LES FRACTURES DE L’EXTREMITE PROXIMALE DU FEMUR CHEZ LE SUJET AGE

Les corticales

Le cylindre cortical diaphysaire s’évase à l’extrémité proximale du fémur au niveau des corticales interne et externe. La corticale interne s’épaissit au niveau de la jonction cervico-diaphysaire, pour former un arc-boutant inférieur du col ou éperon de Merckel. Elle s’amincit ensuite jusqu’à la base de la tête. La corticale externe, moins épaisse, se termine au niveau du grand trochanter. Elle n’est résistante que dans sa partie inférieure, qui seule, peut servir d’appui à un matériel d’ostéosynthèse.

La capsule articulaire

Elle s’insère :
 Sur l’os iliaque : sur le sourcil cotyloïdien et la face externe du bourrelet cotyloïdien ainsi que sur les deux lèvres de la gouttière sus-cotyloïdienne et forme avec elles le tendon réfléchi du droit antérieur.
 Sur le fémur : autour du col fémoral.
Elle est constituée de deux sortes de fibres :
 Longitudinales, superficielles, de l’os iliaque au fémur.
 Circulaires, annulaires et profondes.

Accessoirement

D’autres artères issues du système hypogastrique peuvent également, en cas d’interruption de l’artère circonflexe postérieure, participer à la revascularisation distale de cette artère :
 L’artère ischiatique qui s’anastomose avec la branche postérieure de l’artère circonflexe postérieure immédiatement avant la naissance des artères capsulaires supérieures.
 L’artère fessière qui s’anastomose avec la terminaison de la branche postérieure de l’artère circonflexe postérieure.
Les artères satellites du col fémoral, à destinée céphalique et cervicale, ont pour caractéristique fondamentale d’être, sur une partie au moins de leur trajet, appliquées par le feuillet synovial directement sur le col dont les fractures pourraient conditionner l’évolution vers la nécrose.

BIOMECANIQUE DE L’ARTICULATION DE LA HANCHE

Les contraintes mécaniques font intervenir les muscles péri-articulaires et la pesanteur. Elles sont très variables en fonction de l’état de repos, de l’état d’activité et du niveau d’énergie cinétique susceptible d’être absorbée par le membre inférieur. [73, 85] La référence à Pauwels [102] reste la base de la compréhension des sollicitations mécaniques du foyer fracturaire de l’extrémité proximale du fémur. Ses travaux partent du schéma simple de la colonne supportant une charge excentrée sur laquelle s’exercent des contraintes de compression du côté de la charge et des contraintes de tension du côté opposé qui tendent à l’infléchir. Ainsi, le col fémoral, comparable à une colonne courbe, supporte par l’intermédiaire de la tête, une force « R » résultante du poids du corps « P » et des forces musculaires exercées par les muscles fessiers. L’équilibre des deux forces permet de maintenir le bassin horizontal. Il s’agit donc d’une résultante des forces de coaptation. Cette force passant par le centre de la tête fémorale est inclinée de 16° par rapport à la verticale, s’exerçant donc suivant un axe mécanique distinct de l’axe anatomique du col (fig 5). Elle produit ainsi des contraintes de compression maximales au bord inférieur du col et des contraintes de traction maximales au bord supérieur.

LA CHUTE

La chute a un rôle prépondérant dans la genèse des fractures de l’extrémité proximale du fémur chez la personne âgée. Les antécédents de fracture ou de chutes à répétition augmentent encore le risque. Les fractures secondaires aux chutes font intervenir plusieurs facteurs extra-osseux propres à l’individu et à son environnement. On distingue les chutes « endogènes », favorisées par l’état de santé du patient, des chutes « exogènes » provoquées par un facteur externe. De nombreux facteurs de risque de chute sont reconnus. Nous citons les modifications physiologiques liées à la sénescence telles que les troubles de la marche, l’instabilité posturale, l’insuffisance musculaire (sarcopénie du sujet âgé), les altérations visuelles et auditives, les troubles de la mémoire à court terme. L’environnement a également un rôle pathogène : la présence d’escalier, le mauvais éclairage, le lit ou les toilettes trop élevées. De nombreux états pathologiques ont un rôle dans la genèse de la chute : les troubles des fonctions supérieures, les désordres neurologiques (hémiplégie, maladie de Parkinson), cardiovasculaires, les pathologies de l’appareil locomoteur (une arthrose des membres inférieurs, des problèmes podologiques), l’utilisation de certaines substances (psychotropes, hypotenseurs, hypoglycémiants).

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Table des matières

Introduction
Première partie Rappel
CHAPITRE I : RAPPEL ANATOMIQUE
I.LES ÉLÉMENTS OSSEUX
I.1 L’extrémité proximale du fémur
1.1.1 La tête fémorale
1.1.2 Le col fémoral
1.1.3 Le massif trochantérien
I.2 La cavité cotyloïde
II. ARCHITECTURE DE L’EXTREMITE PROXIMALE DU FEMUR
II.1 – Les corticales
II.2 – Les travées spongieuses
III.LES STRUCTURES CAPSULO-LIGAMENTAIRES
III.1 La capsule articulaire
III.2 Les ligaments de renforcement capsulaire
III.3 – Le ligament rond
IV. LA SYNOVIALE
V. VASCULARISATION-INNERVATION
V.1. Vascularisation artérielle
V.1.1. Les artères circonflexes : branches de la fémorale profonde
V.1.2. L’artère du ligament rond
V.1.3. Accessoirement
V.2. La vascularisation veineuse
V.3. Les lymphatiques
V.4.Innervation
VI. LES RAPPORTS
CHAPITRE II : BIOMECANIQUE DE L’ARTICULATION DE LA HANCHE
CHAPITRE III : FACTEURS DE RISQUEE
I. L’AGE
II. L’OSTÉOPOROSE
III. LA MASSE CORPORELLE
IV. LA CHUTE
V. LE SEXE
VI. L’EXERCICE PHYSIQUE…
CHAPITRE IV : ETUDE CLINIQUE ET RADIOLOGIQUE
I. ETUDE CLINIQUE
I.1. Interrogatoire
I.1.1. Eléments indépendants du traumatisme
I.1.2. Étiologies et mécanismes
I-1-3 Signes fonctionnels
I.2. Examen physique
II. RADIOLOGIE
CHAPITRE V : CLASSIFICATIONS
I. FRACTURE DU COL DU FÉMUR
1.1 Classifications liées au siège et à la direction du trait de fracture
1.1.1 Classification de DELBET
1.1.2 Classification de PAUWELS
1.1.3 Classification de SŒUR
1.2 Classifications liées au déplacement
1.3 Classification liée à la direction des travées osseuses : classification de GARDEN
II.FRACTURES TROCHANTÉRIENNES
2.1 La classification de Ramadier-Decoulx
2.2 La classification d’ENDER
2.3 La classification de l’AO Müller
CHAPITRE VI : TRAITEMENT
I. BUTS
II. DÉLAI D’INTERVENTION
III. MOYENS THÉRAPEUTIQUES
III.1. Le traitement curatif
III.1.1 Le traitement médical
III.1.2 Le traitement orthopédique
III.1.3 Le traitement chirurgical
1.1 Technique opératoire
2.1 Méthodes thérapeutiques
III.2. Le traitement préventif
III.2.1 Traitement préventif primaire
IV. REEDUCATION
V. COMPLICATIONS
V.1 Les complications communes
V.2 Complications propres de chaque type de fracture
V.2.1 Fracture du col
V-2-1-1 La pseudarthrose du col fémoral
V-2-1-2 La nécrose de la tête fémorale
V.2.2. Fractures trochantériennes : le cal vicieux
VI. MORTALITE
DEUXIÈME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I.MATERIEL ET METHODES
II.RESULTATS
II.1 Données épidémiologiques
II.1.1 Fréquence
II.1.2 Age
II.1.3 Sexe
II.1.4 Lieu de provenance des patients
II.1.5 Délai de consultation
II.2 Données anotomo-cliniques
II.2.1 Le type de fractures
II.2.2 Côté atteint
II.2.3 Circonstances de survenue
II.2.4 Antécédents
II.2.5 Antécédents
II.3 Données thérapeutiques
II.3.1 Délai d’intervention
II.3.2 Type d’anesthésie
II.3.3 Type de chirurgie
II.3.4 La mise en charge
II.3.5 Durée d’hospitalisation post-opératoire
II.4 Complications post-opératoires
DISCUSSION
III.1 Aspects épidémiologiques
III.2 Aspects thérapeutiques
III.3 Les complications locales et générales développées au cours de l’hospitalisation
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE