Soutenance mémoire
DEFINITIONS
L’hématome intracrânien est une accumulation pathologique du sang dans la boite crânienne. Il peut se produire au sein des espaces méningés ou du parenchyme cérébral. Ainsi on distingue :
-L’hématome extradural (HED) qui est une collection sanguine constituée entre la table interne osseuse et la dure mère. Il atteint préférentiellement l’homme et plus volontiers le sujet jeune (60 % entre 10 et 40 ans). Le caractère moins aisément décollable de la dure mère chez le sujet âgé, explique la rareté de cette lésion après 65 ans.
-L’hématome sous-dural aigu (HSDA) est une collection sanguine constituée entre la dure mère et le cerveau. Son expression clinique survient immédiatement après le traumatisme.
-L’hématome intracérébral est une collection sanguine, intraparenchymateuse.
-L’hématome sous-dural chronique (HSDC) s’observe aux deux extrémités de la vie : le nourrisson, le jeune enfant ou le sujet âgé. La collection hématique siège entre la dure mère et le cerveau et se constitue sur plusieurs semaines, voire plusieurs mois, à la faveur d’un traumatisme minime, parfois passé inaperçu.
LA BOITE CRANIENNE
Le crâne humain a une forme ovoïde à extrémité postérieure.
– L’os frontal, impair, médian et formé de deux parties, l’une verticale et convexe située en avant et l’autre horizontale surplombant le massif facial.
– L’os éthmoïde, impair, médian et symétrique.
– L’os sphénoïde, impair, médian et symétrique, placé en arrière de l’éthmoïde et du frontal et s’articule avec tous les os du crâne.
– L’os pariétal, pair, quadrangulaire, convexe, forme les parois latérales et supérieures du crâne.
– L’os temporal, pair, non symétrique, forme la partie latéro inferieure du crâne.
– L’os occipital, losangique, forme le pôle postérieur de l’ovoïde crânien.
D’une manière générale, le crâne est divisé en deux parties, la voûte et la base. Ces deux parties sont séparées par une ligne passant par le sillon nasofrontal en avant et la protubérance occipitale externe en arrière. Les différents os du crâne sont unis entre eux par des sutures.
* La voûte : Elle comprend : l’os frontal en avant, les deux os pariétaux unis par la suture sagittale, l’écaille occipitale en arrière unis aux pariétaux par la suture occipito-pariétale ou lambdoïde. L’union entre la suture sagittale et la suture fronto-pariétale constitue le bregma.
* La base : Est constituée de trois étages disposés d’avant en arrière :
– L’étage antérieur ou fronto-ethmoïdal, constitué de la face interne du frontal, de l’éthmoïde et des petites ailes du sphénoïde.
– L’étage moyen ou sphéno-temporal, comprend toute la face inférieure du sphénoïde, la selle turcique, l’écaille temporale et la face antérieure du rocher.
– L’étage postérieur ou temporo-occipital, représente la loge du cervelet, formé de l’occipital et du rocher.
La partie interne de la base du crâne est truffée de nombreux trous et fentes qui livrent un passage aux nerfs crâniens et des vaisseaux sanguins satellites. Les os du crâne sont unis par les sutures donnant ainsi une architecture solide au crâne avec cependant les zones de forte résistance appelées arcboutants concentrés surtout à la base du crâne avec un centre de résistance formé par l’apophyse basilaire de l’occipital et se continue dans la voûte jusqu’au vertex créant ainsi le second centre de résistance du crâne. On définit six arcboutants : un fronto-éthmoïdal, deux orbito-sphénoïdaux, deux petromastoïdiens et un postérieur allant de la protubérance occipitale externe au trou occipital. A l’opposé de ces zones de résistance il existe des zones de moindre résistance ou entre-boutants situées entre l’arc-boutants. On note six au niveau de la base : 2 antérieurs correspondant aux voûtes orbitaires, 2 moyennes répondant aux grandes ailes du sphénoïde et 2 postérieurs répondant aux fosses cérébelleuses. Au niveau de la voûte, les points de faible résistance correspondent aux zones pariétales et temporales.
LA VASCULARISATION MENINGEE
Les artères méningées vascularisent la dure-mère et en partie les os adjacents. Elles sont issues du système carotidien interne et externe et forment un réseau anastomotique à la surface de la dure-mère. On a :
– L’artère méningée moyenne, branche de l’artère maxillaire interne, traverse le trou petit rond (foramen spinosum). Elle se porte en dehors et en avant pour se ramifier vers la paroi latérale et la voûte du crâne. Elle donne deux branches principales : La branche antérieure, frontale, verticale, se porte en avant de la suture fronto-pariétale. La branche postérieure, oblique en haut et en arrière se ramifie sur l’écaille du temporal et la partie inférieure du pariétal.
– L’artère méningée antérieure issue de l’artère ophtalmique et les artères ethmoïdales antérieures et postérieures.
– L’artère méningée postérieure issue des artères vertébrales, occipitales et l’artère pharyngienne ascendante.
Les particularités des traumatismes
Certains types de traumatisme sont particuliers à l’enfant : chute des bras de l’adulte, chute d’une table à langer pour le tout petit ; plus tard, chute de grande hauteur (balcon). A tous les âges, piéton ou en bicyclette, il est moins bien protégé lors d’un accident de la voie publique. Mais lors d’une chute ou d’un accident de voiture, l’enfant plus léger est projeté avec une moindre énergie cinétique et supporte donc certains chocs mieux que l’adulte. Sans défense face aux adultes, il peut être victime de maltraitance avec une forme particulière représentée par le syndrome de bébé secoué. La formation d’un hématome intracrânien est secondaire à des ruptures vasculaires par des secousses violentes. Cliniquement, le traumatisme n’est pas toujours reconnu surtout chez le nourrisson, les signes d’appel cliniques sont volontiers très atypiques : œdème hémorragique au fond d’œil, macrocéphalie…. (69)
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : ETUDE GENERALE
I- DEFINITIONS
II- RAPPELS
II-1 LES RAPPELS ANATOMIQUES
II-1-1 LE CUIR CHEVELU
II-1-2 LA BOITE CRANIENNE
II-1-3 LES MENINGES ET LES ESPACES
II-1-4 LE LIQUIDE CEPHALORACHIDIEN
II-1-5 LE CERVEAU
II-1-6 LE TRONC CEREBRAL
II-1-7 LE CERVELET
II-1-8 LA VASCULARISATION
LA VASCULARISATION CEREBRALE
LA VASCULARISATION MENINGEE
L’INNERVATION DES MENINGES
II-2 L’ETIOPATHOGENIE
LES FACTEURS ETIOLOGIQUES
LA PATHOGENIE
LES CONSEQUENCES DE L’HIC
II-3 LES PARTICULARITES CHEZ L’ENFANT
LES PARTICULARITES ANATOMIQUES
LES PARTICULARITES DES TRAUMATISMES
LES PARTICULARITES PHYSIOPATHOLOGIQUES
II-4 LE DIAGNOSTIC CLINIQUE
II-5 LE DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE
LA TOMODENSITOMETRIE
L’IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE
L’ECHOGRAPHIE TRANSFONTANELLAIRE
L’ANGIOGRAPHIE CEREBRALE
II-6 LE TRAITEMENT
LE TRAITEMENT MEDICAL
LE TRAITEMENT CHIRURGICAL
II-7 EVOLUTION – PRONOSTIC
A COURT TERME
A LONG TERME
LES FACTEURS PRONOSTIQUES
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
PATIENTS ET METHODES
I- METHODES
I-1- TYPE D’ETUDE
I-2- CADRE D’ETUDE
II- PATIENTS
II-1- CRITERES D’INCLUSION
II-2- CRITERE D’EXCLUSION
RESULTATS
I- SUR LE PLAN EPIDEMIOLOGIQUE
I-1- FREQUENCE
I-2- AGE
I-3- SEXE
I-4- TERRAIN
I-5- ORIGINE GEOGRAPHIQUE
II- MECANISME DE SURVENUE
II-1- LES CHUTES
II-2- LES ACCIDENTS DE LA VOIE PUBLIQUE
II-3- LES AGRESSIONS
II-4- MECANISME DE SURVENUE INCONNU
III- LE DIAGNOSTIC CLINIQUE
III-1- L’INTERVALLE LIBRE
III-2- LES SIGNES D’APPEL
III-3- L’EXAMEN PHYSIQUE
III-3-1 L’ETAT HEMODYNAMIQUE
III-3-2 L’EXAMEN DU CRANE ET DE LA FACE
III-3-3 L’EXAMEN NEUROLOGIQUE
L’ETAT DE LA CONSCIENCE
LES SIGNES DE LOCALISATION
LES PERTURBATIONS NEUROVEGETATIVES
III-3-4 LES LESIONS ASSOCIEES
IV- LES EXAMENS PARACLINIQUES
IV-1- LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES REALISES
IV-2- LA TOMODENSITOMETRIE
IV-3- LES RADIOGRAPHIES STANDARDS
LA RADIOGRAPHIE DU CRANE
LA RADIOGRAPHIE DU RACHIS CERVICAL
LA RADIOGRAPHIE DES MEMBRES
IV-4- L’ECHOGRAPHIE TRANSFONTANELLAIRE
IV-5- LA BIOLOGIE
V- LE TRAITEMENT
V-1- LA REANIMATION
V-2- LE TRAITEMENT MEDICAL
V-3- LE TRAITEMENT CHIRURGICAL
VI- L’EVOLUTION
VI-1- L’EVOLUTION PRECOCE
VI-2- L’EVOLUTION TARDIVE
VII- LE PRONOSTIC
VIII-LA DUREE DE L’HOSPITALISATION
DISCUSSION
I- L’EPIDEMIOLOGIE
I-1- L’INCIDENCE
I-2- L’AGE
I-3- LE SEXE
I-4- LE TERRAIN
I-5- L’ORIGINE GEOGRAPHIQUE
II- MECANISME DE SURVENUE
III- LA CLINIQUE
III-1- DONNEES ANAMNESTIQUES
III-2- EXAMEN CLINIQUE
III-2-1 EXAMEN GENERAL
III-2-2 EXAMEN DU CRANE ET DE LA FACE
III-2-3 EXAMEN NEUROLOGIQUE
III-2-4 LESIONS EXTRACRANIENNES
IV- LES EXAMENS PARACLINIQUES
IV-1- L’IMAGERIE MEDICALE
IV-1-1 LA TOMODENSITOMETRIE
IV-1-2 L’IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE
IV-1-3 LA RADIOGRAPHIE DU CRANE
IV-1-4 LA RADIOGRAPHIE DU RACHIS CERVICAL
IV-1-5 LA RADIOGRAPHIE DES MEMBRES
IV-2- BILANS COMPLEMENTAIRES
IV-2-1 FOND D’ŒIL
IV-2-2 ECHOGRAPHIE TRANSFONTANELLAIRE
IV-2-3 MESURE DE LA PRESSION INTRACRANIENNE
IV-2-4 MESURE DE LA PRESSION DE PERFUSION CEREBRALE
IV-2-5 BILAN BIOLOGIQUE
V- PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
V-1- PRE-HOSPITALIERE
V-2- HOSPITALIERE
V-2-1 LA REANIMATION
V-2-2 LE TRAITEMENT MEDICAL
V-2-3 LE TRAITEMENT CHIRURGICAL
VI- EVOLUTION ET PRONOSTIC
VI-1- EVOLUTION PRECOCE
VI-2- EVOLUTION TARDIVE
VI-3- PRONOSTIC
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
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