Soutenance mémoire
La rupture diaphragmatique est une brèche plus ou moins importante d’une hémicoupole diaphragmatique, souvent la gauche, à l’occasion d’une contusion abdominale violente. Cette brèche, si elle est assez importante, va entraîner une hernie par rupture diaphragmatique qui est définie par le passage intra-thoracique des viscères abdominaux à travers un orifice diaphragmatique anormal. Les ruptures diaphragmatiques occupent une place particulière en traumatologie car ils sont d’une part les témoins de la sévérité du traumatisme causal avec association fréquente avec d’autres lésions dans le cadre d’un polytraumatisme et d’autre part parmi les lésions les plus méconnues initialement alors qu’elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital même à long terme [1]. Les hernies diaphragmatiques sont des affections rares et de diagnostic difficile mais leur fréquence sont actuellement en nette progression en raison de l’augmentation sans cesse croissante des accidents de voie publique. Elles concernent 1 à 7% des contusions abdominales à ventre fermé [2].
Les premières descriptions autopsiques de hernie diaphragmatique furent celle de Sennertus en 1541 et celle d’Ambroise Pare en 1579 [3]. Le premier diagnostic ante mortem est attribué à Bowditch en 1853 et les deux premières réparations chirurgicales suivies de guérison datent de la fin du siècle dernier (Rioffi en 1886 et Naumann en 1888) [4]. Et enfin, la première série décrite dans la littérature fut publiée en 1951 [2].
RAPPELS
RAPPELS ANATOMIQUES – LE DIAPHRAGME
Cloison musculo-aponévrotique séparant le thorax de l’abdomen, le diaphragme thoraco-abdominal est un muscle qui forme le plancher du premier, et le plafond du second. Il est constitué de deux portions: l’une horizontale, sterno-chondro-costale, réalisant deux coupoles, l’autre verticale, vertébro-lombaire qui correspond aux piliers et arcades du diaphragme. Sa partie périphérique est musculaire avec des faisceaux sternaux, costaux et lombaires et l’autre partie centrale est tendineuse appelée centre phrénique.
Les faisceaux musculaires
Rayonnant de la circonférence du thorax au centre phrénique, ils peuvent être subdivisés en 3 portions:
– La portion sternale avec deux faisceaux verticaux tendus parallèlement de l’appendice xiphoïde au bord antérieur, convexe, du centre phrénique;
– La portion chondro-costale comprenant un segment osseux où les insertions du diaphragme se font sur la face interne des 6 dernières côtes, et un segment aponévrotique ou intercostal;
– Et la portion lombaire avec un segment médial et un segment latéral :
● Le segment médial constitue les piliers du diaphragme qui sont disposés de part et d’autre de la ligne médiane et s’insèrent sur la face antérieure des vertèbres lombaires et des disques intervertébraux. Les 2 piliers principaux s’entrecroisent par leurs fibres internes sur la ligne médiane en formant un raphé appelé le lit fibreux de l’aorte. Les piliers accessoires, plus grêles, encadrent les précédents et sont inconstants car leur existence est conditionnée par le passage des nerfs splanchniques;
● Le segment latéral ou arcades du diaphragme sont au nombre de deux et appartiennent plutôt aux aponévroses des muscles lombaires: ce sont l’arcade du psoas et l’arcade du carré des lombes.
Le centre phrénique
Le tendon intermédiaire aux faisceaux charnus a l’aspect d’une nappe tendineuse brillante et nacrée en forme de feuille de trèfle à trois folioles dont le pédicule est remplacé par l’échancrure vertébrale. La foliole antérieure, la plus étendue, reçoit sur son bord convexe les faisceaux musculaires d’origine sternale et chondro costale supérieure. La foliole droite, moins étendue, reçoit les faisceaux d’origine chondro-costale inférieure et le faisceau externe du pilier droit. La foliole gauche, la plus réduite, reçoit les mêmes faisceaux gauches et donne insertion par sa face supérieure aux ligaments phrénopéricardiques. En arrière, les deux folioles latérales sont séparées par l’échancrure vertébrale dans laquelle se terminent les faisceaux internes et moyens des piliers.
Orifices
De nombreux orifices et points faibles établissent une communication entre la cavité thoracique et abdominale.
– Les orifices principaux sont au nombre de trois:
◈ L’orifice aortique, entre les deux piliers internes, se projette sur D12 et livre passage à l’aorte, qui, de thoracique devient abdominale, et au canal thoracique qui monte derrière elle;
◈ L’orifice œsophagien, formé par l’entrecroisement des faisceaux internes des piliers, se projette sur D10 et livre passage à l’œsophage diaphragmatique qui lui adhère intimement, et aux de nerfs pneumogastriques;
◈ Et l’orifice de la veine cave inférieure situé en plein centre phrénique, à l’union des folioles antérieure et droite se projette sur D9 et livre passage à la veine cave inférieure ainsi qu’à la branche abdominale du nerf phrénique droit. C’est le plus grand de tous les orifices diaphragmatiques avec un diamètre de 3 à 4 cm.
– Les orifices accessoires sont tous vasculaires ou nerveux et forment plutôt des brèches entre les différents faisceaux musculaires:
◈ Les orifices antérieurs avec la fente de Marfan, rétro-xiphoïdienne, entre les faisceaux sternaux du diaphragme et la fente de Larrey, plus latérale, entre la portion sternale et la portion chondro-costale. Cette dernière laisse passer la branche abdominale de l’artère mammaire interne et quelques troncs lymphatiques;
◈ Les orifices latéraux, entre les différents faisceaux chondro-costaux, pour le passage des nerfs intercostaux (du 7ème au 11ème);
◈ Et les orifices postérieurs, entre les piliers et les arcades de la portion lombaire où circulent de nombreux éléments nerveux et vasculaires .
Entre piliers principal et accessoire, un hiatus médial laisse passer le nerf grand splanchnique, et la racine interne des veines azygos avec à droite le canal cavo azygolombaire et à gauche le canal réno-azygo-lombaire.
Entre pilier accessoire et arcade du psoas, un hiatus latéral contient d’autres nerfs avec de haut en bas le nerf petit splanchnique, le nerf splanchnique inférieur et la chaîne sympathique. Sous l’arcade du psoas, la veine lombaire ascendante monte entre les deux plans du psoas avant de se réunir à la 12ème veine intercostale pour former la racine externe des veines azygos. Dans l’hiatus costo-lombaire cheminent des troncs lymphatiques et le tissu cellulaire qui fait communiquer les loges sous-pleurale et rétro-rénale.
|
Table des matières
INTRODUCTION
RAPPELS
I- RAPPELS ANATOMIQUES – LE DIAPHRAGME
I-1- Les faisceaux musculaires
I-2- Le centre phrénique
I-3- Orifices
I-4- Rapports
I-5- Vaisseaux et nerfs
I-6- Action
II- PHYSIOPATHOLOGIE
III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE
III-1- Lésions diaphragmatiques
III-2- Contenu
III-3- Lésions thoraciques
III-4- Lésions abdominales
III-5- Lésions crâniennes et osseuses
IV- DIAGNOSTIC
IV-1- Contusion thoraco-abdominale fermée
IV-2- Polytraumatisme
IV-3- FORMES TARDIVES
V- TRAITEMENT
V-1- But du traitement
V-2- Méthodes et indications
V-3- Résultats
DESCRIPTION
Observation 1
Observation 2
Observation 3
COMMENTAIRES ET DISCUSSION
I- Fréquence
II- Anatomie pathologique
II-1- Lésions diaphragmatiques
II-2- Lésions associées
III- Diagnostic
III-1- Diagnostic précoce
III-2- Diagnostic retardé, hernies diaphragmatiques chroniques
IV- Traitement
IV-1- Polytraumatisé – Les priorités
IV-2- Voies d’abord – Installation de l’opéré
IV-3- Diagnostic opératoire
IV-4- Techniques de réparation
IV-5- Traitement des lésions abdominales associées
IV-6-Traitement des lésions thoraciques – Drainage pleural
IV-7- Drainage abdominal
IV-8- Hernies diaphragmatiques chroniques – Voies d’abord et traitement
IV-9- Résultats
CONCLUSION
