LES FRACTURES OBSTETRICALES : ASPECTS DIAGNOSTIQUES ET THERAPEUTIQUES

Fractures crâniennes

           Les fractures du crâne sont rares et n’ont généralement pas de répercussion directe sur l’évolution neurologique de l’enfant ( du fait de leur plasticité) et s’accompagnent souvent d’une bosse séro-sanguine et/ou d’un céphalhématome mais qui peuvent rester locaux sur le cuir chevelu. Elles peuvent s’accompagner d’éventuels signes neurologiques mais ne sont pas graves. La forme du crâne est souvent asymétrique du fait d’une pression inhomogène exercée sur lui dans l’utérus ou dans la filière génitale. Cette asymétrie s’explique par la présence de sutures permettant le chevauchement (interpariétal ou pariéto-occipital) des écailles osseuses de la voûte. Un soulèvement des os pariétaux peut également s’observer. Ces déformations s’amendent généralement au bout de quelques jours. Elles auraient un caractère bénéfique en absorbant une partie de l’impact lié au traumatisme. Elles ont le plus souvent un caractére linéaire et intéressant essentiellement l’os frontal et l’os pariétal. Le trait de fracture s’estompe et disparaît généralement dans les 6 mois. Le trajet extra-osseux de l’artère méningée moyenne expliquerait la rareté des hématomes extra-duraux. Du point de vue paraclinique, la radiographie est incontournable voire un scanner pour la diagnostic de fracture obstétricale du crâne et la recherche d’hémorragie intracrânienne sous-jacente est indispensable dans ce cas sachant que le diagnostic n’est pas aussi aisé qu’on puisse le penser à cause des sutures et variations anatomiques osseuses qui peuvent facilement dévier l’interprétation des clichés. Le diagnostic clinique peut lui aussi poser des difficultés surtout du fait que les enfants ne présentent pasne comportement neurologique anormal. Le forceps est évidemment toujours incriminé mais c’est une notion à prendre avec précaution. En conclusion, ces fractures sont plus du ressort des neurochirurgiens que des chirurgiens pédiatriques. Le pronostic d’une fracture obstétricale du crâne est lié à l’état du parenchyme sous-jacent. La prévention passe par le bon usage du forceps.

Aspects thérapeutiques

            L’attitude thérapeutique la plus adoptée dans notre série était l’abstention thérapeutique avec surveillance des patients. Cela est dû à la prédominance de la fracture de la clavicule dans notre travail. Un traitement médical dans un but antalgique a été administré à tous les cas douloureux (31 cas). L’évolution à court terme a toujours été favorable avec une guérison sans séquelle au bout d’une dizaine de jours concernant les fractures de la clavicule. Toutes les fractures de l’humérus et du fémur ont été immobilisées. Les enfants ayant présenté une fracture de l’humérus ont rejoint immédiatement le domicile familial après l’immobilisation. Les enfants présentant une fracture du fémur ont été tous hospitalisés. Ils ont bénéficié d’une traction selon Bryant pendant 3 semaines. L’évolution a été toujours favorable chez les enfants présentant une fracture de l’humérus et du fémur.

Délai de consultation

        Le délai de consultation varie en fonction de la localisation fracturaire. Les fractures de la clavicule sont diagnostiquées plus tardivement par rapport aux fractures de l’humérus et du fémur. La majorité des fractures de la clavicule sont diagnostiquées après la 1 ère semaine de vie. En effet, les manifestations cliniques sont discrètes et c’est le plus souvent à l’occasion d’une saillie osseuse que le diagnostic est fait. Par contre, la quasi-totalité des fractures de l’humérus et du fémur ont été diagnostiquées avant la première semaine de vie. Toutes nos fractures obstétricales de l’humérus ont été diagnostiquées à la naissance car en général, l’effort exercé sur le bras en cas d’accouchement dystocique fait forcément rechercher une fracture de l’humérus, rejoignant les résultats de NADAS, [53] LUBRANO di DIEGO [47]et CAMUS [15]. Dans notre série, La majeure partie des fractures du fémur a été diagnostiquée précocèment grâce à l’audition d’un craquement lors de l’extraction du bébé. Ceci est en accord avec les études de CAMUS [15] MERGER [49], MONTSEGUR [51], MORRIS [52] et LUBRANO di Diego [47]. En effet, la puissance des muscles insérés sur le segment osseux proximal fait passer difficilement inaperçu le craquement ([15], [49], [51]). Le diagnostic rapide des fractures des os longs retrouvé dans notre étude a déjà été évoqué dans la littérature par AL HABDAN [1]. En effet, nos résultats sont en concordance avec celui-ci dans son étude menée à l’hôpital universitaire du roi FAHD sur une période de 10 ans. La majorité des fractures obstétricales des os longs ont été diagnostiquées immédiatement après la naissance et le reste dans un délai allant de 3 à 7 jours.

Conclusion 

       Les fractures obstétricales sont des lésions en général bénignes résultant de conditions défavorables au nouveau-né ayant pu survenir tant pendant le travail que l’expulsion. Notre étude a porté sur les fractures obstétricales observées à l’unité de néonatologie du service de chirurgie pédiatrique de l’hôpital ARISTIDE LE DANTEC de Dakar. Elle concernait la période allant de janvier 2009 à décembre 2010. Son objectif était de déterminer les aspects diagnostiques et thérapeutiques de ces lésions. Dans notre étude, nous avons retrouvé 73 cas de fractures obstétricales. Leur fréquence était de 7,6 % par rapport à l’ensemble des fractures observées dans le service durant la période d’étude. Nous avons constaté que c’est la fracture de la clavicule qui prédominait avec un pourcentage de 76,7 % , suivie par la fracture de l’humérus 12,3% et les fractures du fémur 11%. Au plan diagnostic, la fracture de la clavicule a été diagnostiquée tardivement dans la majorité des cas. Et par conséquent, elle a été globalement découverte au stade de cal osseux (75 %). Par contre, les fractures humérales ont été immédiatement diagnostiquées et les fractures du fèmur dans 62, 5% des cas . Le motif de consultation le plus fréquent était la tuméfaction osseuse. L’autre motif de consultation le plus fréquent était la douleur qui majoritairement n’existait plus au moment de la consultation concernant fracture de la clavicule 75 %, à l’opposé toutes les fractures humérales et les fractures du fémur étaient douloureuses au moment de la consultation. Les fractures de l’humérus étaient déformées dans 5 cas sur 9 et le membre atteint était inerte dans 6 cas sur 9. Pour les fractures du fémur, la déformation du membre était présente dans 2 cas sur 8 et le membre atteint bougeait moins bien que le membre normal dans la quasi-totalité des cas. A l’examen physique, la saillie osseuse en regard de la clavicule atteinte était le signe prédominant. A la palpation, elle était ferme et indolore dans 75 % des cas et ne s’accompagnait jamais de troubles vasculo-nerveux. La radiographie a permis de montrer le siège du trait de fracture, sa direction et le caractère déplacé ou non dans tous les cas ainsi que d’éventuels signes associés. Dans notre étude, c’est le tiers moyen qui était le plus touché, toutes fractures obstétricales confondues. Le trait de fracture était majoritairement oblique 60,7% et le déplacement était rare 20,5 %. Le décollement épiphysaire n’existait pas. Au plan thérapeutique, le traitement variait selon le siège de la fracture obstétricale. L’abstention thérapeutique a été l’attitude la plus fréquente pour les fractures de la clavicule car la majorité a été découverte au stade de cal osseux. Pour tous les cas douloureux, un antalgique à base de paracétamol à la dose de 60 mg/kg/j a été administré. Tous les cas de fractures de l’humérus ont bénéficié d’un Mayo Clinique et un suivi en ambulatoire. Les fractures du fémur ont été immobilisées par une traction selon Bryant à l’hôpital. Cette méthode est la technique de choix utilisée dans le service. L’évolution a toujours été favorable, toutes localisations fracturaires confondues. Globalement nos résultats concordent avec ceux retrouvés dans la littérature mais il existe quelques divergences en ce qui concerne le décollement épiphysaire qui existe dans quelques séries contrairement à la nôtre. Au terme de ce travail, nous pouvons formuler les recommandations suivantes :
_ prévoir la dystocie de l’accouchement et améliorer la technique de celui-ci.
_ Palper systématiquement la clavicule en cas d’accouchement pour diagnostiquer précocement la fracture.
_ Répéter l’examen du nouveau-né pour ne pas passer à côté d’une fracture obstétricale et pouvoir la diagnostiquer à temps.

Table des matières

INTRODOUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LITTERATURE
1. Rappels
1.1. Mécanique de l’accouchement
1.1.1 L’élément mobile
1.1.2 L’élément moteur
1.1.3 L’élément fixe
1.1.4 Le déroulement du travail
1.1.4.1 Le monitoring
1.1.4.2 La dilatation du col
1.1.4.3 La rupture de la poche des eaux
1.1.4.4 Les contractions
1.1.4.5 Les derniers centimètres de dilatation
1.1.4.6 La descente du fœtus
1.1.5 Expulsion ou accouchement proprement dit
1.1.6 La Délivrance
1.2 Les types de présentation
1.3 Les modes d’accouchement
1.3.1 Voie basse
1.3.2 Césarienne
1.3.3 Forceps
1.3.4 Ventouse
1.3.5. Manœuvres obstétricales
2/ Traumatismes du squelette
2.1. Fractures crâniennes
2.2. Fracture de la clavicule
2.2.1. Mécanisme et facteurs de risque
2.2.2 Diagnotic
2.2.3. Traitement
2.2.4. Evolution et pronostic
3. Fracture des os longs
3.1 Fracture de l’humérus
3.1.1 Mécanisme et facteurs de risque
3.1.2 Diagnostic
3.1.3 Traitement
3.1.4 Evolution et pronostic
3.1. Fractures du fémur
3.2.1 Mécanisme et facteurs de risque
3.2.2 Diagnostic
3.2.3 Traitement
3.2.4 Evolution et pronostic
DEUXIEME PARTIE : PATIENTS, METHODES ET RESULTATS CADRE DE L’ETUDE
I. Patients
I.1. Critères d’inclusion
I.2 Critères d’exclusion
I.3 Population d’étude
II. Méthodes
II.1 Type d’étude
II.2 Source des données
II.3 Paramètres étudiés
II.4 Exploitation des données
III. Résultats
III.1. Fréquence
III.2. Aspects diagnostiques
III.2.1. Délai de consultation
III.2.2. Motifs de consultation
III.2.3. Examen physique
III.2.4 Radiographie
III.3 Aspects thérapeutiques
III.4. Résultats analytiques
III.4.1. Résultats globaux
III.4.2. Délai de consultation selon les fractures obstétricales observées
III.4.3. Les motifs de consultation en fonction des fractures
III.4.4. Les résultats de l’examen physique selon les fractures obstétricales
III.4.5. Les résultats de la radiographie en fonction des fractures obstétricales
III.5. Aspects thérapeutiques
TROISIEME PARTIE: DISCUSSION
I. FREQUENCE
II. Aspects diagnostiques
II.1. Délai de consultation
II. 2. Motifs de consultation
II.3. Examen physique
II.4. Radiographie
III. Aspects thérapeutiques
CONCLUSION
REFERENCES

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