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La circulation placentaire
Le placenta humain est de type hémochorial. La paroi villositaire et la paroi des vaisseaux sont les lieux qui permettent les échanges Fœto-maternels, en constituant la membrane placentaire (figure n°3). (24 )
La circulation maternelle
Le sang arrive par les branches de l’artère utérine, se répand dans la chambre intervilleuse, puis est drainé par les branches de la veine utérine. (24 )
La circulation dans la chambre intervilleuse
Elle est due aux différences de pressions existant entre les artères urétroplacentaires, branches de l’artère utérine ( 70-80 mm Hg ), la chambre intervilleuse ( 20mm Hg ) et les veines utero placentaires (8-10 mm Hg ).
Le sang artériel débouche avec une forte pression au niveau de la caduque basale, face aux troncs villositaires, jaillit jusqu’à la plaque choriale ( jet de BORELLI ), cheminant entre les villosités, et retombe vers la plaque basale, où s’ouvrent leurs orifices veineux. ( 25 )
La circulation fœtale
Elle est assurée par la propre pompe cardiaque fœtale. Deux artères ombilicales amènent le sang fœtal désaturé au placenta. Les artères se ramifient en branches dans chaque tronc villositaire. Dispersé dans ce réseau très riche, le sang oxygéné est repris par le système veineux, se drainant dans la veine ombilicale. ( 25 )
Le rôle du placenta
La respiration fœtale
Le passage de l’oxygène, de la mère au fœtus, se fait par diffusion simple. L’oxygène dissous dans le plasma passe par diffusion et gagne le sang du fœtus, alors que le gaz carbonique dont la pression partielle est plus importante dans le sang fœtal, diffuse vers le sang maternel (figure n°4). ( 10 )
L’échange des éléments nutritifs ( 10 )
Le sang fœtal va puiser l’eau, les ions minéraux, les vitamines, le glucose, les acides aminés et les acides gras indispensables à la croissance du fœtus. Les échanges se font selon plusieurs modalités :
– par simple diffusion ( eau, ions, vitamines B.C.E… ).
– par transport facilité ( glucose ).
– par transport actif ( acides aminés ).
Le rôle protecteur du placenta ( 10 )
Les immunoglobulines G traversent la barrière placentaire par le phénomène de pinocytose, conférant ainsi une immunité passive au fœtus.
La barrière placentaire s’oppose au passage de quelques microbes ; mais elle laisse passer certains germes pathogènes ( syphilis, toxoplasmose, paludisme ) et presque tous les virus susceptibles d’entraîner des désordres embryonnaires et fœtaux très graves.
Le rôle endocrinien du placenta ( 10 )
Le placenta, par son tissu trophoblastique, va synthétiser les substances nécessaires à sa croissance, mais également plusieurs hormones jouant un rôle essentiel dans l’adaptation de l’organisme maternel et le maintien de la gestation.
Il s’agit de l’hormone gonadotrophique chorionique ( hcG ), de l’hormone placentaire lactogène, d’œstrogènes et de progestérone (figures n°5et 6).
Le transfert placentaire
Mode de passage des médicaments ( 37, 27, 16 )
Assimilée à une membrane cellulaire, le placenta est essentiellement le siège d’une diffusion passive. Ainsi la fraction libre passant de la mère à l’enfant et, réciproquement, traverse la couche syncytio-trophoblastique avant d’atteindre les capillaires fœtaux, dans le sens du gradient de concentration, selon la loi de FICK.
A = surface du placenta
K = coefficient de diffusion du médicament C = concentration du principe actif
X = épaisseur du placenta
Le facteur influençant le transfert placentaire des médicaments ( 37, 27)
L’âge gestationnel agit sur le transfert des médicaments vers le fœtus, puisque au cours de la grossesse, le placenta s’accroît progressivement en surface, tout en diminuant en épaisseur ( 2 μ en fin de grossesse, contre 25 μ en début de grossesse ), facilitant les échanges fœto-maternels. La liaison aux protéines plasmatiques est influente puisque seule la forme libre peut traverser la membrane placentaire et s’équilibrer de part et d’autre de celle-ci.
Ainsi, pour les substances de haut poids moléculaire et peu liposolubles, la vitesse de diffusion peut être encore ralentie par une forte liaison aux protéines plasmatiques, élevant d’autant la masse moléculaire.
Cependant, tel n’est pas le cas pour les molécules très liposolubles, pour lesquelles la dissociation du complexe médicament protéine est quasiment instantanée, ne constituant pas une étape limitante.
Les débits sanguins utéro-placentaires jouent un rôle dans le transfert des médicaments. Pour les molécules à diffusion rapide, liposolubles, peu ionisées, la perfusion du tissu placentaire est un facteur limitant ; par contre, la vitesse de transfert des médicaments à diffusion lente, de haut poids moléculaire, peu liposolubles, est indépendante du flux sanguin placentaire.
Le compartiment fœtal
Pour évaluer l’efficacité et la nocivité d’un médicament pour le fœtus, il convient de mesurer l’importance et le temps de son exposition au médicament et à ses métabolites. L’exposition du fœtus à un médicament est fonction de ces paramètres pharmacocinétiques chez la mère, des vitesses de transfert bidirectionnelles du médicament à travers le placenta, de la distribution et de l’élimination fœtale.
La distribution fœtale
La distribution du médicament au niveau des tissus fœtaux, est le plus souvent sélective. Elle peut faire appel, soit à un système non spécifique en rapport avec la liposolubilité (phénytoïne), soit à un système de liaison plus spécifique (tétracyclines, localisées au niveau du squelette ou des dents).(54)
La circulation fœtale ( 25 )
Les substances ayant traversé le placenta, arrivent au fœtus par la veine ombilicale, et peuvent être métabolisées par le foie ou passer directement dans la veine cave inférieure par le canal d’Arantius.
Le mélange du sang artériel venant du placenta et du sang veineux de la moitié du corps, remonte par la veine cave inférieure, passant dans l’oreillette droite.
A partir de l’oreillette droite, la majeure partie du sang passe dans le cœur gauche puis dans la grande circulation. La petite circulation (pulmonaire) est shuntée en premier lieu par la communication inter-auriculaire (canal de Botal) puis par le canal artériel.
Les substances éliminées par le rein fœtal dans le liquide amniotique sont dégluties par le fœtus, réabsorbées par le tube digestif et retournent à la mère par les artères Ombilicales (figure n°7).
Le rôle du liquide amniotique ( 53 )
Le liquide amniotique est un fluide clair dans lequel baigne le fœtus à l’intérieur de l’utérus d’une femme enceinte. Ce liquide possède de nombreuses propriétés, notamment la protection de l’enfant contre les écarts de température, les infections et les chocs extérieurs.
Constitué d’eau, transparent, le liquide amniotique contient également des cellules du fœtus (amniocytes). Ce liquide dont le volume augmente progressivement au cours de la grossesse, est fabriqué par les membranes qui entourent le fœtus ; il est constitué de l’urine du fœtus et du liquide provenant des poumons de celui-ci.
Constamment renouvelé, le liquide amniotique est avalé par le fœtus puis éliminé par l’intermédiaire de ses urines .
Au moment de l’accouchement, ce liquide s’échappe après la rupture de la poche des eaux (amnios) ; il permet ainsi la lubrification des voies génitales, facilitant le passage de l’enfant à travers celles-ci.
En début de grossesse, les médicaments et leurs métabolites parviennent à ce liquide par transport direct à travers l’amnios et le chorion, la peau et les muqueuses fœtales ; alors qu’en fin de grossesse, ce transport se fait essentiellement par l’intermédiaire de l’urine fœtale.
Le liquide amniotique représente un réservoir profond pour les médicaments qui s’y accumulent lentement, avec un retard considérable, tant à l’accumulation qu’à l’élimination
Le métabolisme fœtal ( 25 )
Encore mal connu car peu accessible, le métabolisme fœtal est complexe et actif dès les premiers mois de la grossesse.
Le réticulum endoplasmique hépatique fœtal se développe dès le début de la gestation et des réactions d’oxydation ( présence de cytochrome P450 ), de conjugaison et de réduction sont possibles. (17 )
Le shunt hépatique physiologique et les faibles capacités métaboliques du fœtus l’exposent à l’accumulation de certains métabolites toxiques.
Il semble que le métabolisme fœtal extra hépatique ( surrénales, reins, poumons ) ne soit pas négligeable. ( 25 )
L’élimination fœtale ( 25 )
L’immaturité fonctionnelle du rein limite l’élimination des métabolites toxiques, expliquant la vulnérabilité accrue du fœtus aux effets nocifs des médicaments, confortant le rôle d’épuration de la mère durant la grossesse.
Médicaments à risque chez la femme enceinte ( 17 )
Les effets néfastes que présentent les médicaments consommés durant la grossesse touchent aussi bien le fœtus que la mère. La gravité de ces effets est conditionnée par plusieurs paramètres tels que : la période de grossesse, l’état physiopathologique de la mère, le médicament administré et sa capacité de traverser le placenta.
Les risques des médicaments diffèrent selon la période de grossesse. Il existe dans les neuf mois de vie intra-utérine, différentes périodes.
La période pré – implantatoire
Elle commence du jour zéro au douzième jour de la conception. Durant cette période, la morula résultant de la fécondation de l’œuf, se trouve à l’état libre dans le repli de la muqueuse utérine. Sa nutrition est assurée par les sécrétions utérines.( 17, 45 )
En principe, une atteinte de l’embryon en phase de pré-implantation, c’est à dire avant le début de la différenciation, peut provoquer la mort de l’œuf et un avortement spontané précoce, ou être sans conséquence sur l’œuf : c’est la loi du » tout ou rien ».( 51 )
La période embryonnaire ( 1, 17, 20, 21, 40 )
C’est au cours de la période embryonnaire ou période d’organogenèse que s’édifient les principales ébauches des tissus et organes. Elle s’étend jusqu’au soixantième jour après la fécondation.
La première ébauche du système nerveux central apparaît entre le seizième et le vingtième jours.
Le tube cardiaque commence à battre le vingt deuxième jour.
Les ébauches des muscles et des os apparaissent entre le vingtième et le trentième jour (figure n°8).
Les bourgeons des membres sont conçus entre le trentième et le quarantième jour (figure n°8).
La polyclinique étatique de la C.N.S.S.
Les services
Les plus importants sont :
– Un service de médecine générale ( 7 cabinets, 7 médecins, 10 infirmières )
– Un service de cardiologie ( 1cabinet,1cardiologue, 1 infirmière )
– Un service de gastrologie ( 1cabinet, 1gastrologue,1 infirmière )
– Un service de dermatologie ( 1cabinet,1 dermatologue, 1 infirmière )
– Un service de rhumatologie ( 1cabinet, 1 rhumatologue, 1 infirmière )
– Un service de radiologie ( 3 salles, 1radiologue,1infirmière, 1 technicien )
– Un service O.R.L ( 1 cabinet, 1 oto-rhino-laryngologiste, 1 infirmière )
– Un service de pédiatrie ( 3 cabinets, 3 pédiatres, 3 infirmières ) avec une salle de vaccination.
– Un service de stomatologie ( 2 cabinets, 2 dentistes, 4infirmières )
– Un service de kinésithérapie ( 3 salles, 3 kinésithérapeutes )
– Un service de gynécologie (1 cabinet,2 gynécologue,2 sages femmes,1 infirmière)
– Un laboratoire d’analyse constitué de 4 unités, géré par un pharmacien biologiste et employant 10 laborantins.
– Un service pharmacie ( 3 salles, 1 pharmacien, 5 préparateurs et 10 aides préparateurs )
Le flux d’entrée est de 400 à 700 personnes par jour entre les différents services.
En cas d’alitement, les malades sont envoyés à l’hôpital sauf pour le service de pédiatrie et pour les patientes dont la grossesse arrive à terme qui sont envoyées à la maternité
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Table des matières
NTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
I. Physiologie de l’unité materno – placento – foetale
1. Le compartiment maternel
1.1 La résorption des médicaments
1.2 La distribution des médicaments
1.3 Le métabolisme des médicaments
1.4 L’élimination des médicaments
2. Le passage trans-placentaire
2.1 La morphologie du placenta
2.2 La circulation placentaire
2.3 Le rôle du placenta
2.3.1 La respiration foetale
2.3.2 L’échange des éléments nutritifs
2.3.3 Le rôle protecteur du placenta
2.3.4 Le rôle endocrinien du placenta
2.4 Le transfert placentaire
2.4.1 Le mode de passage des médicaments
2.4.2 Les facteurs influençant le transfert placentaire
3. Le compartiment foetal
3.1 La distribution
3.2 La métabolisation
3.3 L’élimination
II. Médicaments à risque chez la femme enceinte
1. La période pré – implantatoire
2. La période embryonnaire
3. La période foetale
4. Médicaments et période de fin de grossesse
III. Classification du risque potentiel des médicaments
DEUXIEME PARTIE : TRAVAUX PERSONNELS
I. Cadre de l’enquête
1. La situation géographique de la Tunisie
2. Bizerte et ses infrastructures sanitaires
3. La polyclinique étatique de la C.N.S.S.
4. La clinique privée » RAOUABI »
4.1 Les locaux
4.2 Le personnel
II. Méthodologie
1. Le projet de travail
2. L’ échantillon
3. La démarche d’étude
III. Résultats
1. Les caractères socio-démographiques
2. Les antécédents obstétricaux
3. La consommation des médicaments
4. Les pathologies et les symptômes
5. Les médicaments et les symptômes
IV. Discussion
CONCLUSION
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE
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