Soutenance mémoire
L’ulna
L’ulna est un os long situé à la partie interne et postérieure de l’avant-bras entre la trochlée de l’humérus en haut et le carpe en bas. On lui décrit un corps ou diaphyse et deux extrémités ou épiphyses (proximale et distale) (figure 1):
La diaphyse : Elle est plus volumineuse en haut qu’en bas, prismatique et triangulaire à la coupe dans ses trois quarts supérieurs, mince et cylindrique dans son quart inférieur. Elle dessine une légère courbure à concavité antérieure, et décrit dans le plan sagittal un “S“ italique dont la concavité supérieure est interne, et l’inférieure externe. La diaphyse présente à décrire 3 faces (antérieure, postérieure et médiale), et 3 bords (antérieur, latéral ou bord interosseux et postérieur) [67].
Les faces
-Face antérieure : elle est subdivisée en 2 parties : Elle est légèrement excavée dans ses trois quarts supérieurs. Dans son quart inférieur, elle est divisée par une crête oblique en bas et vers la ligne médiane.
-Face postérieure : elle regarde en arrière et peu latéralement, elle est divisée en deux parties par une crête quasi verticale avec une partie latérale présentant plusieurs surfaces rugueuses et une deuxième médiale.
-Face médiale : elle présente une moitié supérieure, donnant insertion au muscle fléchisseur profond des doigts et une autre moitié inférieure, lisse [38, 47].
Les bords
-Bord antérieur : il donne insertion au muscle fléchisseur profond des doigts en haut et en bas au muscle carré postérieur.
-Bord interosseux : il donne insertion au ligament interosseux. En haut, il se divise en deux crêtes qui vont se terminer de chaque côté de l’incisure radiale (petite cavité sigmoïde). Ainsi est limitée une fossette triangulaire où s’insère le faisceau profond du muscle supinateur. Sur la crête postérieure s’insère le faisceau moyen du ligament collatéral radial (ligament latéral externe) de l’articulation du coude.
-Bord postérieur : il dessine un S allongé et se divise en haut en deux crêtes qui se dirigent vers chaque bord de l’olécrâne.
L’épiphyse proximale Volumineuse, constituée par deux apophyses : l’olécrâne et le processus coronoïde [67].
L’olécrâne : C’est une saillie verticale prolongeant l’axe de la diaphyse [8] . On lui décrit :
-une face postérieure triangulaire à sommet inférieur.
-une face antérieure articulaire avec la trochlée humérale : c’est la partie verticale de l’incisure trochléaire. Elle est divisée par une crête mousse en deux versants concaves en avant répondant aux deux joues de la trochlée.
-une face inférieure ou base d’implantation sur le reste de l’os.
-une face supérieure (tubérosité de l’olécrâne) donnant insertion au muscle biceps brachial et se recourbant en avant, constituant le processus annoncé (bec de l olécrâne).
-une face médiale.
-une face latérale.
Le processus coronoïde : C’est une pyramide quadrangulaire dont la base est implantée sur la face antérieure de l’ulna, au dessous et en avant de l’olécrâne. On lui décrit :
-un sommet antérieur (le bec).
-une face supérieure, articulaire, constituant la portion horizontale de l’incisure trochléaire.
-une face inférieure.
-une face médiale, donnant insertion au ligament collatéral ulnaire (ligament latéral interne) de l’articulation du coude (faisceau antérieur et moyen).
-une face latérale articulaire, qui est l’incisure radiale (petite cavité sigmoïde) recevant la tête radiale. Son bord postérieur donne insertion au ligament annulaire du radius et au faisceau moyen du ligament collatéral radial (ligament latéral externe) de l’articulation du coude [35]. Ces deux apophyses délimitent entre elles une cavité articulaire : l’incisure trochléaire (la grande cavité sigmoïde). C’est une surface constituée par la réunion de la surface antérieure de l’olécrâne et de la surface supérieure du processus coronoïde. Elle répond à la trochlée humérale. Les deux surfaces restent séparées par un sillon transversal dépourvu de cartilage.
L’épiphyse distale : Elle comprend la tête de l’ulna et le processus styloïde ulnaire séparé par un sillon [8, 47].
La tête de l’ulna : Sa partie latérale cylindrique est partiellement articulaire : elle répond à l’incisure ulnaire du radius et donne insertion à la capsule. Sa partie inférieure, répond au ligament triangulaire de l’articulation radio-carpienne.
Le processus styloïde ulnaire : C’est une saillie conique située en dedans et un peu en arrière de la tête de l’ulna. A son sommet s’insère le ligament collatéral ulnaire (ligament latéral interne) [67].
Le sillon : Il sépare la tête de l’ulna du processus styloïde : dans sa partie postérieure passe le tendon du muscle extenseur ulnaire du carpe (muscle cubital postérieur).
L’épiphyse distale
L’extrémité inférieure, volumineuse, légèrement aplatie d’avant en arrière, a la forme d’un prisme quadrangulaire. On lui décrit 5 faces :
-une face inférieure, articulaire, de forme triangulaire à base interne, elle est divisée par une crête mousse antéro-postérieure, en deux parties : l’une, externe triangulaire, s’articule avec le scaphoïde; l’autre, interne, quadrilatère, répond au semi-lunaire.
-une face antérieure continue en bas la face antérieure du corps de l’os. Elle est lisse et excavée.
-une face postérieure fait suite à la face postérieure du corps. Cette face est creusée de deux gouttières : l’une, externe, étroite, oblique en bas et en dehors, pour le tendon du long extenseur du pouce ; l’autre, interne, verticale, large et peu profonde, pour les tendons de l’extenseur commun et de l’extenseur propre de l’index.
-une face externe regarde à la fois en dehors et en arrière ; elle est sur le prolongement de la face externe du corps. Cette face est également creusée de deux gouttières verticales : l’une antérieure, pour les tendons du long abducteur et du court extenseur du pouce ; l’autre, postérieure, plus large, pour les tendons des radiaux. Celle-ci est souvent dédoublée par une crête mousse, en deux gouttières juxtaposées pour chacun des tendons des radiaux. Elle se prolonge en bas en une éminence pyramidale : l’apophyse styloïde du radius. La base de l’apophyse donne insertion au long supinateur. Au sommet s’attache le ligament latéral externe de l’articulation radio-carpienne.
-une face interne, triangulaire, concave d’avant en arrière, est limitée par les deux branches de bifurcation du bord interne du corps de l’os. L’insertion du ligament interosseux se prolonge sur la branche postérieure. Cette face présente deux parties : l’une supérieure, rugueuse donne insertion aux faisceaux les plus profonds du carré pronateur ; l’autre inférieure occupée par une facette articulaire : la cavité sigmoïde du radius allongée et concave d’avant en arrière, s’articule avec la tête de l’ulna.
L’articulation radio-ulnaire proximale
C’est une trochoïde adaptée au mouvement de pronation et de supination. Elle forme avec l’articulation huméro-radiale et l’articulation huméro-ulnaire l’articulation du coude. Cette articulation unit la partie circonférentielle de la tête radiale et l’incisure radiale de l’ulna. La tête et le col sont entourés par le ligament annulaire. Le ligament annulaire est une bande fibreuse de 1 cm de hauteur qui s’étend d’une extrémité à l’autre de la petite cavité sigmoïde de l’ulna en s’enroulant sur la tête radiale. La face interne ou articulaire du ligament, en rapport avec le pourtour de la tête radiale, est recouverte d’une mince couche de cartilage. La face périphérique est renforcée en avant et en arrière par des faisceaux et des ligaments antérieurs et latéral externe de l’articulation du coude. En haut, le ligament annulaire se continue avec la capsule articulaire. En bas, il se rétrécit et s’étend au-dessous de la tête du radius jusqu’au col de cet os (figure 4, 5).
Aspects anatomo-cliniques
Les accidents de la route présentaient 42,4% et sont de ce fait, les plus grands pourvoyeurs de ce type de fracture dans notre série. Ce résultat rejoint ceux de DJEKOURBOYOM [18] et DOSSIM [17] et GOGOUA [25] qui ont trouvé respectivement 53,03%, 57% et 64%. D’autres auteurs [77] [58] rapportent des résultats de 44% et 60,8% pour cette même étiologie. L’augmentation considérable du parc automobile dans nos villes, l’utilisation fréquente des engins à deux roues (acquisition facile du fait de leur coût), la vétusté des routes, l’insuffisance des panneaux de signalisation et le non respect du code de la route font que les accidents de la circulation sont les plus grands pourvoyeurs de ces lésions. L’importance de la traumatologie routière est à l’origine de traumatismes à haute énergie. Elle est responsable de situations complexes de plus en plus fréquentes, associant fracas osseux et lésions des parties molles. Les accidents de sport ont été incriminés dans 18,1% des cas. Plusieurs auteurs [58] ont trouvé à peu près ce même pourcentage. Cependant, McQUEEN [49] avait trouvé 8%. Alors que pour J P WANG et al [77], ce type d’accident ne représentait que 4%. Ce faible pourcentage rapporté par ces deux derniers auteurs s’explique par le fait que la moyenne d’âge de la population d’étude de ces études était plus élevée. Concernant les accidents domestiques, nous avons constaté un pourcentage de 9,2%. D’autres auteurs [49, 77] ont retrouvé des taux plus importants que le notre. Ce type d’accident était fréquemment retrouvé chez les sujets de sexe féminin. Ce constat est lié au fait que la population concernée était représentée par des femmes au foyer exposées par leurs activités quotidiennes. D’autres étiologies, comme les agressions, les rixes et les accidents de travail sont retrouvés dans notre série mais rarement rapportés dans la littérature. Elles surviennent en particulier chez le sujet jeune. La majorité des fractures de l’avant-bras était consécutive à un traumatisme par mécanisme indirect. Cette constatation rejoint celle de DOSSIM, DJEKOURBOYOM et POULIQUEN [17, 18, 62]. Des études anatomiques et biomécaniques [13, 14, 63] démontrent la possibilité de lésions traumatiques des deux os de l’avant-bras par mécanisme indirect, après chute sur la main, bras en extension. Le choc direct est parfois difficile à retrouver, notamment dans le cadre de la traumatologie routière, où la violence du traumatisme rend le blessé incapable de fournir des précisions concernant son accident. Le mécanisme direct est plus facile à mettre en évidence lorsqu’il s’agit d’un coup de bâton ou de matraque sur un avant-bras mis en position de protection du visage. Cela a été initialement bien décrit par MONTEGGIA et serait à l’origine de la plupart des fractures radio-ulnaires [65, 66]. Le côté gauche était le plus atteint avec 72,7%. Ce résultat est proche de celui de SANGARE [68] et de DOSSIM [17] qui ont trouvé respectivement 60% et 65%, ainsi que pour d’autres auteurs [58] qui rapportent un taux de 56,5%. Dans notre série les droitiers représentaient 87,9% des cas. Ceci s’expliquerait par le réflexe de défense qui consiste chez le droitier à protéger son côté dominant par le membre supérieur gauche en cas d’attaque ou de chute. L’ouverture cutanée était retrouvée dans 30,3% des cas. Cette complication a été observée par ALJO [51] avec un pourcentage de 19%.Elle est en règle secondaire à un traumatisme à haute énergie à l’origine de fractures bilatérales, comme cela a été décrit plus récemment [48]. Un autre site fracturaire était retrouvé chez 39,4% de nos patients. La présence d’une autre fracture peut aggraver le pronostic des fractures diaphysaires des deux os de l’avant-bras et retarde leur prise en charge. Elle est le plus souvent en rapport avec des traumatismes de haute énergie. Au plan diagnostique, la radiographie standard reste l’examen complémentaire qui permet de montrer les lésions osseuses. Tous nos patients avaient bénéficié d’une incidence radiographique de face et de profil de l’avantbras prenant les articulations sus et sous-jacentes sans qu’aucune autre incidence ne soit nécessaire. Dans notre série, les fractures isolées du radius représentaient 11,8%. D’autres séries [51] retrouvent à peu près ce même résultat. Par contre les travaux de SANGARE [68], DJEKOURBOYOM [18] et DOSSIM [17] ont rapporté des pourcentages beaucoup plus élevés. Notre étude comportait 21 cas de fractures simultanées des deux os de l’avant-bras soit 61,7%. Pour d’autres auteurs, ce type de lésion ne présentait que 34% [51]. La prédominance des accidents de la route dans notre série et leur capacité reconnue d’engendrer des traumatismes de haute énergie seraient incriminées dans le résultat obtenu. Malgré le pourcentage faible des fractures de Monteggia (3%) et de Galleazzi (8,8%) par rapport aux fractures diaphysaires retrouvé dans notre série, nous insistons sur le fait que devant toute fracture isolée d’un os de l’avant-bras, il faudrait demander des radiographies du coude et du poignet en vue de dépister les lésions articulaires associées.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : Données fondamentales
1. Rappels anatomique et physiologique
1.1. Anatomie descriptive
1.1.1. Ostéologie
1.1.1.1. Ulna
1.1.1.2. Radius
1.1.1.3. Membrane interosseuse
1.1.2. Arthrologie
1.1.2.1. Articulation radio-ulnaire proximale
1.1.2.2. Articulation radio-ulnaire distale
1.1.3. Myologie
1.1.3.1. Le compartiment antérieur de l’avant-bras
1.1.3.2. Le compartiment postérieur de l’avant-bras
1.1.4. Vascularisation et innervation
1.1.4.1. Les artères
1.1.4.2. Les veines
1.1.4.3. Les nerfs
1.2. Anatomie fonctionnelle
1.2.1. Axes
1.2.2. Mouvements et amplitudes
2. Biomécanique de l’avant-bras
2.1. Forces
2.2. Contraintes
3. Diagnostic des fractures des os de l’avant-bras
3.1. Clinique
3.2. Radiologique
3.2.1. Technique
3.2.2. Résultats
3.2.3. Classifications
3.2.3.1. Classification de l’O.T.A.
3.2.3.2. Classification de l’AO
3.3. Evolution
3.3.1. Favorable
3.3.2. Complications
3.3.2.1. Complications immédiates
3.3.2.2. Complications secondaires
3.3.2.3. Complications tardives
4. Traitement des fractures des os de l’avant-bras
4.1. Buts
4.2. Moyens et méthodes
4.2.1. Traitement orthopédique
4.2.1.1. Technique de réduction
4.2.1.2. Contention
4.2.1.3. Complications liées à l’immobilisation plâtrée
4.2.2. Traitement chirurgical
4.2.2.1. Ostéosynthèse par plaque auto compressive
4.2.2.2. Embrochage centromédullaire élastique stable
DEUXIEME PARTIE : Notre étude
1. Matériel de l’étude
1.1. Cadre d’étude
1.2. Type d’étude
1.3. Critère de sélection
1.3.1. Critères d’inclusion
1.3.2. Critères de non inclusion
2. Méthode d’étude
2.1. Recueil des données
2.2. Paramètres de l’étude
2.3. Analyse des données
3. Résultats
3.1. Aspects épidémiologiques
3.1.1. Age
3.1.2. Sexe
3.1.3. Profession
3.2. Aspects anatomo-cliniques
3.2.1. Circonstances du traumatisme
3.2.2. Mécanisme du traumatisme
3.2.3. Délai de la prise en charge
3.2.4. Côté atteint
3.2.5. Membre dominant
3.2.6. Radiographie
3.2.7. Lésions associées
3.2.8. Classification des fractures
3.3. Aspects thérapeutiques
3.3.1. Traitement orthopédique
3.3.2. Traitement chirurgical
3.4. Evaluation
3.4.1. Complications post-opératoires
3.4.2. Evaluation fonctionnelle
3.4.3. Evaluation anatomique
TROISIEME PARTIE : Discussion
1. Aspects épidémiologiques
2. Aspects anatomo-cliniques
3. Aspects thérapeutiques
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
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