LES GROSSESSES GEMELLAIRES A LA MATERNITE

Grossesse gémellaire biovulaire ou dizygote

                La grossesse gémellaire dizygote résulte de la fécondation simultanée de deux ovules par deux spermatozoïdes différents. Dans le type de grossesse gémellaire, il existe deux mécanismes exceptionnels. La superfécondation, c’est-à-dire qu’il y a fécondation rapprochée des deux ovules par deux spermatozoïdes différents. La superfoetation, il y a fécondation de deux ovocytes de deux cycles successifs. La grossesse gémellaire dizygote est les faux jumeaux.
Fréquence : elle est estimée selon la loi de WEIMBERG.
Fréquence : 2 × n paires de sexes différents (n = total des naissances). 10 pour mille grossesses. 75 % du total des grossesses gémellaires.
Cette fréquence varie en fonction du taux de FSH qui augmente :
– chez les mères africaines,
– avec l’âge,
– avec les inducteurs de l’ovulation.
Nidation : Chaque œuf s’implante individuellement dans la cavité utérine, il développe ses propres annexes. La placentation est du type bichoriale et biamniotique. Il existe une membrane interovulaire épaisse et opaque comportant quatre feuillets. Il n’y a jamais d’anastomoses vasculaires entre deux territoires placentaires.

Diagnostic différentiel (6)(10)(14)

a)- Mole hydatiforme : C’est une transformation kystique des villosités placentaires. Au cours de la mole hydatiforme, il y a une augmentation de volume de l’abdomen mais cette augmentation est variable d’un jour à l’autre, appelé : utérus en  accordéon associé avec une métrorragie qui va entraîner une diminution de volume utérin.Il y a un signe plus important de manifestation parasympathique de la grossesse molaire.
• Dosage de BHCG : Il y a une augmentation importante du taux de BHCG plus important qu’au cours de la grossesse gémellaire. L’échographie montre un sac ovulaire, rempli par une image en flocons de neige et il n’existe pas de structure fœtale ni des battements cardiaques.
b)- Gros fœtus : Le diagnostic est difficile par la clinique. C’est l’échographie ou la radiographie du contenu utérin qui peut faire la différence.
c)- Hydramnios : C’est l’excès de volume du liquide amniotique. Normalement, le volume du liquide amniotique est de un litre à terme de la grossesse. L’échographie va montrer l’excès du liquide amniotique ou la présence ou non de la grossesse gémellaire.
d)- Tumeur génitale : Les tumeurs génitales associées à la grossesse sont :
 soit un kyste de l’ovaire,
 soit un fibrome utérin.
L’échographie va montrer le diagnostic de grossesse gémellaire, des tumeurs génitales.

DYSTOCIES GRAVES EXCEPTIONNELLES (12)

              La circulaire des cordons comporte une mortalité fœtale considérable chez les monoamniotiques.
• Collision ou télescopage : Deux présentations de même nom se présentent en même temps au détroit supérieur. Il faut chercher à refouler l’une des présentations pour que l’autre puisse s’engager. Si on n’y arrive pas, on fait une opération césarienne.
• L’accrochage des pôles constitue un risque maternel (par la rupture) et fœtal  (par la mort des deux fœtus). La variété la plus fréquente est représentée par l’accrochage de J1 en siège et J2 en sommet.
• En cas de monstre double, l’intérêt de la mère sera pris en considération. Si le diagnostic a été posé tôt grâce aux échographies, on pratique une interruption de la grossesse par voie basse. Si le diagnostic est tardif, l’opération césarienne semble être la méthode de choix.

ACCOUCHEMENT

               L’accouchement de la grossesse gémellaire présente un certain nombre de caractères permettant de le définir comme un accouchement à risque : dystocie de présentation, dystocie dynamique, procidence du cordon, prématurité et d’autant de facteurs qui ont déterminé la césarienne (38)(39)(40). Dans notre étude, cette indication de la césarienne représente six pour cent des cas, qui sont :
– césarienne prophylactique : 50 % (2 présentations de siège de J1, une grossesse précieuse),
– Un PPCT,
– Une OC antérieure,
– Une Néphropathie gravidique.
Ce taux est inférieur à celui de RACHDI R. en 1993 (24%) (41). Pour la césarienne prophylactique, il y a deux cas de J1 en présentation de siège qui posent le risque d’accrochage des jumeaux lors de l’expulsion de J1. (J2 en présentation céphalique). Cette complication est extrêmement rare selon L. BOUBLI 1/90000 naissances et de pronostic très réservé, avec une mortalité prénatale élevée (40 % pour NESSEN, 1958). La prématurité, comme indication de la césarienne prophylactique est aussi discutée. Actuellement la plupart des auteurs préconisent une césarienne lorsque la prématurité est sévère, inférieure à 32 SA ou lorsque le poids attendu du fœtus est estimé à moins de 1500g (42)(43). Pour COHEN, le taux de césarienne réalisé avant 36 S A est de 51% (44). Le placenta praevia central total est une indication de césarienne pour lutter contre l’hémorragie sévère lors de la rupture des vaisseaux sanguins du segment inférieur et du col utérin qui s’élargissent fortement au cours du placenta praevia et aussi pour éviter la souffrance fœtale. Donc en cas de placenta praevia central total on est souvent obligé de recourir à des procédés opératoires. La néphropathie gravidique constitue aussi une indication de césarienne pour éviter la souffrance fœtale et surtout le passage à l’éclampsie qui est dangereux pour la mère et le fœtus. Dans notre série elle représente 16,66 %. L’OC antérieure est aussi une indication d’opération césarienne pour éviter le risque de rupture utérine sur l’utérus cicatriciel .Dans notre étude il représente 16,66 % des cas. En ce qui concerne l’accouchement par voie basse, c’est un accouchement à risque, du fait de la dystocie dynamique, dystocie de présentation. Dans notre étude, il y a 94 cas = 94 % des cas. Pour la dystocie de présentation, dans la plupart des cas, on est obligé d’appliquer des manœuvres obstétricales pour éviter la rétention de la tête dernière pour la présentation de siège et d’appliquer aussi une VMI suivie d’une grande extraction de siège pour la présentation transversale. Dans notre étude, la présentation longitudinale de J1 comprend la présentation podalique 24 % et la présentation céphalique 70 % ; et parmi les 24 % de présentation podalique, 20 cas nécessitent des manœuvres obstétricales avec grande extraction de siège et 57 cas pour J2. Cette fréquence de présentation podalique de J1 est à peu près égale à celle de GUTTMACHER (24,9%). Par contre, la fréquence de présentation céphalique de J1 est inférieure à celle trouvée par BOUBLI L et al (80%) (20). En ce qui concerne la VMI avec grande extraction de siège, elle représente 9,04 % de l’ensemble des dystocies de prématurité. Pour la dystocie dynamique, on observe souvent la faiblesse des forces expulsives, étant donné que les muscles utérins distendus ne sont plus capables de se contracter énergiquement . Les contractions utérines sont faibles, ce qui explique la prescription des médicaments pour favoriser les contractions. Quand la force expulsive est faible du fait de la fatigue maternelle, dans ce cas, il est nécessaire de recourir à l’utilisation des instruments comme le FORCEPS ou le VACUUM extractor pour compléter le dégagement. Cependant, il est possible qu’on puisse utiliser la ventouse lorsque la position du fœtus est encore plus élevée comme on fera pour une naissance unique. Dans notre étude, l’application du FORCEPS représente 3,19 % de cas et le VACUUM 4,25 %. Ces instruments sont utilisés dans notre série pour compléter le dégagement chez les femmes fatiguées. Normalement, l’application des instruments a été précédée d’une épisiotomie saturée. Dans notre étude, elle représente 8,51 % des cas. Il existe toujours un intervalle de temps entre l’accouchement de J1 et J2 correspondant à la cessation de l’activité contractile de l’utérus. Cet intervalle libre conditionne le pronostic fœtal selon BARRET et al, 1982. Un intervalle libre supérieur à 30minutes, grève le pronostic néonatal de J2, mais il est raisonnable de permettre un intervalle plus long entre l’extraction de chacun des jumeaux, en utilisant une perfusion d’ocytocine en même temps qu’un monitorage électronique continu du rythme cardiaque (45). Mais en l’absence de monitorage, le retard de la naissance de J2 est un facteur de morbidité périnatale. Dans notre étude, l’intervalle libre inférieur ou égal à 5 minutes représente 55% des cas. En ce qui concerne la délivrance : normalement, le placenta se décolle spontanément suivi d’expulsion de tous les cotylédons. Dans notre étude, elle représente 83 %des cas. En cas d’hémorragie de la délivrance ou d’une adhérence du placenta, on est obligé de faire la délivrance manuelle qui représente 17 % des cas dans notre série : Cette hémorragie est due le plus souvent à un décollement du placenta qui s’insère sur une vaste étendue. Elle est très fréquente chez les gémellaires nécessitant une surveillance rigoureuse en salle d’accouchement. Si l’hémorragie est très abondante, on a recours au moyen médicamenteux (utérotonique) après avoir fait la révision utérine. Cette hémorragie de la délivrance est une cause moyenne de mortalité maternelle. Au cours de la délivrance, le placenta peut être complet (23,40 %) ou incomplet (76,55 %) nécessitant une révision utérine. Pour la placentation, le placenta des jumeaux est un facteur qui différencie les jumeaux monozygotes de ceux dizygotes. Pour les grossesses gémellaires dizygotes, la placentation est souvent biplacentaire, dichoriale et diamniotique et les jumeaux peuvent être de même sexe ou desexes différents. Dans notre étude, elle représente 28 % des cas, taux inférieur à celui rapporté par LAUGIER ET GOLD (80%). Pour les grossesses gémellaires monozygotes, elles sont toujours monochoriales et monoplacentaires mais chaque jumeau a généralement un amnios. Dans ces cas rares, l’amnios est commun, ce qui est un facteur de diagnostic du syndrome transfuseurtransfusé (46)(47) dont le risque est la mort in utéro de l’un des deux fœtus.. Dans notre étude, le placenta unique, monochorial et diamniotique est de 8 % des cas, le monochorial et monoamniotique est de 3 % des cas. En général, dans la plupart des cas, les jumeaux monozygotes sont toujours de même sexe.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1.1.- LA GROSSESSE GEMELLAIRE 
1-2-1 Définition
1-2-3 Pathogénie
1-2-4 Physiopathologie des dystocies gémellaires
1-2-5 Diagnostic
1-2-6 Evolution
1-2-7 Accouchement gémellaire
1-2-8 Dystocies graves exceptionnelles
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
2.1.- OBJECTIF 
2.2.- CADRE DE L’ETUDE 
2.3.- METHODOLOGIE
2-3-1 Méthode
2-3-2 Matériel d’étude
2.4.- RESULTATS 
2-4-1 Fréquence
2-4-2 Facteurs épidémiologiques maternels
2-4-3 Prise en charge
2-4-4 Déroulement de l’accouchement
2-4-5 Etat de la mère après l’accouchement
2-4-6 Facteurs fœtaux
2-4-7 La mortalité périnatale
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
3.1.- COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS 
3-1-1 Epidémiologie
3-1-2 Prise en charge
3-1-3 Accouchement
3-1-4 Facteurs fœtaux
3-1-5 Répercussions sociales et financières
3.2.- SUGGESTIONS 
3-2-1 Amélioration de la prise en charge
3-2-2 Sensibilisation des gestantes
3-2-3 Promotion de la méthode Kangourou
3-2-4 Aides aux femmes présentant des grossesses gémellaires
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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