LES FRACTURES DE JAMBE TRAITEES PAR ENCLOUAGE CENTROMEDULLAIRE

Le tibia

      Le tibia est en dedans. Il s’agit d’un os long comportant deux extrémités (épiphyses) et un corps (diaphyse). L’extrémité proximale, en forme de chapiteau (plateau tibial), appartient au genou. L’épiphyse distale participe à la constitution de la cheville. Le tibia est dirigé verticalement et forme avec le fémur un angle obtus ouvert en dehors. Le tibia n’est pas rigoureusement rectiligne, il est contourné en « S » italique très allongé et présente une légère concavité externe en haut, interne en bas. Le corps est plus large à ses deux extrémités que dans sa partie moyenne. La région la plus étroite répond à l’union du tiers distal avec les deux tiers proximal de l’os. Prismatique et triangulaire, il présente 3 faces (Médiale, latérale et postérieure) et 3 bords (Antérieur, latéral et medial)

Rappel sur les articulations sus et sous-jacentes

        La jambe est la région du membre pelvien comprise entre deux articulations stables et mobiles : le genou et la cheville.
Le genou : C’est l’articulation intermédiaire du membre pelvien unissant : le fémur distal, le tibia proximal et la patella (ou rotule).
 L’articulation fémoro-tibiale est une condylienne avec
– Des moyens d’union : la capsule articulaire, les ligaments (pivot central, ligaments collatéraux, ligament patellaire,…) et les ménisques ;
– Des moyens de glissement : la synoviale et le ligament adipeux (ou boule graisseuse de Hoffa).
 L’articulation fémoro-patellaire;
 L’articulation tibio-fibulaire proximale qui est plate.
La cheville: C’est l’articulation distale du membre pelvien unissant le tibia distal, la fibula distale et le talus (ou astragale)
 L’articulation tibio-fibulaire distale qui va former la mortaise et dont le principal moyen d’union est la syndesmose
 L’articulation mortaise tibio-fibulaire distale et le talus qui est une ginglyme stabilisée par la capsule articulaire et les ligaments collatéraux.

Clou de KUNTSCHER

      La forme originale préconisée par KUNTSCHER reste la caractéristique des clous actuels : un clou creux avec une section en forme de feuille de trèfle et une fente longitudinale continue (dans le matériel original de KUNTSCHER) ou partiellement fermée à son extrémité proximale (clou AO ou grosse et Kempf) Le caractère creux du clou permet de renforcer sa rigidité par rapport à un clou plein de même diamètre. La présence de la fente et la section en feuille lui confèrent une certaine élasticité dans le plan transversal, primordiale à deux niveaux :
-Elle facilite l’introduction du clou dans le canal médullaire rigide :
-Et surtout, elle est pour KUNTSCHER à la base de la tenue du clou.
Sur le plan mécanique, le clou centromédullaire, agissant comme un tuteur central, apparait supérieur à toute autre ostéosynthèse, nécessairement excentrée par rapport à l’axe de la diaphyse. Il doit en effet supporter principalement des contraintes en compression et en rotation, alors que les contraintes en flexion, proportionnelles à la distance entre le matériel d’ostéosynthèse et l’axe de l’os sont minimisées.

Infection sur matériel d’ostéosynthèse

        Les fractures de jambe enclouées présentent un risque d’autant plus élevé que le stade d’ouverture est grand. En réalité, le risque infectieux des fractures ouvertes semble plutôt lié à la sévérité des lésions des parties molles qu’au type d’enclouage centromédullaire; il dépend également de la qualité du parage de la plaie et de la couverture antibiotique. Devant un sepsis franc avec écoulement, il faut enlever le matériel, réaliser un lavage et une nouvelle ostéosynthèse sous couvert d’une antibiothérapie. Devant un sepsis chronique sur clou, les avis sont plus discutés et certains auteurs recommandent d’attendre la consolidation si l’ostéosynthèse est stable et de procéder ensuite au traitement de l’infection [33,15].

CONCLUSION

        Les fractures diaphysaires de jambe sont des fractures extra-articulaires intéressant le tibia, la fibula (ou péroné) ou les deux à la fois. Elles sont limitées en haut par une ligne passant à 4 cm en dessous de l’articulation fémoro-tibiale et en bas à 4cm au-dessus de l’articulation tibio-talienne. Ce sont des fractures diaphysaires très fréquentes chez l’adulte jeune. Elles sont graves à cause des complications immédiates, soit locales et locorégionales pouvant être cutanées, vasculo-nerveuses ou musculaires soit générales dans le cadre d’un polytraumatisme. Pour étudier les aspects épidémiologiques, anatomo-cliniques et thérapeutiques des fractures diaphysaires de jambe, nous avons réalisé une étude rétrospective de 42 cas de fractures des os de la jambe de l’adulte chez 41 patients colligées au service d’Orthopédie-Traumatologie du Centre hospitalier universitaire Aristide Le Dantec sur une période de 3 ans, allant de janvier 2015 à Janvier 2018. Nous avons procéder au recueil des données suivantes: les éléments de l’anamnèse, l’analyse clinique, radiologique et les aspects du traitement. Ces patients étaient âgés en moyenne de 32.5 ans avec une nette prédominance masculine (78%). Le délai d’admission moyen aux urgences était de 62.5 heures après l’accident. Les accidents de la circulation routière constituaient l’étiologie dominante avec 47,6% suivis des accidents sportifs (21.4%), des accidents domestiques (7.1%) et des accidents de travail (4.8%). La fracture concernait le côté droit dans 26 cas et le côté gauche dans 16 cas avec un cas bilatéral. Nous avions observé une prédominance des fractures du tiers moyen (71,4%) suivies des fractures du tiers distal (23.8%) et des fractures du tiers proximal (4.8%). Dans la majorité des cas, les fractures intéressaient les deux os de la jambe avec 93% des cas. La fracture était ouverte dans 15 cas. Selon la classification de Cauchoix et Duparc, nous avions noté une prédominance du type I. Les fractures étaient classées type A selon la classification de l’AO dans 31 cas (A1:8 ; A2:11 ; A3:12) , type B dans 4 cas (B2:4) et type C dans 7 cas (C1:1 ; C2:1 ; C3:5). Quinze (15) patients avaient au moins une lésion associée dont deux ont intéressé le fémur homolatéral réalisant un «genou flottant ». Le traitement chirurgical par enclouage centromédullaire avait été réalisé chez tous nos patients . La mise en place d’un clou non verrouillé dominait dans 18 cas (42.9 %) cependant le montage a été dynamique dans 14 cas (33,3%) et statique dans 10 cas (23.8%). La surveillance du traitement se fait à J1, J7, J14, J21, J45, J60 et J90. La durée moyenne de consolidation de nos patients était de 100 jours avec des extrêmes de 75 jours et 270 jours. Le recul moyen était de 18 mois avec des extrêmes de 7 mois et 50 mois après la consolidation. Au plan de l’évaluation, notre série rapporte un cas (2.38%) de lésion nerveuse avec atteinte du sciatique poplité externe, 04 cas ( 9.52%) d’infections cutanées superficielles , 02 cas (4.76%) de retard de consolidation , un cas (2.38%) de pseudarthrose et un cas (2.38%) de raideur articulaire du genou. Les suites ont été favorables sans complications dans 34 cas (81%). Au terme de notre étude, nous formulons les recommandations suivantes :
Aux autorités politiques:
– Mettre en place et vulgariser une bonne politique de prévention des accidents de la voie publique ;
– Construire des infrastructures permettant l’accès de la population aux structures de soins ;
Aux acteurs de la santé :
– Doter le service de Chirurgie Orthopédique et traumatologique en personnel et en moyens techniques permettant une bonne prise en charge des traumatismes ;
– Former des spécialistes en Orthopédie-Traumatologie pour couvrir les besoins de la région ;
– Assurer une formation continue du personnel en Traumatologie pour qu’il puisse référer à temps les malades en cas de suspicion de fracture.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
ANATOMIE DE LA JAMBE
1. Les os de la jambe
1.1. Le tibia
1.2. La fibula
2. Les loges de la jambe
2.1. La loge postérieure de la jambe
2.2. La loge latérale
2.3. La loge antérieure
3. Rappel sur les articulations sus et sous-jacentes
3.1. Le genou
3.2. La cheville
BIOMECANIQUE
1. Les contraintes subies par la jambe
2. Les mécanismes d’absorption des contraintes
2.1. Le mécanisme passif
2.2 Le mécanisme actif
FRACTURES DIAPHYSAIRES DE JAMBE
1. Etiopathogénie
1.1. Circonstances
1.2. Mécanisme lésionnel
1.3. Classifications
2. Tableau clinique
2.1. Signes fonctionnels
2.2. Signes physiques
2.3. Signes radiologiques
TRAITEMENT DES FRACTURES DIAPHYSAIRES DE JAMBE
1. Le but du traitement
2. Les moyens et méthodes
2.1. Moyens médicaux
2.2. Moyens orthopédiques
2.3. Méthodes chirurgicales
2.4. Rééducation fonctionnelle
3. Indications
COMPLICATIONS
1. Complications précoces
2. Complications secondaires
3. Complications tardives
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
MATERIEL ET METHODE
1. MATERIEL D’ETUDE
1.1. Le cadre d’étude
1.2. Type et période d’étude
2. METHODE D’ETUDE
RESULTATS
1. Données épidémiologiques
1.1. La répartition selon le sexe
1.2. La répartition selon la tranche d’âge
1.3. La répartition selon le délai d’admission
1.4. La répartition selon l’étiologie
2-Formes anatomo-clinique
2.1. Répartition selon le côté atteint
2.2. Répartition selon les variétés lésionnelles osseuses
2.3. Répartition selon le siège de la fracture
2.4. Répartition selon le type
2.4.1. Aspect du trait
2.4.2. Classification AO
2.5. Répartition selon l’ouverture cutanée
2.6. Répartition selon les lésions associées
3- Traitement
3.1. Délais d’intervention
3.2. Type de montage
4-Evolution
4.1. Complications générales
4.1.1. Syndrome des loges
4.1.2. Complications thromboemboliques et embolie graisseuse
4.1.3. Lésions nerveuses
4.2. Complications locales
4.2.1. Infections
4.2.2. Consolidation
4.2.3. Cal vicieux
4.2.4. Rupture du matériel d’ostéosynthèse
4.2.5. Les troubles trophiques
DISCUSSION
1. Données épidémiologiques
2. Formes anatomo-cliniques
3. Evolution
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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