Les formes compliquées de la hernie discale lombaire

Le rachis lombaire

         Le rachis lombaire, troisième segment de la colonne vertébrale, est constitué de cinq vertèbres superposées et articulées entre elles dessinant ainsi une lordose à concavité postérieure. Il constitue la charnière mécanique qui permet la flexion du tronc sur le bassin. Il se situe sous le rachis dorsal et la cinquième vertèbre lombaire, s’articule avec le sacrum pour constituer la charnière lombo-sacrée : jonction entre la partie mobile et la partie fixe de la colonne vertébrale.
a. La vertèbre lombaire : Une vertèbre lombaire type présente trois parties : le corps vertébral, l’arc neural ou arc vertébral et le foramen vertébral visibles sur la figure 2.
b. Le corps vertébral : Il est réniforme, plus étendu en largeur que dans le sens antéropostérieur, plus large que haut et son pourtour est profondément excavé lui affectant la forme d’un diabolo sauf en arrière ou il est presque plat. Il présente des facettes articulaires supérieures et inférieures s’articulant avec les vertèbres sus et sous-jacentes.
c. L’arc vertébral : Il protège la moelle épinière et oriente le mouvement par la présence de ses facettes articulaires. Il est constitué de différents éléments : deux pédicules, quatre apophyses articulaires, deux lames, deux apophyses transverses et une apophyse épineuse.
d. La vascularisation
▪ Les artères : Le corps vertébral est vascularisé par les rameaux provenant des branches métamériques des artères vertébrales et cervicales ascendantes mais aussi par des rameaux venant des artères antérieures du canal rachidien. L’arc postérieur est vascularisé par des artérioles postérieures du corps vertébral et des rameaux dorsaux des artères pariétales.
▪ Les veines : Le corps vertébral est drainé par le système veineux subchondral qui se jette dans les veines antéropostérieures. L’arc neural est drainé par une veine centrale du processus épineux et des lames qui sont drainées à son tour par des veines des pédicules et du foramen intervertébral qui forment des anastomoses avec les plexus internes et externes vertébraux.
e. L’innervation : Le nerf vertébral naît par deux racines du ganglion principal et par un petit rameau, du ganglion intermédiaire, il longe l’artère vertébrale et pénètre avec elle dans le trou transversalités de C6, il donne des filets sympathiques pour les nerfs sinuvertébraux, pour le disque intervertebral (DIV) et forme un plexus autour de l’artère vertébrale et du tronc basilaire.

La moelle épinière

       La moelle épinière, accompagnées de ses différentes enveloppes méningées (la pie mère, l’arachnoïde et la dure mère), occupe environ les 3/5 du canal vertébral. Elle se présente sous la forme d’un cylindre blanchâtre et s’arrête au niveau de la première ou deuxième vertèbre lombaire. La moelle épinière et ses branches sont vascularisées par des branches spinales des artères vertébrales et dans certains cas par le tronc thyro-cervical. La vascularisation artérielle est terminale dans la substance médullaire ce qui explique la nécrose définitive en cas d’atteinte vasculaire. Les veines de la moelle proviennent de la région centrale par deux veines médianes principales drainant le sang vers les veines médullaires antérieures et postérieures courant respectivement dans la fissure antérieure et le sillon postérieur. Le système veineux superficiel donne les veines radiculaires ventrales dorsales accompagnant les nerfs rachidiens dans le foramen vertébral. Les veines des méninges sont localisées à la surface externe de la dure mère.

Pathogénie des paralysies dans les sciatiques discales

Plusieurs hypothèses pathogéniques ont été avancées :
● l’hypothèse d’une inflammation œdémateuse de la racine aboutissant à son étranglement dans l’orifice dural inextensible [14],
● l’importance volumétrique de la hernie: expliquant parfois même la souffrance des racines sous- jacentes [16],
● la combinaison de sténose canalaire et de saillie discale [16],
● la combinaison de saillie discale et de racine courte horizontale [16],
● l’ectopie d’un fragment discal ou latéralité de la saillie dans le canal de conjugaison [16 ; 65],
● la théorie vasculaire [7; 16]: compression d’une artère radiculaire accompagnant la racine L5 (et se distribuant même aux territoires susjacents en cas d’artère d’Adamckiewickz naissant très haut ou déficiente) appelée artère de Desproges-Gotteron. Ce qui expliquerait même l’existence d’un syndrome sus-lésionnel (atteinte radiculaire ou myéloradiculaire sus-jacente à la hernie discale),
● l’atteinte biradiculaire [22, 56] : il semble que l’hypothèse de l’atteinte biradiculaire indispensable, soit la plus vraisemblable, c’est du moins la théorie qui est appuyée par plusieurs faits anatomiques malgré l’apparence monoradiculaire de la topographie déficitaire. En effet, dans la radicotomie totale, il est exceptionnel d’avoir un déficit moteur et lorsqu’il existe, il récupère toujours.

La sciatique paralysante S1

        Le déficit moteur intéresse les muscles de la loge postérieure de la jambe: le sujet a du mal à se hisser sur la pointe du pied. Ce déficit perturbe moins la marche que la paralysie de la cloison antéroexterne, mais la montée ou la descente des escaliers est difficile. La position sur la pointe des pieds n’est pas possible. Dans quelques cas, la lésion motrice affecte les deux cloisons, antéroexterne et postérieure. L’aréflexie achilléenne, pratiquement constante dans les sciatiques paralysantes S1, peut être bilatérale. La lésion responsable est généralement une hernie L5-S1 médio-latérale.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. Historique
II. Anatomie
II.1. Anatomie descriptive
II.1.1. Le rachis lombaire
a. La vertèbre lombaire
b. Le corps vertébral
c. L’arc vertébral
d. La vascularisation
e. L’innervation
II.1.2. Les structures disco-ligamentaires
a. Le disque intervertébral
b. Les ligaments
II.1.3. Le canal rachidien et le trou de conjugaison
a. Le canal rachidien
b. Le trou de conjugaison
II.2. Anatomie fonctionnelle
III. Biomécanique du rachis lombaire
III.1. Le rachis lombaire
III.2. Le disque intervertébral
IV. Physiologie
IV.1. La dégénérescence discale
IV.2. La genèse de la hernie discale
IV.3. Pathogénie des paralysies dans les sciatiques discales
IV.4.Physiopathologie des troubles urinaires dans le SQC
IV.5. Physiopathologie des troubles sexuels dans le SQC
V. Diagnostic
V.1. Formes cliniques
V.1.1. La sciatique paralysante
V.1.2. Syndrome de la queue de cheval
V.2. Examens complémentaires
V.2.1. Tomodensitométrie
V.2.2. Imagerie par résonance magnétique
V.2.3. La saccoradiculographie
V.2.4. Radiographie standard
V.3. Diagnostic différentiel
V.3.1. Sciatique paralysante
V.3.2. Syndrome de la queue de cheval
VI. Traitement
VI.1. Buts
VI.2. Moyens
VI.2.1. Traitement médical
VI.2.2. Traitement chirurgical
VI. 3. Indications
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
Matériels et méthodes
I. Type d’étude
II. Cadre d’étude
III. Critères d’inclusion
IV. Critères d’exclusion
V. Recueil et analyse des données
RESULTATS
I. Epidémiologie
I.1.Fréquence
I.2.Age
I.3. Sexe
I.4. Profession
I.5. Origine géographique
II. Antécédents
III. Formes cliniques
III.1. Sciatique paralysante
III.2. Syndrome de la queue de cheval
IV. Examens complémentaires
IV.1. TDM
IV.2. IRM
V. Traitement
V.1. Traitement médical
V.2. Traitement chirurgical
VI. Evolution
VI.1. A court et moyen terme
VI.2. A long terme
DISCUSSION
I. Epidémiologie
I.1. Fréquence
1.2. Age
I.3. Sexe
I.4. Profession
I.5. Origine géographique
II. Antécédents
III. Formes cliniques
III.1. Sciatique paralysante
a. Signes fonctionnels
b. Examen physique
III.2. Syndrome de la queue de cheval
a. Signes fonctionnels
b. Examen physique
IV. Examens complémentaires
V. Traitement
V.1. Traitement médical
V.2. Traitement chirurgical
a.Voie d’abord
b.Geste effectué
c.Constatations opératoires
d.Incidents opératoires
VI. Evolution
VI.1. A court terme
VI.2. Moyen et long terme
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXES

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