Soutenance mémoire
A Madagascar 33% des naissances se déroulent dans des établissements sanitaires et 51% sont assistées par des personnels formés. L’accouchement à domicile représente 47% des naissances [1] .Du point de vue de la mortalité, à l’échelle mondiale un demimillion des femmes meurent chaque année suite à des complications liées à la grossesse dont 80% pendant l’accouchement [2], [3]. En 2005, selon l’OMS, parmi les 536 000 décès liés à la maternité, 533.000 sont dans le pays en développement [4].
Chez nous le taux de mortalité maternelle est d’ordre de 498 pour 100.000 naissances vivantes en 2008 [2].Les données sont claires : la mortalité maternelle se produit en général juste avant, pendant ou immédiatement après l’accouchement, souvent à la suite de complications qui ne peuvent pas être prévenues pendant la grossesse, et qui sont difficiles à prévenir. Il en découle que toutes les femmes ont besoin d’accéder à des soins qualifiés pendant l’accouchement et immédiatement après.
A l’heure actuelle, les naissances à domicile en présence des accoucheuses traditionnelles ou d’un membre de famille sont courantes dans les pays en développement, comme à Madagascar [1], et sont invariablement associées à un taux de mortalité maternelle élevé. Lorsque les accoucheurs qualifiés assistent aux naissances à domicile, ils font parfois face à des valeurs ou de pratiques traditionnelles potentiellement préjudiciables et peuvent retarder l’accès à un traitement approprié. En outre, à domicile, les accoucheurs qualifiés ne peuvent parer à toutes les urgences et peuvent devoir organiser le transfert vers un centre de soins perdant ainsi un temps précieux pour les jeunes mères.
GENERALITE SUR L’ANATOMIE ET LA PHYSIOLOGIQUE DE L’’ACCOUCHEMENT
RAPPEL ANATOMIQUE DU BASSIN
L’accouchement recouvre l’ensemble des phénomènes qui aboutissent à la naissance du nouveau-né et à la sortie des annexes. Ces phénomènes sont régis par l’adaptation des dimensions du mobile fœtal, des dimensions du bassin maternel et des contraintes de ses parties molles, à la dynamique des contractions utérines. La nature de l’accouchement est définie par sa présentation, le sommet étant la présentation céphalique.
Mécanique obstétricale
La mécanique obstétricale étudie les modalités de la progression du mobile fœtal dans la filière génitale maternelle. Un accouchement correspond à l’adaptation mécanique du mobile fœtal, essentiellement défini par les diamètres du crâne (diamètre transversal ou bipariétal, et diamètre antéropostérieur ou sous-occipto-bregmatique), et de la filière pelvi-génitale, représentés par le bassin maternel, explorés par les mesures des détroits supérieur et moyen ; à l’adaptation dynamique des contractions utérines.
Mobile fœtale
Le crâne fœtal est le segment le plus important car possédant des diamètres les plus élevés, nécessairement adaptés au bassin maternel. Les fontanelles permettent le repérage de la présentation.
Bassin osseux
Un des éléments de la filière pelvi-génitale – le bassin osseux – décrit un segment de Tor, avec ses orifices d’entrée et de sortie (détroit) et sa cavité.
Le détroit supérieur ou orifice supérieur
Il est le plan d’engagement de la présentation. Il est limité en avant par la partie postéro-supérieure de la symphyse pubienne, latéralement par les lignes innominées et en arrière par le promontoire .
L’excavation pelvienne ou détroit moyen
C’est la cavité osseuse dans laquelle la présentation effectue la descente et la rotation. Le diamètre moyen est exploré par la mesure du diamètre bi-épineux ou bisciatique (en moyenne 11 cm).
Le détroit inférieur ou orifice inférieur
Il représente la ligne de dégagement de la présentation. Il est limité en avant par le bord inférieur de la symphyse pubienne, latéralement par les ischions et en arrière par la pointe du coccyx.
Parties molles
Elles définissent le diaphragme musculo-membraneux périnéal situé à l’orifice inférieur de la cavité osseuse.
PHYSIOLOGIE DE L’ACCOUCHEMENT
DEFINITIONS
Définition de l’accouchement
C’est l’ensemble des phénomènes mécanique et physiologique qui ont pour conséquence l’expulsion ou la sortie du fœtus et des annexes hors de la voie génitale maternelle à partir du moment ou la grossesse a atteint le terme théorique du 6 mois, soit 28ème semaines d’aménorrhée.
Quelques définitions opérationnelles
En fonction des termes, en fonction du déroulement de l’accouchement et en fonction de la présentation, on peut adopter les définitions suivantes :
a) Accouchement normal : parturition eutocique (du latin : accubare : se mettre au lit), il s’agit d’un accouchement avec une grossesse normale d’une présentation du sommet d’un fœtus à terme, il n’y ait aucune disproportion fœtopelvienne, sans mention de manœuvre, ni d’instrument, le début de travail est spontané voir programmé, il n’y a pas de souffrances fœtales et la délivrance normale. Cet accouchement comprend un contact peau à peau et l’allaitement est au cours de la première heure suivant l’accouchement. [9][11]
b) L’accouchement naturel C’est un accouchement qui se déroule dans son propre processus physiologique, sans aucune thérapeutique.
c) L’accouchement dystocique Accouchement dystocique, c’est un accouchement difficile, voire impossible par voie basse nécessitant des interventions autres que médicaments.
d) Accouchement à terme : quand il a lieu entre le début de la 38e semaine d’aménorrhée et la fin de la 42e semaine d’aménorrhée.
e)Accouchement post-terme ou terme dépassé : C’est un accouchement qui a lieu après 42e semaine d’aménorrhée.
f) Accouchement prématuré : [7] C’est accouchement qui survient entre 27e et 37e semaine d’aménorrhée.
g) Accouchement provoqué : est celui qui est consécutif à une intervention postérieure, bénéficie d’une intervention médicale.
i) Accouchement dirige : il se fait sous l’influence d’intervention extérieure. C’est-à-dire un accouchement eutocique associant des moyens thérapeutiques médicaux et obstétricaux destinés à prévenir et aussi à corriger les anomalies de la contraction utérine, si fréquent au cours du travail.
Les différentes phases de l’accouchement
L’accouchement normal passe par plusieurs phases cliniques.
Premiers signes
a) Signes fonctionnels :
Le début du travail est en général franc, insidieux marqué dans le jour précédent une pesanteur pelvienne, de pollakiurie et puis un phénomène douloureux. Les douleurs sont progressivement croissantes dans leur intensité. A la période initiale, elles sont de faibles intensités. Plus tard, elles deviennent plus vives siégeant dans la région épigastrique, s’irradiant vers les lombes et la racine des cuisses.
b) Signes physiques :
Elimination de glaire sanguinolente :
C’est la première manifestation clinique qui est la perte de bouchon muqueux. Ce sont des glaires épaisses teintées de sang. Ceci correspond souvent à l’entrée en salle du travail.
La contraction utérine :
Qui est palpable et visible, le muscle devient tendu rapide et dur accompagné de modification du col utérin : Chez la primipare le col s’efface d’abord, dans le second temps il se dilate. Chez la multipare ; effacement et dilatation sont concomitants.
La perte des eaux :
Elle est spontanée, impassible et indolore. Elle peut être abondante ou suintante mais elle détermine de toute façon le départ pour la maternité.
Diagnostic différentiel du travail
Il faut éliminer :
o Le faux travail
o Les cols déhiscents
o La dilatation sans le travail
o Col très postérieur
o Les faux travails de grossesse nerveuse .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : CADRE GENERAL DE L’ETUDE
CHAPITRE 1 GENERALITES SUR LA ZONE D’ETUDE
CHAPITRE 2 CONTEXTE DE L’ETUDE
DEUXIEME PARTIE : MATERIEL ET METHODES
CHAPITRE 3 MATERIEL
CHAPITRE 4 ECHANTILLONAGE
CHAPITRE 5 COLLECTE DE DONNEES
CHAPITRE 6 ANALYSE ET TRAITEMENT DES DONNEES
TROISIEME PARTIE : RESULTATS ET DISCUSSION
CHAPITRE 7 RESULTATS
CHAPITRE 8 DISCUSSION
CONCLUSION
GLOSSAIRE
BIBLIOGRAPHIE
LES OUVRAGES
WEBBOGRAPHIE
LES COURS
ANNEXES
