Les fractures du massif facial superieur

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TECHNIQUE D’ACQUISITION :

La tomodensitométrie était réalisée chez des patients installés en décubitus dorsal, la tête était positionnée dans la têtière, immobilisée et les bras étaient allongés le long du corps.
Une acquisition volumique sans injection de produit de contraste iodé a été effectuée, centré sur le crane et le massif facial incluant les vertèbres cervicales C1 et C2.
L’épaisseur des coupes était de 3mm et les reconstructions multi planaires ont été faites en coupes fines de 1mm en fenêtrage osseux et parenchymateux.

PARAMETRES ETUDIES :

v Aspects scannographiques des fractures du massif facial
Ø Fractures du massif facial supérieur
ü Fracture disjonction transversale ou fracture Lefort
§ Fracture Lefort I ou fracture Guérin
§ Fracture LeFort II ou fracture pyramidale
§ Fracture LeFort III ou fracture disjonction cranio-faciale dite vraie
ü Fractures Centro-faciales (CF)
§ Fractures complexes : complexe naso-ethmoido-maxillo-fronto-orbital (CNEMFO) complet ou incomplet
§ Fractures Isolées : os propres du nez (OPN), paroi orbitaire médiale, sinus frontaux
ü Fractures Latéro-faciales (LF)
§ Fractures du zygoma : trépied zygomatique complet ou incomplet, fracture isolé de l’arcade zygomatique
§ Fracture du plancher orbitaire isolé
§ Fracture du sinus maxillaire isolé
Ø Fractures du massif facial inférieur ou de la mandibule
ü Fracture symphysaire et parasymphysaire
ü Fracture de la branche horizontale ou corpus
ü Fracture de l’angle
ü Fracture de la branche montante ou Ramus
ü Fracture du condyle
ü Fracture du processus coronoïde
ü Luxation articulation temporo mandibulaire
 Complications immédiates :
ü Hémosinus
ü Brèche ostéo-durale
ü Lésions intra orbitaires
ü Fracture des canaux lacrymo-nasaux
 Lésions extra-faciales associées :
ü Lésions intracrâniennes (cérébrales et péri cérébrales)
ü Fracture de la voûte crânienne
ü Lésions cervicales de C1 et C2

SAISIE DES DONNEES ET ANALYSE STATISTIQUE :

Nos données étaient saisies et analysées par le logiciel SPSS 20.0 et la conception des graphiques par Microsoft Office Excel 2007.
Nous avons fait une étude comparative tri-centrique avec les données recueillies à Saint Louis, Kaolack et Ziguinchor.
Nous nous sommes fixés un seuil de signification de 5%.
Le test de KOLMOGROV-SMIRMOV nous a permis avec une p-value = 0.001 de retenir que les trois échantillons proviennent de distribution différentes.
Sur chaque échantillon, nous avons effectué le test de Student pour vérifier une différence significative entre nos données sous les hypothèses suivantes :
H0 : toutes les moyennes sont identiques,
H1 : Au moins une moyenne est différente des autres. 
 La p-value retrouvée était de 0,03˂ 0.05 confirme H1.
Le test de FISHER aussi sur les variances donne une p-value = 0,03˂ 0.05
donc il y a une différence significative entre nos échantillons d’une part et nos données d’autre part.

MECANISME ET EPIDEMIOLOGIE

Notre étude avait porté sur 382 patients victimes de traumatisme cranio-encéphalique et/ou du massif facial dont la prise en charge avait nécessité la réalisation d’un examen tomodensitométrique dans les services de radiologie et d’imagerie médicale de Saint louis, Kaolack et Ziguinchor.
Les TMF représentaient 33% de l’ensemble des traumatismes du crane ou du massif facial.
Ces résultats corroborent ceux de DIALLO M. au mali [9] et ceux de REGNIER M A et coll. en France [21] qui avaient rapporté respectivement une fréquence de 27,8% et de 28% de cas d’atteinte maxillo-faciale chez des patients traumatisés crâniens.
Les TMF concernaient tous les âges (1 à 75 ans) avec une prédominance de la tranche de 21-30 ans (42%)
THERA [26] dans son étude a trouvé 34.9% de patients appartenant à cette tranche d’âge.
Une étude faite en France par Giraud O. et al. [11] montrait une prédominance des TMF chez les sujets âgés de 20 à 30 ans.
Dans notre étude il y avait une prédominance masculine avec un genre ratio de 8.
Cette prédominance masculine à été retrouvée classiquement dans la littérature avec des chiffres variables. DIALLO M.G. [9] et DIARRA C.M. [8] avaient retrouvé respectivement 91,9% et 85%. Cette fréquence élevée dans la population jeune masculine pourrait être attribuée à de nombreuse pratiques à risque notamment la conduite de charrette ou d’engins motorisés comme les mototaxi (communément appelé Jakarta) chez un nombre croissant de jeunes souvent sans l’obtention de permis de conduire.
La propension des jeunes à consommer des substances psychoactives augmente aussi les risques de traumatismes lors des conduites de véhicule et peut également favoriser des comportements délictueux et violents.
Ainsi d’après l’agence nationale de la statistique et de la démographie(ANSD) [1] le taux d’incarcération liée à des coups et blessures volontaire et rixes a été évalué à 35,7% dans la région de Kaolack, 21.4% à Saint louis et 18.2% à Ziguinchor.
Les incarcérations liées à une détention ou utilisation de stupéfiant ont été chiffrées à 5% à Kaolack, 3.7% à Saint louis et 3.2% à Ziguinchor.
Les AVP, principalement causés par les accidents de moto dans notre étude, représentaient la principale cause de TMF dans notre étude avec 65% suivi des rixes avec 20% des cas de traumatisme.
Il en est de même chez KEBINA B [15] à Dakar qui révélait une prédominance des AVP (44,9%) suivies des rixes (24,7%), chez BOUGUILA J et coll. en Tunisie [5] avec 39% et 28% respectivement.
Comme le mentionne HERVE V en France [13], dans les grandes villes de la plupart des pays, les AVP constituent le plus grand pourvoyeur de TMF suivis des agressions.
Si d’une part l’excès de vitesse était surtout incriminé pour expliquer cette prépondérance des AVP dans l’étiologie des TMF, en plus des facteurs exogènes comme l’état des routes et des véhicules, il faudrait insister sur la formation insuffisante des conducteurs sur le code de la route et l’absence de permis de conduire, de port de casque pour les motocyclistes et le non respect ou même l’ignorance du code de la route.
L’importance de la prévalence des AVP dans notre étude pourrait s’expliquer d’autre part par l’accroissement du parc automobile mais aussi et surtout des engins à deux roues dans ces trois régions.
Ainsi l’ANSD dans sa publication de 2012 classe la région de Kaolack à la 4eme place des régions ayant le plus important parc automobile avec 10.483 véhicules soit une progression de 10.8% par rapport a 2011, suivie de saint louis avec 9.360 et 3.739 pour la région de Ziguinchor [1].
La même publication avait aussi révélé plus de 14.000 conducteurs de moto Jakarta à Kaolack parmi lesquels seul 0.1% étaient détenteurs de permis de conduire.
En outre l’évolution négative de 11.1% des permis de conduire octroyés entre 2013 et 2014 à la catégorie des deux roues témoigne encore une fois le désintéressement des conducteurs de moto à se formaliser.

ASPECT TOMODENSITOMETRIQUE

RESULTATS GLOBAUX

Il n’existe pas de classification universelle des TMF.
Celles-ci pouvant varier d’une étude à l’autre.
De nombreuses classifications ont été proposées, cependant, la complexité habituelle des lésions, les rendent souvent caduques [30].
Durant notre étude dans les 3 régions, 91% des cas reçus présentaient une fracture du massif facial supérieur contre 9% pour les fractures mandibulaires.
Ces chiffres corroborent ceux de Lee et al. [18] où la fracture mandibulaire n’était pas prédominante et représentait 7,9% des fractures du massif facial derrière celles du MFS (92.1%).
Ils sont par contre discordants avec la plupart des études publiées dans la littérature notamment ceux de KEBINA B [15] qui avaient une prédominance des fractures de la mandibule (65,1%) sur une durée d’étude de 03 ans, de même qu’avec ceux de BOUGUILA J et coll. [5]. (62%) sur une durée de 10 ans et de KIESER J et coll. en Nouvelle Zélande qui réalisa son étude sur une durée de 20 ans [16].
La durée moins longue de notre étude ainsi que le nombre de patients moins importants en comparaison aux autres études pourrait expliquer cette différence.
Par ailleurs, l’absence du port de casque par les conducteurs de moto, le fait que le visage soit très exposé et la prédominance des chocs frontaux dans notre série pourraient expliquer ce résultat.

LES TYPES DE FRACTURES DU MASSIF FACIAL SUPERIEUR

Dans notre étude, la fracture CF (49%) était le TMF supérieur le plus fréquent suivie par la fracture LF (39%) et la fracture Lefort (12%).
Parmi les fractures CF simples, les fractures des os propres du nez (OPN) avaient une fréquence de 40%, suivie des fractures des parois orbitaires médiales (37%) et des fractures des sinus frontaux (23%).
Ces chiffres vont dans le même sens que l’étude publiée par AS.N’diaye, M.Edderai, S.Chaouir a rabat au Maroc qui avait montre une prédominance des fractures des OPN (44%), suivie des fractures des parois orbitaires médiales (38%) et des fractures des sinus frontaux (18%)
Les études de Zandi et al., Hussain et al. [31,14] ont montré aussi que les fractures osseuses nasales étaient le type de traumatisme le plus répandu, ceci concorde avec nos résultats.
La prédominance des fractures de la paroi orbitaire médiale devant les fractures des sinus frontaux tiendrait au fait que les fractures de la paroi orbitaire médiale surviennent dans la majorité des cas après une extension des traits de fracture du sinus frontal.
Ce qui conduit à une entité lésionnelle appelée fracture orbito-crânienne [30]. Ces fractures orbito-crâniennes sont fréquentes au cours des impacts à vitesses élevées tel que dans les AVP.
Dans notre étude il existait un risque de 86% d’avoir une fracture CF au décours d’un AVP.
En effet, le rebord orbitaire supérieur et la glabelle abritant les sinus frontaux forment la poutre supérieure du massif facial.
Ces poutres au nombre de trois, constituent avec les piliers, les zones de renforts du massif facial [10].
Dans le groupe des fractures LF l’os zygoma était le plus atteint dans notre étude avec 56% de cas. Les fractures isolées de l’arcade zygomatique ainsi que la fracture du trépied zygomatique sont des fractures souvent rencontrées.
Ces résultats sont convergents avec les données de la littérature.
Les études de BOUGUILA J et coll. en Tunisie [5], de DE SOUZA MALISKA M C et coll. au Brésil [7] et HAUG R H et coll. aux Etats Unis d’Amérique [12] conforte ces résultats.
Ces résultats pourraient s’expliquer par le fait que l’arcade zygomatique forme un contrefort latéral très exposé lors d’un choc facial latéral et au fait que l’os zygomatique lui même (corps) se casse rarement et ce sont plutôt ses attaches qui se fracturent [30].
Dans notre étude nous avons évalué le taux de survenue de fractures LF au décours d’un AVP à 73%.
En ce qui concerne les fractures Lefort, elles sont majoritairement représentées dans notre étude par le type I (47%) comme dans celle de SALONEN E M [23] en Finlande.
Cependant certains auteurs ont signalé que les fractures Lefort II et Lefort III étaient plus fréquentes [4,3].
En raison de la violence du choc à l’origine de ces fractures, tous ces patients doivent être considérés comme des traumatisés crâniens, au moins légers. [13]
Bien que les fractures de la face apparaissent comme des entités reconnaissables la plupart du temps, une combinaison de fractures peut être présente chez le même patient.
Ainsi dans notre étude parmi les 11 patients qui ont présenté une fracture de LEFORT, 5 avaient aussi eu des fractures centro-faciales et latéro-faciales.

LES TYPES DE FRACTURES DU MASSIF FACIAL INFERIEUR(MANDIBULE)

Elles représentaient 9% de l’ensemble des fractures du massif facial.
Les atteintes symphyso-symphysaires (40%), de la branche montante (20%) et condyliennes (16%) représentaient la majorité des lésions rencontrées durant notre étude.
Nos résultats ne sont pas comparables à ceux trouvés dans la littérature.
En effet, ORTAKOGLU [20] trouve dans un hôpital militaire de Turquie, sur 223cas, 43 atteintes du condyle (26,09%).
Une étude réalisée à la faculté odontologique des Emirats Arabes Unis, AL Arne et coll. [2] concluent que les fractures du condyle (25%, 35/150 fractures mandibulaires) étaient les plus fréquentes.
A I’UCAD sur une étude rétrospective en 2008 au CHU Aristide Ledantec Dakar Kebina B. [15] trouvait 2.5% des fractures du condyle.
Nos résultats sont différents de ceux trouvés par SIOUAR Q. [25].
Celui-ci a trouvé une fréquence élevée des fractures angulaires chez l’adulte suivies, des fractures parasymphysaires et condyliennes.
Il a noté une nette prédilection des fractures condyliennes chez l’enfant.
Et pourtant, dans la littérature, il a été largement montré que les fractures condyliennes sont plus fréquentes avant les fractures angulaires et symphysaires [30].
Ces dernières constatations doivent attirer l’attention des praticiens sur la fréquence relativement élevée des fractures du condyle, survenant le plus souvent par mécanisme indirect, lors d’une chute avec réception sur le menton.
Les fractures négligées du condyle peuvent être à l’origine d’une ankylose de l’ATM.

LES COMPLICATIONS AU COURS DES TRAUMATISMES DU MASSIF FACIAL

Les complications associées aux fractures du massif facial étaient dominées par les hémosinus, décelés dans 45% des cas.
L’importance des fractures CF, plus particulièrement des fractures orbito-crâniennes dans notre étude pourrait expliquer ce résultat.
En effet, SALONEN E M et coll. [23] décrit une prédominance des hémosinus, au cours des fractures type LeFort, naso-orbito-ethmoïdales et frontales.
Les emphysèmes orbitaires et/ou du canal lacrymo-nasal étaient décelées chez 33% des patients. Nous avions une prédominance des emphysèmes dans les fractures de la paroi orbitaire médiale avec une sensibilité évaluée à 78% comme il est décrit dans la littérature [30].
Le degré d’urgence de l’examen TDM de ces lésions doit toujours être apprécié après une première approche clinique ophtalmologique.
Celle-ci permettra une meilleure recherche d’atteinte du contenu orbitaire, du globe oculaire et des parois osseuses [6].
Les brèches ostéo-durales, retrouvées dans 22% des cas, prédominaient dans les fractures des sinus frontaux mais étaient aussi majoritaire dans les fractures CF complexes avec une sensibilité de 59%.
Par contre, d’après l’étude de ROUTETTE M et coll. [22], les brèches ostéo-durales seraient plus fréquentes, premièrement dans les fractures ethmoïdales et secondairement dans les fractures de la paroi postérieure du sinus frontal ou sphénoïdal.
La localisation précise des brèches ostéo méningées est indispensable pour une intervention chirurgicale optimale d’autant plus que leurs complications fréquentes sont la méningite et l’abcès cérébral [22,24]
Dans notre étude un patient avait eu un abcès cérébral quelques jours après son traumatisme et ce dernier avait une fracture de la paroi postérieure des sinus frontaux.

LES LESIONS EXTRA-FACIALES ASSOCIEES

La recherche des lésions cranio-encéphaliques ou vertébrales associées est un point important de l’examen du patient.
Elle doit être réalisée de façon systématique au risque de les méconnaitre car celles-ci peuvent engager le pronostic vital du patient.
Dans notre étude, l’atteinte cérébrale était majoritaire avec 43% des lésions, devant les lésions péri-cérébrales qui représentaient 21% des lésions.
Au cours de notre étude, ces lésions intracrâniennes prédominaient dans les fractures des sinus frontaux.
En effet, ces fractures sont décrites dans la littérature comme étant les plus souvent associées aux lésions intracrâniennes [10].
Il n’a été noté que deux cas de fracture simple du rachis cervical durant notre étude.
De ces constatations l’exploration tomodensitométrique d’un traumatisé crânien ou du massif facial doit porter aussi bien sur le MF que sur l’encéphale et le rachis cervical.

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

Les TMF ont connu un regain d’intérêt avec le développement du parc automobile et en particulier des 2 roues dans nos régions mais aussi avec l’installation de scanner dans les hôpitaux régionaux.
En effet la TDM est l’examen de référence du fait de la complexité des lésions du massif facial. Elle permet ainsi une meilleure analyse des lésions et une mise en évidence des complications afin d’optimiser la prise en charge des patients qui est très souvent pluridisciplinaires.
Les trois villes ou s’est déroule notre étude sont caractérisées part leur fort poids démographique et leur constante croissance du tissu économique ce qui concours à intensifier les trafics routiers.
Ce qui classe les AVP en pole position dans les étiologies de traumatisme du massif facial avec 65%.
L’objectif de ce travail était essentiellement d’apprécier l’apport de la TDM dans la mise en évidence des lésions traumatiques du massif facial au niveau de la région de Saint-Louis, Kaolack et Ziguinchor.
Les TMF représentaient 33% des TDM adressées pour traumatisme cranio-encéphalique et/ou du massif facial.
L’âge moyen de nos patients était de 30 ans avec des extrêmes à 1 et 75 ans et la tranche d’âge la plus touchée était de 21-30 ans.
Le genre masculin représentaient 89% avec un genre-ratio de 8.
Les AVP représentaient 65% des mécanismes lésionnels retrouvés.
Les fractures du massif facial supérieur étaient retrouvées chez 91% des patients et 9% avaient une fracture du massif facial inférieur.
Les fractures centro-faciales représentaient 49% des fractures du massif facial supérieur, suivie des fractures LF 39% et des fractures occluso-faciales 12%.
Les fractures CF regroupaient les fractures Centro faciales isolées 79% et les fractures CF complexes 21%.
Les fractures CF isolées comprenaient les fractures des OPN 39%, les fractures de la POI 37% et les fractures des sinus frontaux 24%.
Les fractures LF étaient réparties en fracture du zygoma 56%, du plancher orbitaire 22% et du sinus maxillaires 22%.
Les fractures Lefort étaient réparties en LEFORT I 47%, LEFORT II 24% et en LEFORT III 29%.
Les associations de fractures du massif facial étaient reparties en fractures :
Ø CF et LF (50%) ;
Ø CF+LF+LEFORT+Mandibule(15%) ;
Ø CF+LF+LEFORT (10%) ;
Ø CF+LF+Mandibule(7%) ;
Ø LF+Mandibule(10%) ;
Ø CF+Mandibule(4%) ;
Ø CF+LEFORT (4%)
Les complications immédiates étaient réparties en hémosinus 45%, emphysèmes orbitaires 33% et brèches ostéo-durales 22% soit un total de 55 patients.
En outre un seul cas de complication tardive à type d’abcès cérébral a été noté.
Les lésions extra-faciales étaient dominées par les lésions intracrâniennes (64%) réparties en 39 atteintes parenchymateuses et 19 péri-cérébrales, les lésions de la voûte crânienne étaient chiffrées à 31 fractures soit (34%) et 2 lésions du rachis cervical (2%).
La tomodensitométrie nous a permis d’identifier et de typer les lésions traumatiques du massif facial chez nos patients ainsi que les complications et lésions associées.
Dans notre étude les fractures du MFS étaient prédominantes de même que les lésions intracrâniennes associées.
Ce constat de la fréquence importante de survenue de lésions intracrâniennes doit en imposer la recherche méthodique et systématique devant tout TMF.
La faible proportion de cas de fractures cervicales (2 patients) dans notre étude n’enlève pas le caractère important de leur recherche systématique devant tout TMF du fait de leurs potentielles évolutions péjoratives.

AU TERME DE CE TRAVAIL, NOUS RECOMMANDONS :

● Une meilleure sensibilisation de la jeune population masculine par rapport au code de la route et au port de casque pour les 2 roues.
● Une exploration TDM systématique cranio encéphalique et du rachis cervical au cours des TMF pour un bon inventaire du bilan lésionnel et surtout pour ne pas méconnaitre une lésion pouvant engager le pronostic vital.
● La présence d’un service de neurochirurgie et de chirurgie maxillo-faciale dans les différentes structures hospitalières pour une meilleure prise en charge pluridisciplinaire en urgence.

Table des matières

INTRODUCTION
CHAPITRE I : PATIENTS ET METHODES
I.1 Type, cadre et période d’étude
I.2 Population d’étude
2.1. Critères d’inclusion
2.2. Critères de non inclusion
2.3. Caractéristiques de la population
2.4. Genre et nombre
2.5. Ages
2.6. Mécanismes lésionels
I.3 Materiels d’examen
I.4 Méthodologie
4.1 Technique d’acquisition
4.2 Paramètres étudiés
4.3 Saisie des données et analyse statistique
CHAPITRE II: RESULTATS
II.1 Fractures faciales
II.1.1 Résultats globaux
II.1.2 Les fractures du massif facial superieur
II.1.2.1. Les fractures occluso-faciales (lefort)
II.1.2.2. Fractures centro-faciales
II.1.2.3. Fractures latero-faciales
II.1.3 Les fractures du massif facial inferieur
II.1.4 Les associations de fractures du massif facial
II.1.5 Complications
Ø Corrélation entre complications et type de traumatisme
II.2 Lésions extra faciales associées
CHAPITRE III: DISCUSSION
III.1 Mécanisme et épidémiologie
III.2 Aspect tomodensitométrique
III.2.1 Résultats globaux
III.2.2 Les types de fractures du massif facial supérieur
III.2.3 Les types de fractures du massif facial inferieur (mandibule)
III.3 Les complications au cours des traumatismes du massif facial
III.4 Les lésions extra-faciales associées
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
Reference

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