEMENT CHIRURGICAL
II-7 EVOLUTION – PRONOSTIC
• A COURT TERME
• A LONG TERME
• LES FACTEURS PRONOSTIQUES
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
PATIENTS ET METHODES
I- METHODES
I-1- TYPE D’ETUDE
I-2- CADRE D’ETUDE
II- PATIENTS
II-1- CRITERES D’INCLUSION
II-2- CRITERE D’EXCLUSION
RESULTATS
I- SUR LE PLAN EPIDEMIOLOGIQUE
I-1- FREQUENCE
I-2- AGE
I-3- SEXE
I-4- TERRAIN
I-5- ORIGINE GEOGRAPHIQUE
II- MECANISME DE SURVENUE
II-1- LES CHUTES
II-2- LES ACCIDENTS DE LA VOIE PUBLIQUE
II-3- LES AGRESSIONS
II-4- MECANISME DE SURVENUE INCONNU
III- LE DIAGNOSTIC CLINIQUE
III-1- L’INTERVALLE LIBRE
III-2- LES SIGNES D’APPEL
III-3- L’EXAMEN PHYSIQUE
III-3-1 L’ETAT HEMODYNAMIQUE
III-3-2 L’EXAMEN DU CRANE ET DE LA FACE
III-3-3 L’EXAMEN NEUROLOGIQUE
• L’ETAT DE LA CONSCIENCE
• LES SIGNES DE LOCALISATION
• LES PERTURBATIONS NEUROVEGETATIVES
III-3-4 LES LESIONS ASSOCIEES
IV- LES EXAMENS PARACLINIQUES
IV-1- LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES REALISES
IV-2- LA TOMODENSITOMETRIE
IV-3- LES RADIOGRAPHIES STANDARDS
• LA RADIOGRAPHIE DU CRANE
• LA RADIOGRAPHIE DU RACHIS CERVICAL
• LA RADIOGRAPHIE DES MEMBRES
IV-4- L’ECHOGRAPHIE TRANSFONTANELLAIRE
IV-5- LA BIOLOGIE
V- LE TRAITEMENT
V-1- LA REANIMATION
V-2- LE TRAITEMENT MEDICAL
V-3- LE TRAITEMENT CHIRURGICAL
VI- L’EVOLUTION
VI-1- L’EVOLUTION PRECOCE
VI-2- L’EVOLUTION TARDIVE
VII- LE PRONOSTIC
VIII-LA DUREE DE L’HOSPITALISATION
DISCUSSION
I- L’EPIDEMIOLOGIE
I-1- L’INCIDENCE
I-2- L’AGE
I-3- LE SEXE
I-4- LE TERRAIN
I-5- L’ORIGINE GEOGRAPHIQUE
II- MECANISME DE SURVENUE
III- LA CLINIQUE
III-1- DONNEES ANAMNESTIQUES
III-2- EXAMEN CLINIQUE
III-2-1 EXAMEN GENERAL
III-2-2 EXAMEN DU CRANE ET DE LA FACE
III-2-3 EXAMEN NEUROLOGIQUE
III-2-4 LESIONS EXTRACRANIENNES
IV- LES EXAMENS PARACLINIQUES
IV-1- L’IMAGERIE MEDICALE
IV-1-1 LA TOMODENSITOMETRIE
IV-1-2 L’IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE
IV-1-3 LA RADIOGRAPHIE DU CRANE
IV-1-4 LA RADIOGRAPHIE DU RACHIS CERVICAL
IV-1-5 LA RADIOGRAPHIE DES MEMBRES
IV-2- BILANS COMPLEMENTAIRES
IV-2-1 FOND D’ŒIL
IV-2-2 ECHOGRAPHIE TRANSFONTANELLAIRE
IV-2-3 MESURE DE LA PRESSION INTRACRANIENNE
IV-2-4 MESURE DE LA PRESSION DE PERFUSION CEREBRALE
IV-2-5 BILAN BIOLOGIQUE
V- PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
V-1- PRE-HOSPITALIERE
V-2- HOSPITALIERE
V-2-1 LA REANIMATION
V-2-2 LE TRAITEMENT MEDICAL
V-2-3 LE TRAITEMENT CHIRURGICAL
VI- EVOLUTION ET PRONOSTIC
VI-1- EVOLUTION PRECOCE
VI-2- EVOLUTION TARDIVE
VI-3- PRONOSTIC
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE