Les fixations intestinales et mesenteriques

Nature de l’intervention initiale :

De nombreuses etudes montrent que la chirurgie sous-mesocolique est certainement la plus pourvoyeuse d’occlusion sur bride (4, 8 ,9, 17). Dans la litterature : pour S.Sarraf-Yazidi (18) et M.Ouaissi(19), la chirurgie colorectale semblerait etre la plus exposee aux adherences. Pour Shih, la chirurgie gyneco-obstetricale est une cause significative d’occlusion de l’intestin grele(4), selon A. Audebert pres d’une rehospitalisation sur 20 liees a des adherences apres laparotomie gynecologique est due a une occlusion intestinale du grele. Une analyse des hospitalisations pour occlusion intestinale non liee a un cancer a montre que dans 50,4 % des cas, l’occlusion a pour origine une intervention gynecologique anterieure, le plus souvent une hysterectomie abdominale (3,21). Selon F. Boria (22), Arshad (23) et Y.zahang (24), l’appendicectomie reste la plus pourvoyeuse d’occlusion par bride, meme constatation a ete signalee dans notre etude. Pour A.Reb (25) le risque est encore plus eleve apres intervention pour appendicite perforee. Le tableau XII resume les resultats rencontre dans la litterature.

Delai entre l’intervention initiale et l’occlusion : L’occlusion postoperatoire precoce : est une occlusion survenant dans les 4 a 6 semaines postoperatoires (26, 27, 28, 29, 30, 31, 32). Cette definition englobe d’authentiques occlusions par brides postoperatoires mais peut aussi recouvrir des occlusions a composante inflammatoire et ou infectieuse (1, 18, 17). La survenue d’une occlusion mecanique postoperatoire du grele (OMPG) precoce est rare, son incidence est de 0,69 % dans une cohorte de 8 098 patients (27). Une bride ou adherence intra-peritoneale peut se former en 7 jours (33), aussi des cette date on peut evoquer une OMPG precoce par bride. Le diagnostic entre une reelle OMPG par brides et/ou adherences, un retard a la reprise du transit et une occlusion mixte (inflammatoire et/ou infectieuse et/ou mecanique) est difficile et sans signe specifique, donc une reprise du transit suivie d’un nouvel arret doit etre particulierement prise en consideration.

Le scanner presente certainement la tout son interet (10,34). L’occlusion postoperatoire tardive : Un tiers des occlusions sur bride survient dans la premiere annee qui suit l’intervention ; mais l’occlusion peut survenir 20 ans apres l’occlusion (1,35). Dans la litterature : Les brides sont susceptibles d’entrainer une occlusion mecanique du grele des j5 de la phase postoperatoire precoce et ce, tout au long de la vie (2). Selon M.Ouaissi le delai entre l’intervention ≪ index ≫ et le premier episode d’occlusion sur bride varie tres largement de 8 jours a 60 ans pour les extremes et de 3,7 ans a 8,9 ans en moyenne (13). Pour Shih le delai entre l’intervention initiale et l’occlusion oscille entre 2 semaines et 30ans (4). Dans notre serie : Seulement 23 patients (14.6%) ont accuse une occlusion par bride postoperatoire precoce, pour 134 patients soit (85.3%) l’occlusion est survenue entre 2mois et 30ans.

Echographie : Classiquement, l’echographie n’a pas ete reconnue comme une technique utilisable dans le cadre des syndromes occlusifs, en raison de la barriere acoustique realisee par la presence de gaz contenu dans les anses intestinales dilatees. Cependant, les developpements technologiques recents des appareils d’echographie, notamment l’apparition et l’amelioration des sondes de haute frequence couplees a l’etude Doppler couleur et pulse, ont permis son utilisation dans les syndromes occlusifs. L’echographie presente comme interets ; sa facilite d’acces, son caractere non ionisant qui est interessant chez la femme enceinte et l’enfant, comme inconvenients ; son caractere operateur-dependant et sa limitation par les artefacts gazeux et notamment la presence d’un pneumoperitoine (45, 46, 47). L’etude de Danse montre que l’echographie a une sensibilite diagnostique pour les occlusions de 96 %, une sensibilite pour la localisation du niveau de l’occlusion de 86 % et une sensibilite etiologique de 41 % (48,49). Les criteres echographiques d’occlusion mecanique du grele consistent en l’association d’anses intestinales collabees et d’anses dilatees de diametre superieur a 30mm, mesurant plus de 10 cm de longueur, remplies de liquide et presentant un peristaltisme accelere (47). Le diagnostic etiologique et du siege de l’occlusion fait appel a une semiologie echographique qui commence a etre bien documentee (34, 47, 49). Pour ce qui est des brides, elles ne sont pas directement visibles en echographie ; elles sont le plus souvent identifiees comme une zone transitionnelle franche sans processus lesionnel parietal ou extraparietal notable en regard. La visualisation d’une bande hypoechogene enserrant les anses sur le site obstructif pourrait correspondre a la visualisation directe de la bride elle-meme.

Laparoscopie : (Figure 21,22) Le traitement laparoscopique des occlusions sur brides est une alternative a la laparotomie chez des malades selectionnes. Sa meilleure indication pourrait etre l’occlusion sur bride unique. Cette alternative a la laparotomie pourrait reduire la formation d’adherences, et diminuer les prochains episodes occlusifs ; des etudes recentes experimentales ont suggere l’interet de la coelioscopie dans la prevention des adherences (19,72). Cependant J Duron (36) s’oppose a cette idee, il a montre qu’ils existaient des OMPG apres chirurgie laparoscopique digestive et que pour certaines interventions le risque etait plus important qu’en chirurgie conventionnelle. La manipulation du grele distendu doit etre extremement prudente, faite sous controle de la vue avec des pinces atraumatiques. La vision est genee par la distension intestinale et l’obstacle reste souvent d’un acces difficile. Les difficultes d’exposition, la decouverte d’adherences multiples ou d’une autre lesion occlusive inaccessible au traitement coelioscopie et l’existence de lesions ischemiques irreversibles necessitant une resection; expliquent la frequence des conversions secondaires en laparotomie qui est de 30 a 60% pour Barth et de 8 a 46% pour Navez (73,74,75,76). Dans l’etude de B.Ghariani (72), celle de Nagle (77) et de Strickland (78), la coelioscopie offre un certain nombre d’avantages decrits dans le tableau suivant :

Appréciation de la vitalité intestinale : Dans une occlusion par strangulation, l’appreciation peroperatoire de la vitalite intestinale prend place apres la levee de l’obstacle, elle est subjective et imprecise ; lorsque le grele est perfore, la question est plus facile a resoudre, car il est recommande d’effectuer une resection anastomose du segment intestinal centre par la perforation, mais lorsque le grele a souffert d’un processus ischemique prolonge, les parois de l’intestin sont souvent pales ou violacees, avec des stries marrons ou grises, elles peuvent aussi comporter de simples petechies ou des hematomes parietaux limites. Enfin, un grele franchement ischemique est facile a reconnaitre : les parois sont atones, sans peristaltisme, parfois fines ou au contraire tres oedematiees, rouges violaces, sans battement arteriel perceptible dans le mesentere en regard du grele suspect. Dans ces cas caracteristiques, la resection est imperative. En cas de doute sur la viabilite, le grele est enveloppe dans des champs imbibes de serum chaud dont la temperature est maintenue pendant 10 a 15 minutes. L’absence de recoloration correcte et rapide, de reprise du peristaltisme ou de pouls percu dans le mesentere en regard de la zone douteuse doit conduire a sa resection (1,70,71). Le risque est en effet de laisser en place un segment intestinal mal vascularise qui peut se compliquer de perforation et de peritonite postoperatoire a court terme ou de stenose ischemique a long terme (2). Un travail fait par La Gamma (79) montre que la necrose intestinale est significativement plus frequente en cas de brides qu’en cas d’adherences diffuses.

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Table des matières

INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
RESULTATS
I-Donnees epidemiologiques
1-Age
2-Sexe
3-Antecedents
II-Donnees cliniques
1-Signes fonctionnels
2-Mode de debut
3-Duree d’evolution de la maladie
4-Signes generaux
5-Signes physiques
6-Examen des autres appareils
III-Donnees paracliniques
1-Imagerie
2-Biologie
IV-Traitement
1-Prise en charge medicale
2-Prise en charge chirurgicale
V-Evolution
1-Mortalite postoperatoire
2-Morbidite postoperatoire
3-Evolution des malades non operes
4-Complication a moyen et a long terme
5-Duree d’hospitalisation
6-Recul
DISCUSSION
I-Donnees epidemiologiques
1-Prevalence
2-Age
3-Sexe
4-Antecedents medicaux
5-Nature de l’intervention initiale
6-Delai entre l’intervention initiale et l’occlusion
7-Facteurs de risque des occlusions sur brides post operatoires
8-Brides congenitales
II-Donnees cliniques
1- Duree d’evolution de la maladie
2-Signes fonctionnels
3-signes generaux
4- Signes physiques
5-Examen des autres appareils
III-Donnees paracliniques
1-Imagerie
2-Biologie
IV-Traitement
1-Prise en charge medicale
2-Prise en charge chirurgicale
V-Evolution
1-Mortalite postoperatoire
2-Morbidite
3-Recidive
4-Le sejour moyen d’hospitalisation postoperatoire
VI-Prevention des occlusions sur bride
1-Intubation intestinale per-operatoire (Intralumenal stenting) :
2- Les fixations intestinales et mesenteriques : operations de Childs- Phillips et de Noble :
3- Controle des adherences par differents dispositifs intaperitoneaux :
CONCLUSION
ANNEXE I : LES RAPPELS
ANNEXE II : LA FICHE D’EXPLOITATION
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE