LES FRACTURES DU MASSIF TROCHANTERIEN CHEZ LE SUJET AGE

Le grand trochanter

      Il est situé dans l’axe de la diaphyse fémorale juste en dehors de la région de jonction du col et de la diaphyse (figures 1 et 2). Il s’étend vers l’arrière où sa face médiale délimite une large cavité appelée fosse trochantérique. La paroi latérale de la fosse présente une dépression ovale où s’insère le muscle obturateur externe. Le grand trochanter a une crête allongée sur sa face antérolatérale pour l’insertion du muscle petit glutéal et une crête similaire sur sa face latérale pourl’insertion du muscle moyen glutéal. Entre ces deux points, le grand trochanter est palpable. Sur la face médiale de la partie haute du grand trochanter, juste au-dessus de la fosse, on note une zone d’insertion pour les muscles, obturateur interne et jumeaux [43].

Architecture de l’extrémité proximale du fémur

       Le cylindre cortical diaphysaire s’évase à l’EPF au niveau des corticales, interne et externe, tout en recevant les forces de pression. Ainsi les contraintes exercées sur les éléments squelettiques par le corps et les tensions musculaires déterminent l’orientation des travées osseuses. La lame corticale interne s’épaissit au niveau de la jonction cervico-diaphysaire pour former l’arc butant inférieur ou éperon de Merkel, qui nait du petit trochanter et se prolonge perpendiculairement dans le tissu spongieux du col. La lame corticale externe, moins épaisse, elle se termine au niveau du grand trochanter. Sa partie inférieure est résistante et permet d’appui à un matériel d’ostéosynthèse. A partir de ces deux zones d’appui constituées par les lames, trois systèmes de travées spongieuses s’organisent dans l’épiphyse supérieure (figure 4). De la lame externe nait un système de travée oblique en haut et en dedans, dirigé vers la tête fémorale. C’est le faisceau céphalique. De la lame interne, naissent deux faisceaux. Le premier est dirigé en haut et en dehors vers la partie supérieure du grand trochanter qui va constituer le faisceau trochantérien. Il va s’entrecroiser avec le faisceau arciforme pour donner une ogive située à la jonction du col et du petit trochanter. Le second faisceau se dirige vers le pole supérieur de la tête fémorale pour former l’éventail de sustentation de Delbet ou arc d’Adams, dont sa partie postéro-basale correspond à l’éperon de Merkel. A côté de ces trois faisceaux, existe, un système accessoire, qui nait de la lame compacte de la partie supérieure du col. A partir de cette lame, naissent, deux types de travées. Les unes se dirigent vers le trochanter et les autres vers la partie moyenne de la tête où elles s’entrecroisent avec les travées arciformes pour former le noyau central de la tête. Il existe, entre l’éventail de sustentation, le faisceau trochantérien et la lame sus cervicale, un point faible qui est le siège électif des fractures transcervicales du col fémoral appelé le triangle de Ward. Chez le vieillard, l’ostéoporose de l’ogive explique la possibilité de la fréquence des fractures cervico-trochantérique dont le caractère habituellement engrené est dû à la pénétration de l’éperon de Merkel dans le tissu spongieux basi-cervical

Les lymphatiques

Le système lymphatique se présente comme suit :
 un groupe antérieur se drainant dans le ganglion rétro-fémoral latéral ;
 un groupe postéro-interne aboutissant au ganglion rétro-fémoral médial ;
 et celui du ligament rond, suivant les vaisseaux obturant et aboutissant au ganglion obturateur et à la chaine iliaque latérale.

De la fracture au tissu de granulation

        Le traumatisme entraine saignement des extrémités osseuses et des tissus mous environnants. Il se forme un hématome fracturaire avec un caillot, suivi rapidement d’une réaction inflammatoire (dilatation capillaire, exsudation plasma et des leucocytes). Puis commence le recrutement des cellules précurseurs des ostéoblastes pendant les 8 premières heures par transformation des cellules endothéliales des capillaires dans les 24 heures. Ces cellules vont migrer par chimiotactisme pour ensuite se proliférer par l’effet des messagers chimiques (PFGF, TGFβ). Enfin ces cellules filles nées de la multiplication se différencient en cellules à potentialité osseuses (ostéoblaste, chondroblaste et fibroblaste). Cette différenciation est régulée par des facteurs chimiques qui sont des hormones, des facteurs locaux de croissance et des cytokines. Ils stimulent la formation osseuse ou au contraire favorisent la résorption. La transformation de l’hématome fracture donne naissance en quelques jours à un tissu de granulation qui est composé essentiellement de nouveaux vaisseaux, fibroblaste et substance fondamentale.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
I. LA HANCHE
1. Anatomie descriptive
1.1. L’extrémité proximale du fémur (EPF)
1.2. L’acétabulum
1.3. Architecture de l’extrémité proximale du fémur
1.4. Arthrologie de la hanche
1.5. Les rapports
3. Biomécanique de la hanche
3.1. Mobilité de la hanche
3.2. Chargement et pression appliquée à la hanche
II. LA FRACTURE
1. Définition
2. Mécanismes
3. Caractéristiques d’une fracture
4. La consolidation d’une fracture
4.1. La consolidation de l’os cortical de l’adulte (traitement orthopédique)
4.2. Consolidation de l’os cortical de l’adulte (traitement chirurgical)
4.3. Consolidation de l’os spongieux
4.4. Les facteurs influençant la consolidation
4.5. Les anomalies de la consolidation
III. LES FRACTURES DU MASSIF TROCHANTERIEN CHEZ LE SUJET AGE 
1. Déterminisme lésionnel
1.1. Mécanisme
1.2. Circonstances
1.3. Facteurs de risques des fractures trochantériennes chez le sujet âgé
2. Anatomie pathologique
2.1. Les lésions
2.2. Classifications des fractures du massif trochantérien
3. Diagnostic clinique
3.1. Interrogatoire
3.2. Signes fonctionnels
3.3. Examen physique
4. Imagerie médicale
4.1. La radiographie standard
4.2. Les autres explorations
4.3. Résultats
IV. EVOLUTION- PRONOSTIC
1. Evolution favorable
2. Les complications
2.1. Les complications générales
2.2. Les complications locales
V. TRAITEMENT DES FRACTURES DU MASSIF TROCHANTERIEN CHEZ LE SUJET AGE
1. But
2. Moyens et Méthodes
2.1. Le traitement médical
2.2. Le nursing
2.3. Le traitement orthopédique
2.4. Le traitement chirurgical
3. Indications
VI. LA REEDUCATION DES FRACTURES DU MASSIF TROCHANTERIEN
1. Période post-opératoire
2. Période e pré-convalescence
3. Période de convalescence
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. MATERIEL ET METHODE
1. Cadre d’étude
1.1. Situation géographique
1.2. Historique
1.3. Organigramme
2. Matériel
2.1. Supports utilisés
2.2. Critères d’inclusion
2.3. Critères de non inclusion
3. Méthodologie
3.1. Types d’étude
3.2. Paramètres étudiés
3.3. Les critères de jugement
3.4. Traitement des données
II. RESULTATS
1. Aspects épidémiologiques
1.1. Fréquence
1.2. Répartition des patients selon l’âge
1.3. Répartition des patients selon le sexe
1.4. Répartition des patients selon le sexe et l’âge
1.5. Répartition des patients selon le lieu de provenance
2. Aspects anatomo-cliniques et radiologiques
2.1. Le délai de consultation
2.2. Répartition selon les circonstances du traumatisme
2.4. Le degré d’autonomie selon le score de Parker
2.5. Les antécédents et terrains
2.6. Répartition selon le côté atteint
2.7. Répartition selon les signes cliniques de la fracture
2.8. Répartition des patients selon la classification de Ender
2.9. Répartition selon les fractures associées
3. Aspects thérapeutiques
3.1. Le traitement médical
3.2. Répartition selon le traitement fonctionnelle
3.3. Répartition selon le traitement chirurgical
4. Aspect évolutifs
4.1. Durée d’hospitalisation
4.2. La rééducation fonctionnelle
4.3. La répartition selon la consolidation de la fracture
4.4. Répartition des patients selon les complications
4.5. La mortalité
4.6. Résultats fonctionnels selon le score de PMA
III. DISCUSSION
1. Aspects épidémiologiques
2. Les données anatomo-cliniques et radiologiques
3. Données thérapeutiques
4. Données évolutives
4.1. La durée d’hospitalisation
4.2. La consolidation
4.3. Les complications générales
4.4. Les complications locales
4.5. La mortalité
4.6. Résultats fonctionnels
CONCLUSION
Références
Annexes

Télécharger le rapport complet