Les fractures du quart distal de la jambe

Prophylaxie thromboembolique

Les fractures du quart distal de la jambe

  Les fractures du quart distal de la jambe deviennent de plus en plus fréquentes avec les accidents de la voie publique. Ces fractures reflètent un traumatisme à haute énergie pouvant causer des lésions très instables sources d’angulations, de troubles de rotation et de raccourcissement du membre. Dans la littérature, plusieurs méthodes thérapeutiques ont été décrites pour de telles fractures. Les plus pratiquées sont l’enclouage centromédullaire et l’ostéosynthèse par plaque vissée. Néanmoins, elles présentent jusqu’à nos jours de véritables difficultés thérapeutiques quant à leur consolidation et à leur réduction, choses dues à l’anatomie de la région. Les parties molles source d’une vascularisation extra-osseuse importante du foyer fracturaire sont de faible volume ce qui retentit sur la consolidation de telles fractures. L’élargissement métaphysaire et la brièveté du segment épiphyso-métaphysaire inférieur rendent difficile leur contention. L’association assez fréquente d’une fracture fibulaire pourrait aggraver l’instabilité du foyer fracturaire. La cheville toute proche risquerait de souffrir d’une immobilisation prolongée. De même, les clous de jambe de type Grosse et Kempff ne permettent pas de verrouiller des fragments très distaux. Pour ces raisons, certains auteurs, préconisent l’ostéosynthèse par plaque. Néanmoins, celle-ci expose à des risques cutanés et infectieux plus importants que l’enclouage et pour allier à ces risques, les méthodes mini-invasives ont pris place.

Complications secondaires précoces ::

Nécrose cutanée :
Se voit surtout dans les fractures ouvertes de type II et III mais peut également se voir secondairement dans les fractures fermées lorsque la contusion cutanée initiale est importante  ou lorsque la fermeture d’une plaie ou d’une voie d’abord d’ostéosynthèse s’est faite sous tension. Il s’agit d’une complication redoutable, surtout que la peau de la partie distale de la jambe est peu vascularisée. Elle favorise l’infection secondaire et est particulièrement grave quand elle expose l’os voire le matériel d’ostéosynthèse. Pour cette raison, lors de l’ostéosynthèse par plaque vissée, la voie d’abord médiale est à proscrire en cas de risque de nécrose cutanée vue le risque de mettre à nu le matériel.
Infection :
La fréquence de l’infection a diminué avec l’utilisation de l’antibioprophylaxie. Le Tétanos et la gangrène gazeuse sont devenus exceptionnels mais doivent être prévenus. L’infection aigue se manifeste par des signes évidents : généraux (fièvre) et locaux (écoulement de pus et inflammation). Quant à l’infection subaiguë, ses signes cliniques sont moins marqués, le diagnostic dans ce cas repose sur un faisceau de présomptions cliniques et biologiques.
Hématome :
Peut conduire à une infection.
Syndrome de Loge :
Classique apanage des fractures de jambe, le syndrome de Loge est favorisé par le traumatisme à haute énergie, l’évolution prolongée avant traitement, le choc hémorragique associé et la traction prolongée ou un plâtre circulaire compressif. Parfois, il est favorisé par un alésage mal exécuté. Cliniquement, l’apparition d’une douleur (maître symptôme), d’œdème cireux, d’une paresthésie ou d’hypoesthésie diffuse ou l’abolition des pouls périphériques doivent inciter à mesurer les pressions tissulaires. Le diagnostic est confirmé lorsque la pression (P) P diastolique – P musculaire <30 mm de Hg. Compte tenu de la gravité du pronostic, le doute n’est pas permis, il ne faut surtout pas hésiter à réaliser une décompression aponévrotique en urgence et abandonner toute idée d’ostéosynthèse interne qui ne ferait qu’augmenter la pression tissulaire. Les séquelles en cas de retard diagnostic et thérapeutique sont importantes : fonte musculaire circulaire, paralysie définitive ….
Déplacement secondaire :
Le déplacement secondaire est l’apanage du traitement orthopédique, d’où la nécessité d’une surveillance radiologique précoce, attentive et répétée.
Thromboemboliques :
La mise sous anticoagulants est systématique après fracture du membre pelvien. L’immobilisation immédiate et la déambulation avec ou sans appui, le port de bas de contention sont les autres mesures préventives limitant la survenue d’une phlébite surale et la migration embolique pulmonaire. Les fractures de jambe sont plus fréquemment pourvoyeuses de cette complication. La prévention par une héparine de bas poids moléculaire ne met pas totalement à l’abri d’une thrombose veineuse. Le diagnostic repose sur l’écho doppler dont les indications doivent être larges en raison de son caractère non invasif et d’autant que le patient présente des facteurs de risque (immobilité liée au polytraumatisme, varices, obésité …)

Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
I. Critères d’inclusion 
II. Critères d’exclusion 
III. Objectif de l’étude
IV. La fiche d’exploitation des dossiers 
RESULTATS
I. EPIDEMIOLOGIE 
1. L’âge
2. Le sexe
3. Type de traumatisme
II. ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE 
1. Le côté atteint
2. Type de fracture
III. MODALITES ET TECHNIQUES OPERATOIRES
1. Délai d’intervention
2. Type d’anesthésie
3. Installation
4. Réduction
5. Incision
6. Alésage
7. Montage 
8. Le verrouillage
9. Matériel utilisé
10. Geste réalisé sur la fibula
11. Durée opératoire
12. Complications peropératoires
13. Immobilisation plâtrée
14. Prophylaxie thromboembolique
15. Durée d’hospitalisation
16. Rééducation
IV. RESULTATS IMMEDIATS
1. Troubles de rotation
2. Résultats angulaires
3. Raccourcissement
V. RESULTATS A LONG TERME 
1. Résultats radiologiques
2. Résultats fonctionnels
2.1. Mobilité du genou
2.2. Mobilité de la cheville
2.3. Troubles de rotation
VI. EVOLUTION 
1. Mise en charge
2. Consolidation
3. Retard de consolidation et pseudarthrose
4. Reprises chirurgicales
VII . COMPLICATIONS 
1. Neurologique
2. Syndrome de Loge
3. Infectieuses
4. Thromboemboliques
5. Rupture de matériel
ICONOGRAPHIE
DISCUSSION 
I. RAPPEL ANATOMIQUE 
II. CLASSIFICATION 
III. TRAITEMENT 
1. Objectifs thérapeutiques
2. Moyens thérapeutiques
IV. COMPLICATIONS
V. DONNEES DE LA LITTERATURE
CONCLUSION 
ANNEXES
RESUMESSSS
BIBLIOGRAPHIE

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