LES FORMES CLINIQUES DE LA TUBERCULOSE

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

L’amélioration des conditions socio-économiques et environnementales

Elle doit être menée sur quatre fronts :
– L’apport d’une amélioration des conditions de vie et de l’habitat (aération, lumière, diminution de la promiscuité). Le risque d’exposition au germe sera ainsi diminué puisque les BK sont sensibles à la chaleur et aux rayons ultraviolets.
– L’utilisation des antiseptiques habituels qui tuent les bactéries (alcool, eau de Javel, formol)
– L’isolement des malades de la tuberculose pulmonaire à microscopie positive (TPMÅ) et la prise des mesures prophylactiques qui diminuent le risque d’exposition et réduisent le risque nosocomial.
– Et l’amélioration de l’état nutritionnel qui diminue le risque de réactivation endogène.

La protection par la vaccination

La vaccination par le B.C.G. des nouveau-nés dans le Programme Elargi de Vaccination (P.E.V.) induit une immunité qui réduit le risque de dissémination hématogène après l’infection et prévient ainsi les formes graves de la tuberculose post-primaire du type tuberculeuse-Miliaire ou Méningite tuberculeuse.
Le B.C.G. semble être capable de donner une protection correcte pendant environ 15 ans s’il est administré très tôt avant la première infection.

L’instauration d’une chimioprophylaxie (ix) (x)) xi (

L’objectif de la chimioprophylaxie préventive est de stériliser les lésions tuberculeuses minimes des sujets infectés ainsi que de prévenir les réactivations endogènes. Elle est généralement indiquée aux individus infectés récemment, les enfants de moins de 6 ans en contact de malades TPM Å ou qui appartiennent à un groupe dont le risque de réactivation endogène est élevé tels que les patients infectés par le VIH qui ont une Intra-Dermo-Réaction positive à la tuberculine. Dans ce cas, la chimioprophylaxie consiste à la prise de l’Isoniazide (H) pendant 3 mois ou 6 mois selon le résultat de l’IDR (5 mg/kg/j chez l’enfant).

Le dépistage et le traitement des malades contagieux (xii) (xiii)

Les tuberculoses pulmonaires bacillifères représentent la seule source d’infection. L’affirmation du diagnostic de tuberculose pulmonaire est faite par la mise en évidence du BK par bacilloscopie directe de l’expectoration. La négativation et la guérison de ces malades réduisent le risque de transmission de la tuberculose.
A préciser que les traitements mal conduits sont responsables d’une augmentation de la prévalence et de la chimiorésistance.
Grâce à une polychimioprophylaxie adéquate, plus de 80% des cas dépistés peuvent être guéris. La stratégie actuelle de l’OMS donne la priorité à la guérison des malades contagieux.
Le schéma thérapeutique des nouveaux cas est représenté comme suit (que ce soit TPMÅ, tuberculose pulmonaire à microscopie négative ou TPM (-) soit tuberculose Extra Pulmonaire ou TEP) : 2ERHZ/ 6HT.
E = Ethambutol
R = Rifampicine
H = Isoniazide
Z = Pyrazinamide
T = Thiacétazone
S = Streptomycine
L’Ethambutol peut être remplacé par la Streptomycine.
Le tableau suivant nous montre la posologie, le mode d’action et les effets secondaires de chaque médicament antibacillaire.

Indicateurs épidémiologiques (xiv) (xv) (xvi)

La mortalité, le risque annuel d’infection, l’incidence et les notifications sont les quatre indicateurs qui reflètent le mieux la situation épidémiologique de la tuberculose et son évolution.

Le Risque Annuel d’Infection (RAI)

Le risque annuel d’infection est la probabilité pour un sujet non infecté, de le devenir en un an. Il occupe la place de meilleur indicateur épidémiologique de la tuberculose puisqu’il reflète le risque de transmission de la tuberculose et il dépend directement du nombre de cas contagieux dans la communauté. Il se calcule par la réalisation d’enquêtes tuberculiniques sur des échantillons importants d’enfants de 7 à 10 ans représentatifs de la population, et si possible non vaccinés.
Un RAI de 1% correspond à une incidence annuelle de l’infection tuberculeuse de 100/100.000. En Afrique, il est compris entre 1 et 4%. Et la dernière estimation faite à Madagascar donne un RAI voisin de 1,5%.

L’incidence annuelle

C’est le nombre de nouveaux cas de Tuberculose Maladie par an rapporté à 100.000 habitants. Elle mesure l’impact de la maladie sur la société en terme de morbidité et de besoin de soins. Il est difficile d’estimer l’incidence à Madagascar. En 1998, le PNT (Programme National de lutte contre la Tuberculose) a déclaré près de 15.000 cas de tuberculose, dont plus de 10.000 cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive, mais on doit s’attendre probablement près de 20.000 cas par an toutes les formes confondues.
Les notifications annuelles des cas de tuberculose sont compilées régulièrement par l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé).

La prévalence annuelle

C’est le nombre de malades ayant été dépistés ou en traitement durant une année. Mais devant la honte des malades tuberculeux envers la société, plus l’importance de la médecine traditionnelle, cet indicateur n’est pas fiable.

La mortalité tuberculeuse

La mortalité tuberculeuse est le nombre de décès dus à la tuberculose pour 100.000 personnes pendant une période donnée. Sa mesure a joué un très grand rôle pour évaluer l’ampleur du problème avant la découverte des antibiotiques.

La létalité tuberculeuse

C’est le nombre de sujets décédés de tuberculose sur l’ensemble des malades atteints de tuberculose maladie. A Madagascar, en 1994, les statistiques sanitaires du PNT rapportent 7% de décès chez les malades mis en traitement.

DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE

L’Anamnèse

A l’interrogatoire, il est important de rechercher dans les antécédents la présence d’une toux chronique et demander si la vaccination BCG avait été faite ou non.
L’existence d’une notion de contage tuberculeux peut aussi orienter vers le diagnostic d’une tuberculose.

Les signes cliniques et radiologiques

Les signes cliniques et radiologiques ne sont pas spécifiques et n’ont qu’une valeur d’orientation. La latence symptomatique n’est souvent qu’une apparence et la tuberculose doit être évoquée devant tout signe clinique et/ou radiologique respiratoire persistant, tout particulièrement chez le sujet immunodéprimé.

Mais l’apparition de quelques symptômes tels que : l’asthénie, l’anorexie, l’amaigrissement et l’état de fébricule (qui dépasse rarement 380C) accompagnés de sueurs nocturnes peut déjà faire penser à une atteinte tuberculeuse. L’examen des poumons est habituellement normal. Sinon le diagnostic de la tuberculose n’est pas fiable étant donné que d’autres affections de l’appareil respiratoire peuvent ressembler à la tuberculose sur le cliché radiologique.
Dans le cas où l’on a la certitude d’une tuberculose extrapulmonaire (TEP), les chances sont très faibles pour qu’il y ait ultérieurement une tuberculose pulmonaire et vice versa.
L’examen bactériologique de l’expectoration de tout malade, qui, pour une raison quelconque a subi une radiographie pulmonaire qui révèle des images évocatrices de tuberculose s’avère indispensable.

Les signes paracliniques

Signes Bactériologiques (xvii)

L’examen bactériologique de l’expectoration est le seul moyen de confirmer le diagnostic de tuberculose pulmonaire par la mise en évidence dans les prélèvements (crachats, pus…) de BAAR à l’examen microscopique direct et l’identification de bacilles tuberculeux après la mise en culture sur milieux spécifiques.
Les mycobactéries ont pour principale caractéristique d’être Acido-Alcoolo-Résistant (BAAR) grâce à leurs lipides de surface. En effet, elles restent colorées en rouge par la fuschine à chaud même après l’action de l’alcool (Méthode de Ziehl et Neelsen) (Figure 1)
D’autres colorations plus simples et plus rapides mais moins belles (Auramine-Rhodamine fluorescente) sont aussi utilisées pour un diagnostic direct à l’examen microscopique des frottis de produits pathologiques (Figure 2)

Le Test Tuberculinique

L’IDR à la tuberculine est primordiale pour le diagnostic de tuberculose chez les enfants de moins de six ans.

L’Hémogramme

La Numération de la Formule Sanguine (NFS) peut être normale ou non. On peut observer une hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile.

Anatomie pathologique

L’anatomie pathologique tient toujours sa place dans la contribution au diagnostic des tuberculoses extra-pulmonaires. Le follicule tuberculoïde (association de lymphocytes, de cellules épithéloïdes, de cellules géantes et de nécrose caséeuse) n’est pas spécifique mais reste un argument de diagnostic majeur en faveur de la tuberculose.

LES FORMES CLINIQUES DE LA TUBERCULOSE

Il existe 2 grandes variétés de tuberculose :
– La tuberculose pulmonaire
– Et les tuberculoses extra-pulmonaires.

Tuberculose pulmonaire

C’est la forme la plus fréquente et la source de toute contamination.
La tuberculose pulmonaire peut survenir :
– soit lors d’une surinfection exogène à partir d’une personne très contagieuse
– soit lors d’une réinfection endogène à partir de bacilles quiescents après une infection tuberculeuse, primo-infection tuberculeuse ou tuberculose pulmonaire insuffisamment ou non traitée.

Examens cliniques

Le patient peut présenter un tableau clinique d’un syndrome respiratoire aigu avec la symptomatologie traduisant :
– Une infection broncho-pulmonaire
– Une hémoptysie
– Une dyspnée
– Un syndrome pseudo-pulmonaire
– Un syndrome pseudo-grippal
– Un pneumothorax
– Un épanchement pleural
– Ou des bronchites récidivantes.
Mais le plus souvent, l’installation des symptômes est progressive. La toux sèche devient productive avec une expectoration muqueuse puis progressivement purulente, et peut être hémoptysique. L’asthénie ne cède pas au repos, associée à une fièvre, accompagnée de sueurs à prédominance nocturnes. Puis, le patient présente un amaigrissement.
Tout symptôme respiratoire et toute anomalie radiologique qui persistent doivent faire suspecter une tuberculose.

Examens paracliniques

Examen radiologique

Il objective des images :
– D’opacité modulaire
– D’opacité infiltrante
– Cavitaire
– De tuberculome
Siégeant le plus souvent au niveau de l’apex, ces images peuvent être isolées ou associées.

Examen bactériologique des crachats

Seul l’examen des crachats ou des sécrétions bronchiques prélevés lors des fibroscopies bronchiques à la recherche du BAAR donne le diagnostic de certitude de la TPM Å.
Cet examen direct à la recherche de BAAR est positif dans 95% des cas de tuberculose pulmonaire.

Tuberculose extra-pulmonaire

Les tuberculoses extra-pulmonaires peuvent réaliser un problème de diagnostic et de thérapeutique en raison de leur fréquence relativement faible et de la difficulté à identifier rapidement les bacilles tuberculeux. Dans la plupart des cas, le diagnostic est souvent chirurgical par l’intermédiaire d’un prélèvement biopsie ou d’une biopsie exérèse.
Elles font souvent suite à une dissémination bacillaire à point de départ pulmonaire.
Par ailleurs, d’autres voies de dissémination ont été décrites :
– Dissémination par voie hématogène
– Dissémination directe par écorchures
– Dissémination par voie sexuelle
– Ou dissémination par contiguïté
Les localisations tuberculeuses extra-pulmonaires les plus fréquemment rencontrées sont les suivantes :

Miliaire tuberculeuse aiguë

C’est une dissémination par voie hématogène du BK. Elle peut être généralisée et réalise la forme miliaire d’Empis, mais elle peut se localiser seulement aux poumons.
Cliniquement, on a une :
– Tachycardie
– Dyspnée
– Cyanose
– Parfois des troubles digestifs sous forme de nausées, de vomissements et de diarrhées.
La radiographie pulmonaire objective la présence d’opacité micronodulaire régulièrement répartie dans les deux champs pulmonaires. La recherche de BAAR dans les crachats est souvent négative.
Un traitement d’urgence s’impose dans cette forme mais avant la mise en route de ce dernier, des examens préalables doivent être réalisés :
 Le fond d’œil (F.O) à la recherche du tubercule choroïdien ou nodule de BOUCHUT
 La ponction lombaire (P.L) à la recherche d’une atteinte méningée.

Tuberculose méningée

Cliniquement, elle se manifeste par des troubles neurovégétatifs. La ponction lombaire révèle la présence d’un liquide céphalo-rachidien clair, hypertendu, riche en cellules lymphocytaires à 30-300 éléments/mm3, avec hyperalbuminorrachie à 0,6-2g/l et une hypoglucorrachie entre 0,40 et 0,20g/l.
REMARQUES
Sans traitement, la tuberculose miliaire aiguë et la méningite tuberculeuse sont rapidement mortelles. Elles constituent les seules urgences en matière de tuberculose. Le traitement doit être entrepris dès la suspicion de ces affections sans attendre les données paracliniques.

Pleurésie tuberculeuse

C’est une pleurésie à liquide clair, de type exsudatif. Les atteintes pleurales tuberculeuses sont à l’origine soit d’une pleurésie sérofibrineuse, soit d’un empyème. Le diagnostic repose sur la microbiologie et l’anatomie pathologique (biopsie pleurale).

Tuberculose médiastinale (xviii)

L’atteinte tuberculeuse du médiastin est à l’origine d’une fibrose médiastinale. Le diagnostic repose essentiellement sur la médiastinoscopie au cours de laquelle un prélèvement biopsique peut être pratiqué pour la mise en évidence de bacilles tuberculeux et / ou la présence de granulomes tuberculoïdes.

Péricardite tuberculeuse

Elle intéresse les sujets âgés et se présente sous forme d’un épanchement péricardique avec un épaississement péricardique ou une atteinte épicardiaque.

Les formes osseuses

La maladie tuberculeuse peut atteindre tous les os, mais le plus fréquemment rencontré est la spondylodiscite tuberculeuse ou mal de Pott.

Les formes oto-rhino-laryngologiques et stomatologiques

Elles peuvent être :
· Auriculaire : tuberculose de l’oreille moyenne souvent
· Pharyngée
· Laryngée
· Ou cavité buccale.

Les formes uro-génitales

On peut rencontrer :
· La tuberculose rénale
· La tuberculose des voies excrétrices
· La tuberculose salpingienne
· La tuberculose ovarienne
· La tuberculose testiculaire et de l’épididyme
· Ou encore la tuberculose utérine.

Les formes digestives

Le site des bacilles peut entraîner ;
· Une tuberculose gastrique
· Une tuberculose intestinale
· Ou une tuberculose péritonéale

Les formes dermatologiques.

· Ulcérations tuberculeuses
· Gommes tuberculeuses
· Lupus tuberculeux
· Ou tuberculose verruqueuse III-2-11 Tuberculose mammaire
Elle se présente sous forme tumorale : sein volumineux, indolore, puis se développe un abcès froid qui se fistulise par la suite.
Nous allons exposer plus largement le problème particulier de la tuberculose mammaire.

Table des matières

SOMMAIRE
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I- POLITIQUE NATIONALE DE LA LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE
I-1 Le germe pathogène
I-2 Mode de transmission
I-3 Mode de lutte
I- 4 Indicateurs épidémiologiques
II- DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE
II- 1 L’anamnèse
II-2 Les signes cliniques et radiologiques
II-3 Les signes paracliniques
III- LES FORMES CLINIQUES DE LA TUBERCULOSE
III-1 Tuberculose pulmonaire
III-2 Tuberculose extra-pulmonaire
IV- TUBERCULOSE MAMMAIRE
IV-1 Rappel sur l’anatomie du sein
IV-2 La tuberculose mammaire proprement dite
DEUXIEME PARTIE : OBSERVATIONS
I – PREMIERE OBSERVATION
II- DEUXIEME OBSERVATION
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I- EPIDEMIOLOGIE
II- ETIOPATHOGENIE
III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE
IV- DIAGNOSTIC
V- FORMES ASSOCIEES
VI- TRAITEMENT
VII- EVOLUTION ET PRONOSTIC
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

Télécharger le rapport complet