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Technique de réalisation
Une acquisition volumique a été effectuée, sans injection de produit de contraste iodée, centrée sur le crâne et le massif facial incluant les vertèbres cervicales C1 et C2.
L’épaisseur des coupes était de 1 mm et les reconstructions multi planaires ont été faites en coupes fines de 0,7 mm en fenêtrage osseux (FO) et parenchymateux (FP).
Lecture
La lecture des examens s’est effectuée sur une console dédiée en double fenêtrage (FO et FP) dans les trois plans et en reconstruction VRT.
Paramètres étudiés
Aspects scannographiques des fractures du massif facial
Fractures du massif facial supérieur
Fracture disjonction transversale ou fracture LeFort
Fracture LeFort I ou fracture Guérin
Fracture LeFort II ou fracture pyramidale
Fracture LeFort III ou fracture disjonction cranio-faciale dite vraie
Fractures centro-faciales (CF)
Fractures complexes : complexe naso-ethmoido-maxillo-fronto-orbital (CNEMFO) complet ou incomplet
Fractures Isolées : os propres du nez (OPN), paroi orbitaire médiale, sinus frontaux
Fractures latéro-faciales (LF)
Fractures du zygoma : trépied zygomatique complet ou incomplet, fracture isolé de l’arcade zygomatique
Fracture du plancher orbitaire isolé
Fracture du sinus maxillaire isolé
Fractures du massif facial inférieur ou de la mandibule
Fracture symphysaire et parasymphysaire
Fracture de la branche horizontale ou corpus
Fracture de l’angle
Fracture de la branche montante ou Ramus
Fracture du condyle
Fracture du processus coronoïde
Luxation articulation temporo mandibulaire
Complications immédiates
Hémosinus
Brèche ostéo-durale
Lésions intra orbitaires
Fracture des canaux lacrymo-nasaux
Lésions extra-faciales associées
Lésions intracrâniennes (cérébrales et péri cérébrales)
Fracture de la voûte crânienne
Lésions cervicales C1 et C2
Saisie des données et analyse statistique
La saisie et l’analyse statistique des données ont été effectuées à l’aide des logiciels Excel 2010 et SPSS 19.0.
Nous avons utilisé les tests de Student et de Fisher pour la comparaison des moyennes et variances. Ce qui nous a permis de constater une différence significative entre les moyennes de notre série avec une p-value de 0,03 pour un seuil de 5%.
Les fractures de la mandibule
Nous avons identifié 03 patients avec une fracture du massif facial inférieur.
– Le premier avait une fracture isolée symphysaire.
– Le deuxième avait une fracture de la branche montante avec extension au processus coronoïde.
– Le troisième avait une fracture symphysaire-parasymphysaire avec extension à la branche horizontale associée à une fracture du processus coronoïde (figure 13).
Les complications immédiates
Soixante-cinq pour cent des patients présentaient des complications immédiates.
Les lésions de pneumo-orbite étaient notées chez 39 % des patients soit chez :
– 2/5 des patients présentant une fracture CF complexe
– 7/10 des patients présentant une fracture orbitaire médiale
– 5/8 des patients présentant une fracture du sinus frontal
– 2/5 des patients présentant une fracture LeFort
Nous avions identifiés 2 cas d’incarcération et 2 cas d’embrochage des muscles oculomoteurs.
Les fractures du canal lacrymal étaient notées chez 22% des patients soit chez :
– 2/5 des patients présentant une fracture CF complexe
– 3/10 des patients présentant une fracture orbitaire médiale
– 3/8 des patients présentant une fracture du sinus frontal
– 4/5 des patients présentant une fracture LeFort
Les brèches ostéo-durales étaient notées chez 39 % des patients soit chez :
– 4/5 des patients présentant une fracture CF complexe
– 7/10 des patients présentant une fracture orbitaire médiale
– 7/8 des patients présentant une fracture du sinus frontal
– 3/5 des patients présentant une fracture LeFort
Les figures 16 et 17 illustrent des complications rencontrées au cours des TMF.
Les lésions extra faciales associées
Parmi les 31 patients 22 (71%) avaient des lésions extra faciales. Parmi ces 22:
– 16 patients (73%) avaient des lésions intra crâniennes (figure 18) dont 10 lésions parenchymateuses et 13 lésions péri-cérébrales.
– 05 patients (23%) avaient une fracture de la voûte crânienne.
– et 01 patient (4%) avait une fracture cervicale simple de C1.
DISCUSSION
La prévalence des TMF à la TDM était de 6% durant notre période d’étude. Ils représentaient 30% des traumatismes du crâne et du massif facial. Ce résultat, est similaire à celui de REGNIER M A et coll. en France [22] qui ont rapporté que sur une série de 574 patients polytraumatisés durant une période de 17 mois, 161 (28%) avaient un TMF.
Au cours de notre étude, la prédominance était masculine à 94% soit un genre-ratio de 14 ,5. L’âge moyen était de 34 ans et 68% des patients avaient moins de 40 ans. Ce qui concorde avec les résultats de SAMAKE S à Saint-Louis au Sénégal [25] avec un genre ratio de 5,7 en faveur des hommes, pour un âge moyen de 27,4 ans. RAKOTOARIVONY A E et coll. à Madagascar [21], BOUGUILA J et coll. en Tunisie [2], HWANG K et coll. en Corée [12] et LEBEAU J et coll. en France [17] avaient également une prédominance masculine jeune. Cette prédominance, est due au fait que, cette tranche de la population est la plus active avec des professions à risque ou des tendances à la délinquance. Les AVP prédominaient dans notre étude avec 81% de cas, suivi des rixes avec 13% de cas. Il en est de même chez KEBINA B à Dakar au Sénégal [15] qui révélait une prédominance des AVP (44,9%) suivie des rixes (24,7%), chez BOUGUILA J et coll. en Tunisie [2] avec 39% et 28% respectivement. Comme le mentionne HERVE V en France [11], dans les grandes villes de la plupart des pays, les AVP constituent le plus grand pourvoyeur de TMF suivis des agressions.
Dans la région de Kaolack, nous avions constaté un important trafic routier associé à un nombre croissant de nouveaux moyens de locomotion: les taxi-motos « jakartas ».
Aspects tomodensitométriques
Résultats globaux
Il n’existe pas de classification universelle des TMF. Celles-ci pouvant varier d’une étude à l’autre. De nombreuses classifications ont été proposées, cependant, la complexité habituelle des lésions, les rendent souvent caduques [31].
Tous nos patients, reçus sur une période d’étude de 4 mois, avaient une fracture du massif facial supérieur et seulement 10% une fracture du massif facial inférieur. Ces résultats sont discordants avec ceux de KEBINA B [15] qui avaient une prédominance des fractures de la mandibule (65,1%) sur une durée d’étude de 03 ans, de même qu’avec ceux de BOUGUILA J et coll. [2]. (62%) sur une durée de 10 ans et de KIESER J et coll. en Nouvelle Zélande qui réalisa son étude sur une durée de 20 ans [16].
La courte durée de notre étude en comparaison aux autres pourrait expliquer ce résultat. Comme le décrit SOJAT A J et coll. au Canada et dans la littérature, les fractures de la mandibule représentent une proportion importante de cas de TMF [28, 4].
Les types de fracture du massif facial supérieur
Dans notre étude, la fracture CF (44%) était le TMF supérieur le plus fréquent suivie par la fracture LF (40%) et la fracture LeFort (16%).
Parmi les fractures CF, la fracture CF isolée était majoritaire dans 74% des cas avec une prédominance des fractures de la paroi orbitaire médiale. Celles-ci survenaient dans la majorité des cas après une extension des traits de fracture du sinus frontal. Ce qui conduisait à une entité lésionnelle appelée fracture orbito-crânienne [30]. Ces fractures orbito-crâniennes sont fréquentes au cours des impacts à vitesses élevées tel que dans les AVP. Dans notre étude il existait une sensibilité de 79% d’avoir une fracture CF après un AVP. En effet, le rebord orbitaire supérieur et la glabelle abritant les sinus frontaux forment la poutre supérieure du massif facial. Ces poutres au nombre de trois, constituent avec les piliers, les zones de renforts du massif facial [8].
Au cours de notre étude, il y avait deux cas de fracture blow out médiale et deux cas de fracture isolée du plancher orbitaire. Ce sont des fractures particulières de l’orbite. Elles surviennent au cours d’un traumatisme indirect à travers le globe oculaire [6]. Ce sont les fractures les moins fréquentes de l’orbite comme le montre l’étude de CHADLI M J [5].
Dans le groupe de fractures LF, l’os zygoma était le plus atteint dans notre étude avec 70% de cas. Les fractures isolées de l’arcade zygomatique ainsi que la fracture du trépied zygomatique sont des fractures souvent rencontrées après des rixes. Dans la littérature, les fractures LF plus précisément du zygoma sont les TMF supérieurs les plus fréquentes. Cela pourrait s’expliquer par le taux élevé de rixes dans ces études, comme dans celle de BOUGUILA J et coll. en Tunisie [2], de DE SOUZA MALISKA M C et coll. au Brésil [7] et HAUG R H et coll. aux Etats Unis d’Amérique [10].
En ce qui concerne les fractures LeFort, le type I (57%) avait une représentation majoritaire dans notre étude comme dans celle de SAMAKE S à Saint-Louis au Sénégal (50%) [25] et de SALONEN E M [24] en Finlande. Dans notre étude, les fractures LeFort étaient fréquemment associées aux fractures CF et il existait une association de fracture LeFort et Hémi-LeFort chez 02 patients. Les fractures LeFort sont des fractures survenant au cours de traumatisme à haute énergie. En pratique, elles sont souvent asymétriques (Hémi-Lefort), en association entre elles ou avec d’autres types de fractures [5]. Dans l’étude de SALONEN E M, sur l’ensemble des patients avec une fracture LeFort, seulement 19% étaient des formes typiques simples [24].
Les fractures de la mandibule
Peu fréquentes dans notre étude, elles prédominaient dans la portion symphysaire, para symphysaire et au processus coronoïde. Il existait également une prédominance des fractures de la portion symphysaire et para symphysaire de la mandibule dans l’étude de KEBINA B [15]. Cela pourrait s’expliquer par la prédominance des traumatismes directs sur le menton en cas de chute et/ou de rixes. Par contre dans l’étude de SAMAKE S et dans la littérature [25, 20], les fractures condyliennes sont les TMF inférieurs les plus fréquentes et celles des processus coronoïdes les plus rares. Dans notre étude les fractures de ces dernières survenaient après l’extension d’un trait de fracture du Ramus et après une fracture de l’arcade zygomatique qui la protège par sa position anatomique.
Les complications au cours des traumatismes du massif facial
Les complications associées aux fractures du massif facial étaient dominées par les hémosinus, décelés chez 20 patients. La prédominance des fractures CF, plus particulièrement des fractures orbito-crâniennes dans notre étude pourrait expliquer ce résultat. En effet, SALONEN E M et coll. [24] décrit une prédominance des hémosinus, au cours des fractures type LeFort, naso-orbito-ethmoïdales et frontales.
Les lésions orbitaires et/ou du canal lacrymo-nasal étaient décelées chez 15 patients. Le degré d’urgence de l’examen TDM de ces lésions doit toujours être apprécié après une première approche clinique ophtalmologique. Celle-ci permettra une meilleure recherche d’atteinte du contenu orbitaire, du globe oculaire et des parois osseuses [29]. Au cours de notre étude, nous avions 2 cas d’incarcération et 2 cas d’embrochage de muscles oculomoteurs ce qui concorde avec l’étude de CHADLI M. J [5] qui avait également identifié un faible taux d’incarcération musculaire et/ou graisseuse chez 4 patients soit dans 4,5% de cas. Nous avions une prédominance des pneumo-orbites dans les fractures de la paroi orbitaire médiale comme il est décrit dans la littérature [3]. Au cours de notre étude, les fractures des canaux lacrymo-nasaux étaient prédominantes dans les fractures LeFort. Il est décrit dans la littérature que les fractures de ces canaux sont souvent secondaires à une dislocation orbito-nasale et aux fractures transversales du massif facial. Leur diagnostic est important. Elles peuvent être à long terme, à l’origine d’une persistance de larmoiement due à une obstruction du canal [3, 31].
Les brèches ostéo-durales, décelées chez 12 patients, prédominaient dans les fractures des sinus frontaux mais étaient également majoritaire dans les fractures CF complexes. Par contre, d’après l’étude de ROUTETTE M et coll. [23], les brèches ostéo-durales seraient plus fréquentes, premièrement dans les fractures ethmoïdales et secondairement dans les fractures la paroi postérieure du sinus frontal ou sphénoïdal. La localisation précise, des brèches ostéo méningées est indispensable pour une intervention chirurgicale optimale car leur principale complication est la méningite [27, 23].
Les lésions extra-faciales associées
Dans notre étude, les lésions intracrâniennes étaient majoritaires (73%) soit chez 16 patients. En effet, leurs associations aux TMF est fréquente comme le montre l’étude de SANO O [26] à Kolda au Sénégal. Au cours de notre étude, ces lésions intracrâniennes prédominaient dans les fractures des sinus frontaux. En effet, ces fractures sont décrites dans la littérature comme étant les plus souvent associées aux lésions intracrâniennes [8].
Il n’a été noté qu’un cas de fracture simple du rachis cervical durant notre étude.
La recherche de lésions crânio-encéphaliques ou vertébrales associées est un point important de l’examen [31]. Elle doit être réalisée de façon systématique au risque de méconnaitre une lésion pouvant engager le pronostic fonctionnel ou vital dans l’immédiat.
CONCLUSION ET RECOMMANDATION
Les TMF peuvent exposer à des complications fonctionnelles, esthétiques voire vitales. L’exploration TDM est l’examen clef, du fait de la complexité fréquente des TMF. Elle permet une meilleure analyse des fractures, de leurs complications et des lésions extra-faciales pour une prise en charge chirurgicale optimale.
La ville de Kaolack est une importante ville de transit, notamment avec le commerce du sel et de l’arachide. Ce qui classe les AVP (81%), en tête de liste des étiologies de TMF.
Les TMF représentent 6% des TDM en général et 30% des TDM crânio-encéphaliques adressées pour traumatisme dans le service de radiologie et d’imagerie médicale du CHR de Kaolack durant notre période d’étude. La prédominance masculine était à 94%. L’âge moyen des patients était de 34 ans. La p-value était de 0,03 inférieur au seuil de 5%.
Les fractures du massif facial supérieur étaient retrouvées chez tous nos patients et 10% d’entre eux avaient une fracture du massif facial inférieur.
Les lésions du massif facial supérieur étaient réparties en fracture CF (44%), LF (40%) et LeFort (16%).
Les fractures CF étaient réparties en fractures CF complexes (26%) et isolées (74%).
Les fractures LF étaient réparties en fracture du zygoma (70%), du plancher orbitaire (12%) et du sinus maxillaire (18%).
Les fractures LeFort étaient réparties en type I (57%), II (14%), III (29%).
Les fractures associées du massif facial étaient réparties en fracture CF et LF (46%) ; CF et LeFort (9%) ; LF et LeFort (9%) ; CF, LF et LeFort (9%) ; LF et mandibule (18%) ; CF, LeFort et mandibule (9%).
Les complications étaient réparties en hémosinus chez 20 patients, en lésions orbitaires et/ou du canal lacrymo-nasal chez 15 patients et en brèches ostéo-durales chez 12 patients.
Les lésions extra faciales étaient identifiées chez 22 patients et réparties en lésions intracrâniennes dans 73% des cas avec 13 patients présentant des lésions péri-cérébrales et 10 patients des lésions parenchymateuses ; en fracture de la voûte crânienne dans 23% des cas et en lésions cervicales dans 4% des cas.
La TDM nous a permis d’identifier et de typer les lésions du massif facial d’origine traumatique chez tous les patients de même que les lésions associées.
Les fractures CF (44%) étaient les plus fréquentes lésions du massif facial supérieur de notre série.
Les lésions intracrâniennes (73%) étaient les lésions extra faciales les plus fréquentes. Elles étaient majoritairement visualisées dans les fractures CF plus précisément orbito-crâniennes. Cette observation est un argument important pour une exploration systématique du parenchyme cérébral et de la région péri cérébrale au cours des TMF de par la fréquence et la mise en jeu du pronostic vital de ces lésions.
Même s’il n’a été noté qu’un seul cas de fracture simple du rachis cervical, leur recherche doit également être systématique devant la probable gravité de ces lésions.
Au terme de ce travail, nous recommandons :
– Une meilleure sensibilisation de la jeune population masculine par rapport au code de la route.
– Une exploration TDM systématique cranio encéphalique et du rachis cervical au cours des TMF pour un bon inventaire du bilan lésionnel et surtout pour ne pas méconnaitre une lésion pouvant engager le pronostic vital.
– La présence d’un service de neurochirurgie et de chirurgie maxillo-faciale dans le CHR de Kaolack pour une prise en charge pluridisciplinaire en urgence.
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Table des matières
INTRODUCTION
1. MATERIELS ET METHODE
1.1. Type et durée d’étude
1.2. Cadre d’étude
1.3. Population d’étude
1.3.1. Critères d’inclusion
1.3.2. Critères d’inclusion
1.3.3. Description de la population
1.3.3.1. Le genre
1.3.3.2. L’âge
1.3.3.3. Le mécanisme lésionnel
1.4. Matériel d’imagerie
1.5. Méthodologie
1.5.1. Technique de réalisation
1.5.2. Lecture
1.5.3. Paramètres étudiés
1.5.3.1. Aspects scannographiques des fractures du massif facial
1.5.3.2. Complications immédiates
1.5.3.3. Lésions extra-faciales associées
1.5.4. Saisie des données et analyse statistique
2. RESULTATS
2.1. Aspects tomodensitométriques
2.1.1. Résultats globaux
2.1.2. Les fractures du massif facial supérieur
2.1.2.1. Les fractures LeFort
2.1.2.2. Les fractures centro-faciales
2.1.2.3. Les fractures latéro-faciales
2.1.3. Les fractures de la mandibule
2.1.4. Les associations de fractures du massif facial
2.2. Les complications immédiates
2.3. Les lésions extra faciales associées
3. DISCUSSION
3.1. Aspects tomodensitométriques
3.1.1. Résultats globaux
3.1.2. Les types de fracture du massif facial supérieur
3.1.3. Les fractures de la mandibule
3.2. Les complications au cours des traumatismes du massif facial
3.3. Les lésions extra-faciales associées
CONCLUSION ET RECOMMANDATION
REFERENCES
ANNEXES
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