LES FRACTURES SUPRA-CONDYLIENNES

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Les articulations du coude

Le coude est composé par trois articulations :

– l’articulation huméro-radiale qui est formée par le condyle de Vhumérus et la capsule du radius
– l’articulation huméro-cubitale est constituée par la trochlée humérale et la grande cavité sigmoïde
– l’articulation radio-cubitale supérieure comprend d’une part le pourtour articulaire de la tête radiale et d’autre part la petite cavité du cubitus et le ligament annulaire du coude.

Les surfaces articulaires

– La palette humérale
– La grande et la petite cavité sigmoïde du cubitus
– La tête radiale

a- La palette humérale :

Elle est formée par la trochlée, le condyle et la gouttière coronoïdienne en avant .condylo-fossette
– Le condyle segment sphéroïde surmonté d’une fossette sus-condylienne. Il s’articule trochléenne.
– La trochlée: sous forme d’une poulie présentant deux joues une externe et une interne qui descend plus bas que la précédante, puis une gorge spiroïde. Elle est surmontée par la avec la cupule radiale lors des mouvements de flexion.
– La gouttière condylo-trochléenne séparent la trochlée du condyle. Elle présente cieux versânts : le versant externe où zone conoïde s’articule avec le biseau de la tête radiale et le versant interne faisant partie de la trochlée.

Les cavités sigmoïdes

– La grande :elle a la forme d’un crochet et s’adapte à la surface de la trochlée humérale. Elle présente deux facettes : une antérieure ou partie coronofdienne de la grande cavité sigmoïde et Vautre postérieure ou partie olécranienne de cette grande cavité. Ces deux facettes sont divisées en deux versant latéraux par une crête longitudinale et mousse répondant à la gorge de la trochlée.
– La petite : située à la face externe de l’apophyse coronoïde, s’articule avec la tête radiale.

Les moyens d union

La capsule

La capsule articulaire est mince, lâche et englobe toutes les surfaces articulaires. Les insertions supérieures se font au pourtour des fossettes coronoidiènnes, sus condyliennes et olécraniènnes. Toutefois, la partie supérieure de cette dernière reste extra-articulaire. Ces insertions cubitales se font au pourtour de la cavité, mais le ligament annulaire les interrompes. Sur le radial elle s’insère sur le col pour éviter un blocage de la capsule entre les extrémités osseuses lors des mouvements, les fibres du muscle brachial antérieur et biceps brachial irradient dans la capsule et la maintenir tendue.

Les ligaments

* Le ligament antérieur :
C’est un éventail à sommet inférieur, dont les insertions sont communes avec la capsule qu’ils renforceront. On lui distingue deux faisceaux oblique interne à destinée épitrochléenne, oblique externe à destinée épicondylienne.
* Le ligament postérieur : Il comporte trois plans:
– superficiel : formé de fibre oblique en V, rayonnant de l’olécrane vers les deux tubérosités humérales
– moyen : formé de fibres horizontales tendues d’un bord à l’autre de la fossette olécraniènne
– profond : formé de fibres verticales huméro-olécraniènne.
* Le ligament latéral interne :
C’est un éventail tendu de l’épicondyle au bord interne de la cavité. Il comporte trois faisceaux :
– le faisceau antérieur : il va de la face antérieure de l’épicondyle à la face antérieur de la coronoïde.
– le faisceau moyen : c’est le plus important, le ligament de l’entorse; Il se fixe sur un bord inférieur de l l’épicondyle et se termine sur le tubercule coronoïdien. Il est renforcé par l’insertion des fibres du fléchisseur commun superficiel
– le faisceau postérieur s’étend du bord inférieur de l~épitrochlée du bord interne, juxta-articulaire de l’olécrane.
Le ligament de Cooper tendue entre le bord interne de l’olécrane et la face interne de la coronoïde est annexé au ligament latéral interne.
* Le ligament latéral externe
C’est un éventail tendu de l’épicondyle au bord externe de la cavité Il comporte trois faisceaux
– le faisceau antérieur: il va de la face antérieure de l’épicondyle au bord antérieur de la petite cavité sigmoïde et cravate le col du radius;
– le faisceau moyen : c’est le plus important. Il se fixe sur le bord inférieur de l’épicondyle et se termine sur la crête rétro-sigmoïdiènne et le tubercule sous-sigmoïdien sur le versant postérieur et inférieur de l’épicondyle et sur le bord externe de l’olécrane.

Vascularisation du coude 

Les cercles artériels

L’artère humérale se trouve au niveau du pli du coude. Elle suit la gouttière bicipitale interne. L’artère humérale est recouverte en avant par l~expansion aponévrotique du biceps. En arrière, elle expose sur le brachial antérieur puis sur le rond pronateur. L’artère humérale se termine à deux centimètres au-dessous du pli du coude en donnant naissance à l’artère radiale et l’artère cubitale.

Les M veineux

* La veine profonde
La veine humérale suit le trajet de l’artère humérale toute en restant en dedans et légèrement en arrière
* Les veines superficielles
Le coté interne trouve la veine basilaire qui est visible à travers la peau. Elle est en générale la continuation directe de la veine cubitale superficielle mais peut aussi provenir de la veine radiale superficielle.
La veine céphalique est accompagnée par le nerf cutané anté-brachial externe. Les veines basiliques et céphaliques sont généralement réunies par la veine médiane basilique. Il existe assez régulièrement une communication entre les veines
superficielles et les veines profondes
Par l’intermédiaire d’une veine médiane cubitale profonde.

Innervation du coude

Le nerf médian

Le nerf médian suit le bord externe de l’artère humérale dans la gouttière bicipitale interne. Il passe sous l’expansion aponévrotique du biceps entre les épitrochléens en dedans et le brachial antérieur en dehors. Plus bas il plonge entre les deux chefs d’insertion du rond pronateur.

Le nerf radial

Le nerf radial repose sur le brachial antérieur entre le long supinateur en dehors et le biceps en dedans. Il descend devant le sondiez et se divise en deux branches terminales
– la branche antérieure sensitive pénètre dans la gaine du long supinateur,
– la branche postérieure motrice disparaît à un travers de doigt
Au-dessous de l’interligne radio humérale dans le court supinateur. Cette branche va contourner le col radial à cieux travers de doigt au-dessous de l’articulation.

Le nerf cubital

Le nerf cubital passe entre les deux chefs du cubital antérieur. Il est recouvert seulement par la peau donc il est facilement contusionné à ce niveau.

Les lymphatiques

Collecteurs des troncs de l’avant-bras, ils suivent le trajet des vaisseaux huméraux et se jettent dans les collecteurs du bras.

Biomécanique du coude:

Les mouvements essentiels au niveau du coude sont la FLEXION et l’EXTENSION. Ils sont effectués autours de l’axe trochléen qui est commandé par l’orientation de la gorge trochléenne.
A l’état normal, cette gorge est verticale en avant et oblique en bas et en dehors à sa partie postérieur.
Par conséquent, l’axe du bras n’est pas réellement parallèle à l’axe de 1’avant-bras. Il y a le valgus physiologique lors de mouvement flexion extension.

Etude de mouvement 

Les surfaces articulaires sont presque sphériques. Elle est le centre de rotation instantanée lors de la flexion extension. Elles décrivent sur la face latérale de l’apophyse une ellipse de un millimètre sur trois millimètres.

La flexion

Elle rapproche l’avant-bras et bras. Son amplitude est variable selon le sujet: 145°si la flexion est active 160°si la flexion est passive (d’après KARPANDJI) Sa superposition complète de deux axes est limitée par le bec choroïdien sur la fossette correspondante d’une part. le volume et les contractions des muscles de la loge antérieure des deux os d’autre part.
Lorsqu’on effectue un mouvement de flexion, les muscles qui participent sont le brachial antérieur, le biceps brachial, le long supinateur, le premier radial, le rond pronateur, le grand palrnaire. Les deux radiaux et le petit palmaire jouent un rôle très réduit.

Thérapeutique [1O]

But

Un rétablissement anatomique ADD INTEGRUM et surtout la mobilité articulaire.

Méthode

Orthopédique

Sous anesthésie générale
La diaphyse humérale est fermement maintenue sur le plan de la table d’opération tandis que la réduction se réalise par la traction sur le poignet d’abord au zénith, à l’angle droit, puis en flexion et l’avant-bras en pronation. Le maintien de la réduction est réalisé par une gouttière plâtrée postérieur laissant libre le pli du coude ; le plâtre circulaire doit être formellement exclu. De toute façon, une surveillance étroite du pouls radial, de la sensibilité et de la couleur du tégument doit être poursuivie pendant 48 heures et même les jours qui suivent l’appareillage qui doit être supprimé au moindre signe de compression; c’est la principale cause du syndrome de Volkmann. Après cette tentative de la réduction orthopédique, il faut faire une radiographie de contrôle pour vérifier si on a une position acceptable. On ne peut pas essayer plus de deux manœuvres s’il y a un échec à la première tentative. On dit qu’il y a échec au traitement orthopédique si les deux os ne sont pas alignés.

Chirurgical

Lorsqu’il y a un échec à la réduction orthopédique.
* Voie d’abord: [11]
On distingue plusieurs voies
– antéro-interne
– antéro-externe
– interne
– externe pur
– postérieur médiane
– postérieur trans-olécrânienne
– en baïonnette
– incision de Kocher
Sur ces voies d’abord, la voie d’abord postérieure médiane est le plus utilisée. Cette voie consiste à une incision cutanée de 12 à 15 centimètre de longueur menée selon l’axe de la crête cubitale. Elle permet très bien d’aborder les bords interne et externe de l’extrémité inférieure de l’humérus en respectant le triceps.
* Technique opératoire
L’intervention se fait chez le blessé en décubitus latéral, coude fléchi reposant sur un appui.
Le relèvement de l’appareil extenseur du coude grâce à une section olécranienne éxtra-articulaire, permet un excellent jour sur la palette; l a vois postérieur permet une large exposition de la palette et respecte les attaches musculaires sur les deux tubérosités.
Apres avoir isolé le nerf cubital sur un lac, réduction des fragments articulaires en s’aidant l’un brochage temporaire placé en dehors en dedans.
La réduction du trait supra-condylien qui passe souvent à travers des fossettes coronoïdiènne et olécranienne.
Contention par broche en TOUR EIFFEL qui reconstitue la solidité des deux piliers et restaure l’antéposition de la palette.

Selon l’étiologie

Tous les auteurs sont unanimes aux rôles du jeu dans la cause du FSC [15,16,20,21]
Palmer et Coll [19]. ont mentionné l’accident de la circulation qui revient en deuxième position.
Par contre, la chute d’un arbre revient en deuxième position pour Gaudeuile [20] et FAL [15] n’ont pas oublie de mentionner la fréquence non négligeable d’une chute d’un arbre. Mais pour Randriamalala A [17] la chute d’un arbre est en première position, il représente 87% de FSC. Ndayisaba. [14] a noté l’accident lié à la pratique du sport en deuxième position. Notre étude montre l’importance du jeu comme grand prévoyant des ESC
rejoignant aussi la plupart des auteurs [15,19,20,21]
L’accident de circulation vient en seconde position comme dans les travaux de Palmer et Fal [19,15]. Ce peut s’expliquer par la négligence des parents à la garde de i~enfant ainsi que du contexte socioculturel de chaque pays où les études se sont déroulés à la Commune Urbaine d’Antananarivo dont les chutes d’un arbre sont pratiquement inexistantes.

Selon le mécanisme

La plupart des auteurs ont trouvé l’extension comme principal mécanisme dans les FSC à plus de 95% [15,21,22]
Pour ce qui est de notre étude. le mécanisme en extension est trouvé dans 73,33% contre 26,66% pour la flexion. Le mécanisme prédominant dans notre étude est l’extension ce qui rejoignant la plupart des auteurs. [14,15,16,17,18,19,20]
Mais on note un pourcentage assez élevé pour le mécanisme en flexion qui est la conséquence d’un choc direct sur le coude fléchi. Alors que pour Dasmin et Langlais [16],les fractures en flexion ne représente que 3,50 odes FSC. Ces divergences résultent probablement du contexte socioculturel.

Selon le type anatomopathologie

Beaucoup d’auteurs ont trouvé dans leurs études des pourcentages élevés pour les stades III – IV 50% [16,18], à plus de 60% [17] même à plus de 75 % Ndayisaba [14] a mentionné un pourcentage faible à 2,3% de stade 1, par contre Fal A.[15] a trouvé un pourcentage assez élevé à 41%.
Pour ce qui est de notre étude, nous avons 62,85 % de stade III – IV, pourcentage qui corrobore le travail de Fal [15].
Ces résultats s’expliquent par le fait que ces FSC sont des fractures très instables susceptibles de déplacement secondaire entre le moment du traumatisme et la prise en charge hospitalière.
17,1 4%sont de stade J, pourcentage élevé par rapport à la plupart des auteurs [15,21]. Ceci peut s’expliquer par le fait que nous avons un pourcentage assez élevé de fracture par flexion. où les grands déplacements sont rares.

Selon les complications précoces

Gaudeuille et Douzimaont [20] ont trouvé 4 ouvertures cutanées sur i 19 FSC .2 cas d’ouverture cutanée sur 62 FSC pour Randriamalala A.[l8]. Ces chiffres sont proches de celle de notre étude. Ceci prouve la fréquence minime du mécanisme de flexion par traumatisme. Claver [22] a eu des complications secondaires après le traitement d’urgence à type de déplacement secondaire (7cas sur 120 FSC) et de récidive à la bascule postérieure (6cas sur I2OFSC).
Dans notre étude, l’ouverture cutanée est trouvée dans 3 cas, chiffre pas loin des études réalisées par Gaudeuille [20]. Alors que les récidives et les déplacements secondaires sont évalués à 40 % environ (42 cas sur 1 OS ESC).
Ceci peut s’expliquer par le fait que tous les stades de ESC sont traité de la même façon (réduction orthopédique associer a l’attelle plâtré postérieur) et sans visualisation immédiate de ses réduction faute, d’amplificateur de brillance.
De même on incrimine le retard de la prise en charge mais la pratique des massages et des gestes intempestives.

Selon le traitement

Une réduction orthopédique en urgence est adoptée par tous les auteurs [14, 15, 16, 17, 18, 19, 10, 22, 23].
Certains auteurs sont restés fidèles à l’embrochage percutané selon JUDET [24] après réduction orthopédique, complété par une attelle plâtrée postérieure lorsqu’il s’agit de fracture très déplacée [15,16,17,18,19,21]
Par contre, plusieurs auteurs ont rejeté la réduction orthopédique avec une contention plâtrée en première intention dans les fractures très déplacées à cause de leurs instabilités [15,16,19,20,23,24,25].
Sutton W.R. et Kramhoft [26,27] ont recommandé la traction trans-olecranienne pour les stades III et IV.
Clever et Rejetto [22], suggèrent la méthode de BLOUNT pour les stades II-III par contre, le stade IV est une contre indication ainsi que les FSC par flexion.
Pour notre travail, nous avons adopté la réduction orthopédique en urgence suivie d’une contention par une attelle plâtrée postérieure.
En cas d’échec, nous avons recours à une réduction sanglante.
Nous avons des bons résultats sur 18 cas de FSC stade J, et l’échec augmente en fonction du degré de stade d’atteinte.
Ceci pourrait s’expliquer par le manque de matériel et le manque de personnel qualifié (amplificateur de brillance, orthopédiste)

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I- RAPPEL ANATOMIQUE
I.1- Ossification du coude [3,4]
I.2- Les articulations du coude [5]
I.2.1- Les surfaces articulaires
a- La palette humérale :
b- Les cavités sigmoïdes
c- La tête radiale
I.2.2- Les moyens d union
a- La capsule
b- Les ligaments
I.2.3- La synoviale
I.3- Les muscles [6]
I.4- Vascularisation du coude [7]
I.4.1- Les cercles artériels
I.4.2- Les M veineux
I.5- Innervation du coude
I.5.1- Le nerf médian
I.5.2- Le nerf radial
I.5.3- Le nerf cubital
I.6- Les lymphatiques
I.7- Biomécanique du coude:
I.7.1- Etude de mouvement [8]
a- La flexion
b- L’extension
c- Mouvement de latéralité
II- LES FRACTURES SUPRA-CONDYLIENNES [9]
II.1- Définition
II.2- Etiologie
II.3- Symptomatologie clinique
II.4- Symptomatologie radiologique
II.5- Thérapeutique [1O]
II.5.1- But
II.5.2- Méthode
a- Orthopédique
b- Chirurgical
II.6- Les complications [12]
II.6.1- Les complications précoces
II.6.2- Les complications tardives
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL PERSONNEL
I- PATIENT ET METHODE
N° du Patient
II- NOS RESULTATS
II.1- Selon la fréquence
II.2- Selon l’âge
II.3- Selon l’étiologie
II.4- Selon les mécanismes
II.5- Selon le type anatomopathologie
II.6- Selon la complication immédiate
II.7- Selon le traitement utilisé
TROISIEME PARTIE DISCUSSION ET COMMENTAIRE
I- Fréquence
III- Selon l’étiologie
IV- Selon le mécanisme
V- Selon le type anatomopathologie
VI- Selon les complications précoces
VII- Selon le traitement
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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