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Rapports ostéo-articulaires (Fig. 6, 7)
Il s’agit essentiellement de l’extrémité proximale du fémur (EPF) qui comprend 3 éléments [29, 30, 50] :
Tête fémorale : c’est une saillie articulaire lisse correspondant aux 2/3 d’une sphère de 25mm de rayon orienté médialement en haut et légèrement en avant.
Elle présente, au-dessous et en arrière de son centre, une dépression dénudée de cartilage, la fovéa capitis, dans laquelle s’insère le ligament de la tête fémorale.
Col fémoral : situé entre la tête fémorale et les trochanters, il est cylindrique et aplati d’avant en arrière s’élargissant latéralement. Il forme avec l’axe de la diaphyse un angle d’inclinaison de 135° et avec le grand axe de l’épiphyse distale un angle de déclinaison d’environ 15 ° à 25°.
Massif trochantérien : comprenant le grand trochanter (éminence quadrangulaire supéro-latérale présentant : une face latérale, convexe, une face médiale présentant la fosse trochantérienne, un bord supérieur, horizontal, un bord postérieur saillant et un bord inférieur) et le petit trochanter (éminence conique postéro-médiale et inférieure présentant : une base et un apex.
Autres rapports (Fig. 8)
Rapports antérieurs : ils se font avec le psoas iliaque et le droit antérieur. En superficie, ils se font avec le pédicule fémoral (artère, veine et nerf) en interne et le nerf fémoro-cutané en dehors.
Rapports postérieurs : ils sont représentés par la région glutéale ou fessière qui présente de la profondeur à la superficie : le plan profond (avec le petit fessier et les muscles pelvi-trochantériens), le plan moyen (constitué du moyen fessier) et le plan superficiel (constitué du grand fessier).
Rapports externes : l’articulation répond au grand trochanter, au tenseur du fascia latta et au muscle grand fessier.
Rapports internes : avec
– de dedans et en haut : le fond de l’acétabulum répondant à la surface quadrilatère, au muscle obturateur interne et à la cavité pelvienne ;
– en dedans et en bas : elle répond à la région obturatrice centrée par le trou obturateur et est traversée par le paquet obturateur (artère, veine et nerf).
Les éléments d’équilibre de la hanche
Pour une fonction normale de la hanche, un équilibre harmonieux doit exister entre 3 protagonistes à savoir : les formes, les structures et les forces s’exerçant sur elles.
Les formes : représentées par la tête fémorale et l’acétabulum solidarisés par les ligaments, la capsule articulaire et les muscles ;
Les structures : la synoviale, le cartilage et l’os spongieux jouent respectivement le rôle de lubrifiant, transmetteur-répartisseur-amortisseur des contraintes et de renforcement des piliers ;
Les forces : qui sont de deux ordres : musculaire (muscle moyen fessier ou gluteus medius) et pondérale (modèle géométrique de Pauwels) (Fig. 12) [52]
Les forces et contraintes (Fig. 14)
L’os coxal est constitué d’os compact recouvrant de l’os spongieux, qui s’organise en trabécules osseuses [31]. Sous l’effet des contraintes subies par l’os coxal, ces trabécules se disposent selon deux systèmes, principal et secondaire.
Le système principal
Il transmet les pressions à partir des centres alaires du sacrum. Il est formé d’un double système arciforme s’entrecroisant dans l’aile iliaque et s’appuyant sur deux épaississements de lames osseuses compactes : l’éperon ischiatique (partent des trabécules ischiatiques et se prolongent par les trabécules céphalo-diaphysaires du fémur) et l’éperon arqué (partent des trabécules arquées et se continuent par des trabécules céphalo-cervicales du fémur).
Le système secondaire
Il est constitué par : les trabécules ilio-ischiatiques (elles partent de l’éperon ischiatique, descendent dans le corps de l’ischium et atteignent la tubérosité ischiatique ; elles supportent le poids du corps en position assise) et les trabécules ilio-pubiennes (issues de l’éperon, elles s’engagent dans la branche supérieure du pubis et forment un angle de 60° avec la précédente).
Traitement
But
– Rétablir la stabilité et la congruence articulaire ;
– Préserver la fonction ;
– Retarder la survenue de l’arthrose.
Moyens et méthodes
Moyens médicaux : antalgiques, de l’héparine à bas poids moléculaire.
Méthodes orthopédiques :
– Repos au lit ;
– Traction continue ;
– Réduction de la luxation éventuelle par manoeuvres externes sous anesthésie générale ;
Moyens chirurgicaux : le traitement chirurgical consiste en une réduction-ostéosynthèse (conservateur) ou en une arthroplastie totale précoce (radical).
Les travaux de Judet et Letournel [26, 46] ont permis un développement plus rapide et plus précoce des méthodes de fixation interne. Il existe différentes voies d’abords [26] : voie d’abord antérieure ilio-inguinale, voie d’abord antérieure de Smith Petersen, voie d’abord postérieure de Kocher-Langenbeck et voie latérale ou ilio-crurale élargie.
Indications :
Immobilisation simple au lit indiquée dans les fractures sans aucun déplacement et sans atteinte de la surface portante [23] ;
Traitement orthopédique est réalisé dans les petites fractures déplacées de la paroi postérieure qui ne peuvent être fixer par de petites vis, les fractures transversales infra-tectales qui n’intéressent que la corne antérieure du cotyle et les fractures des deux colonnes du cotyle réalisant une congruence secondaire.
Traitement chirurgical réalisé dans les fractures déplacées lorsqu’il est supérieur ou égal à 3 mm ; l’indication de l’arthroplastie est retenue chez des patients âgés avec ostéoporose [43], présentant une fracture comminutive du cotyle avec une impaction de la tête fémorale ou une impaction du cotyle touchant plus de 40% de la surface articulaire et incluant la zone portante.
Complications [1, 17]
Immédiates (lésions associées)
Lésions vasculaires, surviennent dans les fractures complexes à grand déplacement et en cas de lésions associées de l’anneau pelvien. Elles peuvent être veineuses (plexus veineux péri-vésicaux) ou artérielles (artère fessière) ;
Lésions nerveuses, souvent la paralysie sciatique, totale ou partielle, surtout fréquentes dans les fractures de la paroi et/ou de la colonne postérieure surtout s’il existe une luxation postérieure associée ;
Lésions pelviennes ne sont pas rares (plaies de la vessie, de l’urètre, du vagin) dans les fractures à grand déplacement, les luxations intra-pelviennes et les fractures associées de l’anneau pelvien.
Lésions osseuses loco-régionales fréquentes (fractures de l’anneau pelvien, du fémur homolatéral, de la tête fémorale, luxation de la hanche).
Secondaires
Complications de décubitus (thrombo-embolie, escarres) ;
Raideur du genou après traction prolongée ;
Infection secondaire à une lésion du bassin (vessie, vagin) ou iatrogène ;
Déplacement secondaire après traitement orthopédique ou chirurgical.
Tardives
Nécrose post-traumatique de la tête fémorale ;
Nécrose du cotyle (rare) ;
Ossifications péri-articulaires ;
Cal vicieux intra-articulaire ;
Pseudarthrose ;
Arthrose post-traumatique.
Aspects épidémiologiques
Les fractures de l’acétabulum surviennent à la suite des traumatismes à haute énergie avec une prédilection chez l’adulte jeune masculin actif [2, 14, 19, 34, 36, 43]. Saloum C. [13] avait trouvé sur 21 cas 18 hommes, un âge moyen de 35 ans avec des extrêmes de 22 ans et 74 ans. Les résultats de notre série vont dans le sens de cette constatation ; trente huit (38) de nos patients étaient des hommes avec un âge moyen de 36,02 avec des extrêmes de 18 ans et 64 ans. Selon Tonetti [55], l’âge moyen des patients se situait entre 21 et 30 ans durant la période de 1991 à 1993 tandis que dans la série de Oschs [49], l’âge moyen était entre 60 et 70 ans sur la période 2005 à 2006.
Dans notre étude la profession la plus touchée était représentée par les ouvriers avec 11 patients soit 25% suivie de commerçants soit 20%.
Des patients étaient référés de différentes régions du Sénégal, pour des raisons de prise en charge. Ce qui n’était pas sans risque chez ces patients généralement polytraumatisés.
Les fractures de l’acétabulum sont causées le plus souvent par les accidents de la voie publique [2, 19, 41, 42,47, 53]. Dans notre série, nous avons eu 42 cas d’accident de la voie publique les pitons étaient concernés dans 7 cas, passager automobile 26 cas, passager scooter 8 cas, passager charrette 1 cas et 3 cas de chute d’une hauteur,
Aspects lésionnels
Nous notons une prédominance de l’atteinte de la hanche gauche avec 32 cas, tandis qu’à droite 13 cas. Contrairement à Mauricio [42], le côté droit était le plus atteint avec 55%. Pour Ndiaye, dans son étude [47] le côté droit était intéressé dans 9 cas et le côté gauche dans 5 cas.
Les circonstances de survenue lors d’un accident à haute énergie expliquent la fréquence des lésions associées [19, 42, 44]. Les lésions de l’acétabulum ne sont isolées que dans 49 cas selon Oschs [49]. Dans notre série, nous avons noté 23 patients qui présentaient d’autres foyers de fractures, humérus 5 cas, avant-bras 3 cas, extrémité distale du radius 4 cas, métacarpien 2 cas, tête radiale 1 cas, tête fémorale 1 cas, fémur 5 cas, rotule 1cas, jambe 5 cas, bimalléolaire 1 cas, bassin 6 cas, rachis 2 cas. Le traumatisme crânio-encéphalique a été observé chez un (1) patient. Saloum [13] avait trouvé des lésions associées dans 10 cas.
Mauricio et al. [42], dans leur étude vingt-deux patients ont présenté des fractures associées (30%), dont huit cas de lésions de l’anneau pelvien (36,3%), cinq cas de fracture du fémur (22,5%), quatre cas de fracture du tibia (17,2%), deux cas du poignet (9%), un cas de la rotule (5%), un cas de la clavicule (5%) et un cas de l’anneau pelvien (5%), du fémur et du tibia.
Le cliché radiologique de face et les clichés ¾ alaire et ¾ obturateur de Judet, permettent d’affiner le type de fracture et les lésions associées, d’analyser les types de déplacement. Ils étaient systématiques chez tous nos patients. D’autre part, pour Petrisor [51], les incidences de Judet seraient inutiles, la radiographie de face suffirait à établir le diagnostic lésionnel.
Toutefois pour Matta [41], seule l’association de ces trois incidences permettrait d’avoir une idée précise sur l’atteinte de la zone portante de l’acétabulum élément déterminant pour le choix du type de traitement ainsi que pour le pronostic fonctionnel.
Le scanner a été réalisé chez nos 45 patients. Le scanner affine les lésions articulaires qui échappent à la radiographie standard. Pour Beaulé [5], le scanner n’est d’aucune utilité pour établir le type de fracture du cotyle. Cependant cet examen serait utile pour visualiser la présence de corps étrangers intra-articulaires et les impactions ostéochondrales [36, 40]. Ohashi [50] a montré que le diagnostic établi sur la base de scanner 2D avec reconstruction 3D n’était pas modifié de façon significative par la réalisation dans un second temps de clichés radiologiques de bassin de face, 3/4 obturateur et ¾ alaire. Le scanner serait, en outre, supérieur aux radiographies pour apprécier la réduction [8].
Dans notre étude l’interligne articulaire entre la tête et le toit était parfaite chez 23 patients et celle dans le plan horizontal entre la tête et le cotyle était parfaite dans 19 cas.
Selon la classification de Judet et de Letournel [36], chez nos patients les fractures de la paroi postérieure étaient retrouvées dans 16 cas et les fractures de la colonne postérieure dans 11 cas. Chez 32 de nos patients, la fracture de l’acétabulum était associée à une luxation. La luxation était postérieure dans 20 cas (44%) et centrale dans 12 cas (27%). La luxation postérieure était associée dans 13 cas à la fracture de la paroi postérieure, 6 cas à la colonne postérieure+paroi postérieure, et dans 1 cas à la fracture transversale+paroi postérieure. La luxation centrale était associée dans 5 cas à la fracture transversale+paroi postérieure, dans 3 cas à la colonne postérieure, dans 2 cas à la colonne postérieure+paroi postérieure, dans 2 cas aux deux colonnes. Ndiaye [47] retrouvait dans 8 cas l’association de la luxation postérieure à la fracture de la paroi postérieure.
Ce qui explique la violence du traumatisme et le mécanisme de survenue.
Les luxations postérieures surviennent surtout au cours d’un traumatisme sur un genou fléchi (accident de tableau de bord). Les fracture-luxations de la hanche ont vu leurs fréquences augmenter avec la multiplication des accidents de la circulation, elles représentent 36% de l’ensemble des fractures du cotyle selon Duquennoy [18], 38% selon Rafai [53].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
ANATOMIE DE L’ACETABULUM
1. Ostéologie
2. Rapports
NOTIONS DE BIOMECANIQUE
1. Mobilité
2. Stabilité et équilibre de la hanche
3. Les forces et contraintes
LES FRACTURES DE L’ACÉTABULUM
1. Circonstances et Mécanisme
2. Evaluation clinique
3. Imagerie médicale
4. Classifications
5. Traitement
6. Complications
DEUXIÈME PARTIE
MATERIEL ET METHODES
MATERIEL D’ÉTUDE
1. Cadre d’étude
2. Type d’étude
MÉTHODOLOGIE
RESULTATS
1 Données épidémiologiques
2. Données cliniques
3. Données paracliniques
DISCUSSION
1. Aspects épidémiologiques
2. Aspects lésionnels
CONCLUSION
RÉFÉRENCES
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