Soutenance mémoire
La capsule et la synoviale
La membrane fibreuse Elle s’insère médialement sur le limbus acétabulaire et sur la face externe du bourrelet acétabulaire.Tandis que latéralement, elle se fixe sur la ligne intertrochantérique antérieure au-dessus du petit trochanter et sur la face postérieure du col fémoral à 2 cm de la ligne trochantérienne postérieure.
La membrane synoviale Elle tapisse la face profonde de la membrane fibreuse, le ligament de la tête fémorale, le paquet adipeux de la fosse acétabulaire et toutes les parties intraarticulaires du col fémoral.
L’artère circonflexe postérieure ou médiale
Elle provient de l’artère fémorale profonde et passe dans l’interstice psoas-pectiné puis entre le muscle obturateur externe et le muscle grand adducteur et va s’anastomoser autour du col chirurgical du fémur avec la circonflexe antérieure en formant un cercle artériel. Elle donne notamment l’artère inférieure du col et plusieurs rameaux ascendants destinés au col et à la tête; en outre, elle donne à la face postérieure de l’articulation un rameau récurent qui remonte le long de la ligne intertrochantérienne postérieure pour s’anastomoser avec l’artère antérieure du trochanter.
Les muscles moteurs
Les muscles fléchisseurs principaux sont les muscles ilio-psoas et le muscle tenseur du fascia lata. Les muscles fléchisseurs accessoires sont les muscles sartorius, le droit fémoral et les adducteurs. Les muscles extenseurs sont les muscles grands fessier, le biceps fémoral, le semimembraneux et le semi-tendineux.
BIOMECANIQUE DE LA HANCHE
Nous avons deux sources qui font autorité en la matière. La première celle de Pauwels, car elle représente une caricature simple et évocatrice de la situation monopodale. La deuxième, celle de Rydell, parce qu’elle se rapproche davantage de la réalité, dans différentes situations [18,71].
Pauwels a étudié théoriquement dans le plan frontal les conditions d’équilibre de la marche en appui bi et unipodal. Admettant que les travées osseuses révèlent les forces auxquelles est soumis le col, il a décrit le schéma de la balance à la base de la compréhension de la biomécanique de la hanche et du traitement des affections coxo-fémorales. L’étude théorique assimile le col à une colonne courbe soumise à une force R résultante du poids du corps et des forces musculaires qui l’équilibrent (figure 12). Cette force R s’exerce au centre de la tête. Elle est inclinée de 16° sur la verticale et son intensité varie de 0,75 à 4,5 fois le poids du corps selon que le sujet est en appui bipodal ou qu’il marche. Elle se décompose en contraintes de compressions maximales au bord inféro-interne du col et de traction ou cisaillement maximales au bord supéro-externe du col. Ces notions ont permis une classification de la stabilité en fonction de l’obliquité du trait des fractures intracapsulaires, sur laquelle est basée leur traitement et celui des pseudarthroses. En station bipodale, le bassin est horizontal et le poids du corps coïncide avec son centre de gravité; le système est en équilibre avec une tension égale entre abducteurs et adducteurs. Par contre, en station unipodale, le bassin, tendant à basculer du côté déchargé, est maintenu en équilibre par la contraction du muscle glutéal moyen.
Une étude expérimentale de Rydell a établi la valeur de R pour une hanche dans différentes situations de repos et de marche (tableau I). Cette force de coaptation R s’exerce dans tous les mouvements actifs de la hanche et pas seulement à l’appui. Elle est maximale à l’appui et minimale lors de la phase de balancement (0,68 × P). Pour décharger la hanche, il est plus efficace de faire déambuler le patient avec une canne dans la main controlatérale que de le laisser en décubitus en lui faisant faire de la flexion de hanche genou étendu.
La paralysie sciatique
Elle peut être concomitante de l’accident, apparaître secondairement (ossifications hétérotopiques) ou compliquer un traitement chirurgical par agression directe. Le nerf sciatique comprend les racines nerveuses de L4 à S3 qui après le pelvis se divisent en sciatique poplité interne (S1-S2) et sciatique poplité externe. Le mécanisme lésionnel retient la compression par la tête fémorale ou par la paroi acétabulaire ou la dilacération. Fassler [23] attribue ces lésions nerveuses à un axonotmésis sur la base de l’électromyographie.
IMAGERIE MEDICALE
Le bilan radiologique ne se conçoit que chez un patient hémodynamiquement stable. La radiographie standard doit comporter au moins 3 clichés : Une radiographie du bassin de face, un profil de la hanche et au besoin des clichés de 3/4 alaire et obturateur. La tomodensitométrie permet de faire un bilan précis des lésions ostéochondrales infraradiologiques .Elle planifie un éventuel geste chirurgical en l’occurrence en cas de déplacement du fragment supérieur à 2mm et en cas de la taille du fragment supérieur au tiers, mais elle ne doit pas retarder la prise en charge. L’IRM permet aussi de faire un bilan précis des lésions ostéochondrales à savoir les fractures occultes. Elle intervient dans le suivi post réductionnel en prédisant la survenue d’une ostéonécrose.
La voie ilio-inguinale
Elle permet la chirurgie des fractures complexes du cotyle donnant un accès sur la fosse iliaque interne, la totalité de la colonne antérieure et la face antérieure de la sacro-iliaque en arrière. Enfin, elle permet la réduction et la synthèse de certaines fractures des 2 colonnes par une seule voie. Installation : Décubitus dorsal sur table orthopédique s’il s’agit d’une fracture isolée du cotyle; en cas de fracture associée du ou des cadres obturateurs, installer sur table ordinaire. Sonde urinaire pour vider la vessie. Abord : Incision suivant au moins les 3/4 antérieurs de la crête iliaque et à partir de l’épine iliaque antéro-supérieure, elle se dirige légèrement concave en haut et en dedans vers la ligne médiane qu’elle atteint à un travers de doigt au-dessus du pubis. Incision de l’aponévrose des muscles abdominaux sur la crête puis après rugination, exposition de la fosse iliaque interne jusqu’à la sacro-iliaque et en bas jusqu’au détroit supérieur. La paroi postérieure du canal inguinal doit être incisée. Toutes les structures passant sous l’arcade crurale sont placées sur 3 laqs et c’est en les mobilisant transversalement que l’on pourra atteindre les différentes parties de l’os iliaque. En enfonçant 2 broches de Steinman verticalement juste devant la sacro-iliaque, on obtient une rétraction stable des parties molles et l’accès devient aisé. Avantages : Permet un abord total de la colonne antérieure, de la sacro-iliaque à la symphyse. Inconvénients : Risque de lésion du fémoro-cutané. Lésion de l’anastomose rétro-pubienne de l’iliaque externe à l’obturatrice. Lésion des Lymphatiques responsables d’engorgements lymphatique à la partie haute de la cuisse.
|
Table des matières
Introduction
RAPPEL ANATOMIQUE DE L’ARTICULATION COXO-FEMORALE
1. Les surfaces articulaires
1.1 La tête fémorale
1.2 La cavité cotyloïde (figure 2)
1.3 Le labrum cotyloïdien
2. Les moyens de contention
2.1 La capsule et la synoviale (Figure 3)
2.2 Les ligaments (figure 4,5)
3. Vascularisation – Innervation
3.1 Vascularisation
3.2 Innervation (figure 7)
ANATOMIE FONCTIONNELLE
1- La flexion et l’extension (figure 8)
1.1 L’axe fonctionnel
1.2 L’amplitude des mouvements
1.3 Les muscles moteurs (figure 09)
2- L’abduction et l’adduction (figure 8)
2.1 L’axe fonctionnel
2.2 L’amplitude des mouvements
2.3 Les muscles moteurs (figure 10)
3- Les rotations internes et externes (figures 8)
3.1 L’axe fonctionnel
3.2 L’amplitude des mouvements
3.2 Les muscles moteurs (figure 11)
4. La circumduction
BIOMECANIQUE DE LA HANCHE
ANATOMIE PATHOLOGIE DE LA LUXATION DE LA HANCHE
1. Mécanisme [31, 45,60]
2. Les lésions [45]
2.1 Lésions capsulo-ligamentaires et fibro-cartilagineuses
2.2 Lésions ostéo-cartilagineuses
2.3 Lésions vasculaires [69]
2.4 Lésions nerveuses
CLASSIFICATION
1. Selon l’integrité ou non du ligament de Bertin
2. Selon la topographie
2.1 Les luxations et fractures luxations antérieures
2.2 Les luxations et les fractures luxations postérieures
2.3. LES FRACTURES-LUXATIONS CENTRALES
3. Selon l’évolution
3.1 La luxation tardivement reconnue ou ancienne
3.2 La luxation irréductible et la luxation incoercible [45]
3.3 La luxation récidivante
4. Selon les complications
4.1 L’ouverture cutanée
4.2 Les lésions vasculaires [45]
4.3 La paralysie sciatique
4.4 Les ossifications hétérotopiques
4.5 L’ostéonécrose de la tête fémorale [65]
4.6 La coxarthrose post traumatique
ETUDE CLINIQUE
IMAGERIE MEDICALE
TRAITEMENT
1. Les buts
2. Les moyens et méthodes
2.1 Moyens médicamenteux
2.2 Moyens orthopédiques
2.3 Les moyens chirurgicaux [67]
2.4 La Rééducation
3. Indications
3.1 Luxation de la hanche associée à une fracture acétabulaire
3.2 Luxation de la hanche associée à une fracture de la tête
3.3 Indications lors de l’apparition des complications évolutives
3.4 Traitement suivant la modalité évolutive
MATERIEL ET METHODES
1. Cadre d’étude
1.1 Situation Géographique
1.2 Historique
1.3 Organisations et activités
2. Matériel et méthodes d’étude
2.1 Matériel d’étude
2.2 Méthodes
Résultats
1. Données épidémiologiques
1.1 Répartition selon l’âge
1.2 Répartition selon le sexe
1.2 La fréquence
1.3 Répartition des patients selon le type d’accident
2. Aspects cliniques
2.1 Répartition des patients selon le côté atteint
2.2 Répartition des patients selon le type de luxation
2.3 Répartition selon le siège de la fracture
2.4 Répartition des patients selon l’ancienneté
2.5 La bilatéralité
2.6 Répartition des patients en fonction des lésions associées
3. Aspects thérapeutiques
3.1 Le délai de prise en charge thérapeutique
3.2 Le traitement non chirurgical
3.3 Le traitement chirurgical
4. ASPECTS EVOLUTIFS
4.1 Complications
4.2 Mortalité
4.3 Résultats anatomiques et fonctionnels
Discussion
1. Aspects épidémiologiques
2. Aspects cliniques
3. Aspects thérapeutiques
4. Aspects évolutifs
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
Télécharger le rapport complet
