Les facteurs déclenchants de l’acidocétose diabétique inaugurale

ÉPIDÉMIOLOGIE DU DIABÈTE ET DE L’ACIDOCÉTOSE DIABÉTIQUE CHEZ L’ENFANT:

Épidémiologie du diabète type 1 chez l’enfant

En occident, la prévalence du diabète type 1 est de 1,7 / 1000 chez les sujets âgés de moins de 20 ans et on dénombre environ 1,5 million de cas en Europe et aux États Unis d’Amérique.
Aux Etats Unis d’Amérique, l’incidence annuelle du diabète type 1 est de 12 à 15 pour 100000 enfants [40]. Au Royaume uni, cette incidence est de 20 pour 100000 par an. Son augmentation y a été particulièrement marquée chez les enfants âgés de moins de 5 ans. On y estime que le nombre d’enfants diabétiques type 1 âgés de moins de 15 ans passera de 18600 en 2005 à 33300 en 2020 [42]. En France, depuis ces quinze dernières années, l’incidence du diabète de type 1 a pareillement augmenté de plus de 4 % par an, surtout avant l’âge de 5 ans ; alors qu’elle était de 7,41 pour 100000 enfants par an entre 0 et 15 ans en 1988, elle est passée à 11,2 pour 100000 enfants par an entre 0 et 15 ans en 1997. On estime entre 12000 et 15000, le nombre d’enfants et adolescents diabétiques en France, soit environ 1 enfant sur 1000 [6]. Au Kuwait , l’incidence annuelle du diabète type 1 chez les enfants âgés de 0 à 14 ans était de 15,4 pour 100000 en l’an 1992 – 1993 et. 17,3 % de tous les enfants diabétiques type 1 y avaient moins de 5 ans [1].
En Afrique sub-saharienne, on note une croissance galopante de la prévalence du diabète type 1. Au Soudan, l’incidence du diabète de type 1 chez les enfants de moins de 15 ans est de 10,1 pour 100000 [32]. Au Congo, la fréquence hospitalière du diabète de type 1 était de 2,8 % en 1999 [31]. Au Sénégal, la fréquence du diabète de l’enfant était estimée à 0,24 % des hospitalisations [38] en 1990.

Épidémiologie de l’acidocétose diabétique chez l’enfant

En Europe, en Australie et en Amérique du nord, les fréquences sont comprises entre 15 et 67 %. Au Canada et en Europe, les taux d’hospitalisation pour acidocétose chez les diabétiques connus et inauguraux étaient d’environ 10 pour 100000 enfants, au cours des 20 dernières années [15,16]. Un sondage récent effectué à travers les États-Unis d’Amérique a montré que le taux d’acidocétosediabétique est de 25 % au moment du diagnostic du diabète. Le risque d’acidocétose chez les enfants et les adolescents diabétiques type 1 y est de 1 à 10 pour 100 personnes par an [46].
En Afrique, il y a peu de données sur l’acidocétose diabétique chez l’enfant. Au Congo, dans la série de Monabeka H.G. [31], 49,1 % des patients étaient vus au stade d’acidocétose et 14,1 % étaient vus au stade de coma acidocétosique. Au Sénégal et en Côte d’Ivoire, les pourcentages des enfants vus en acidocétose diabétique étaient respectivement de 45 % et 36 % [38,28].
Dans une étude faite par Sarr A. et col. [38] à Dakar, l’acidocétose était inaugurale dans 26% des cas. Diédhiou D. et al. [12] retrouvaient dans leurtravail mené au service de Médecine Interne du Centre Hospitalier Abass NDAO un taux d’acidocétose diabétique inaugurale de 37,1%.
En France, Gérard. S [20] rapportait dans sa série 40% d’acidocétose inaugurale.

LE DIABÈTE TYPE 1 AUTO-IMMUN

Étiopathogénie

Le diabète type 1 résulte de la destruction des cellules béta pancréatiques par un processus auto-immun. On a pu démontrer que la réaction auto-immune se déroulait en trois phases :
‒ Présentation du ou des auto-antigènes pancréatiques par des macrophages ;
‒ Activation des lymphocytes T helper CD4+, qui se regroupent autour des îlots de Langerhans, créant ainsi une péri-insulite ;
‒ Recrutement tardif des lymphocytes T cytotoxiques CD8+ avec infiltrat lymphocytaire à l’intérieur des îlots de Langerhans et destruction des cellules insulino-sécrétrices.
Parmi les lymphocytes CD4+, deux sous-populations ont été distinguées, appelées Th1 et Th2. Dans le diabète type 1, les lymphocytes CD4+ impliqués seraient de nature Th1, sécrétant de façon prédominante de l’interleukine 2, de l’interféron gamma et du TNF béta. L’hypothèse d’un antigène « primordial », responsable de l’activation initiale du système immunitaire, fut soulevée mais cet antigène cible n’est actuellement pas identifié.
Les marqueurs d’auto-immunité retrouvés chez un sujet diabétique type 1 sont des anticorps dirigés contre des antigènes de la cellule béta pancréatique. Sont décrits : les anticorps anti-cellules d’îlot ou ICA, les anticorps antidécarboxylase de l’acide glutamique ou anti-GAD, les anticorps anti-insuline ou
IAA, les anticorps anti-37/40 kDa ou anticorps dirigés contre l’antigène ICA512/IA-2, les anticorps dirigés contre une protéine d’îlot de 69 kDa.
Des facteurs peuvent favoriser cette réaction auto-immune. Sur un terrain génétique de susceptibilité, un facteur déclenchant, probablement d’origine environnementale, est responsable d’une rupture de la tolérance immunitaire.
Plusieurs facteurs environnementaux ont été incriminés comme pouvant favoriser le déclenchement de la maladie :
‒ Facteurs infectieux (cytomégalovirus, virus de la rubéole, virus Coxsackie).
Ces infections favoriseraient l’expression des auto-antigènes pancréatiques ou une activation lymphocytaire non spécifique au niveau pancréatique.
‒ Protéines du lait de vache : l’introduction du lait de vache dans l’alimentation avant l’âge de 3 mois serait associée à une augmentation de l’incidence dudiabète. Il s’agirait d’une immunisation précoce contre l’albumine bovine qui présente une séquence commune avec la protéine d’îlot de 69 kDa.

Diagnostic positif 

La clinique 

Chez l’enfant les signes cliniques devant évoquer un diabète sont les mêmes que chez l’adulte. Le syndrome cardinal, associant un syndrome polyuropolydipsique, un amaigrissement et une asthénie, est présent chez 41 % des patients au moment du diagnostic.
‒ Toute polyurie, surtout toute nycturie sous forme d’énurésie, chez l’enfant doit faire évoquer le diagnostic. La polyurie est le symptôme retrouvé chez la quasi-totalité des enfants au moment du diagnostic [14, 30].
‒ L’amaigrissement est plus tardif, résultant d’un état de déshydratation sévère et d’un catabolisme majeure induit par l’insulinopénie. Un amaigrissement de plus de 10 % du poids corporel est constaté chez 43 à 61 % des enfants.
‒ L’asthénie est retrouvée dans 52 % des cas, dont 34 % ont des douleurs abdominales.
Dans 3 % des cas, le diabète est diagnostiqué de manière fortuite, avant l’apparition de tout signe clinique [14]. Cette découverte se fait au cours d’un bilan sanguin, d’un bilan préopératoire, d’un bilan dans le cadre d’une maladie auto-immune ou dans l’exploration d’une fratrie d’un enfant diabétique.

La paraclinique 

L’affirmation du diabète 

Une glycémie supérieure ou égale à 2 g / l, mesurée à n’importe quel moment de la journée, associée aux signes cliniques du diabète, suffit pour faire le diagnostic. La glycosurie détectée à l’aide des bandelettes urinaires est abondante, en règle supérieure ou égale à deux croix (+ +). Elle est souvent associée à une cétonurie.
Lorsque l’hyperglycémie débute, elle peut être insuffisamment élevée pour entrainer des symptômes. Le diabète est alors diagnostiqué fortuitement sur uneglycémie à jeun supérieure ou égale à 1,26 g / l, à deux reprises, ou suite à deux hyperglycémie provoqué par voie orale supérieures ou égales à 2 g / l.

L’affirmation de la nature auto-immune du diabète

Lorsque le diabète est diagnostiqué, son origine auto-immune est affirmée s’il existe des anticorps anti-cellules d’îlot (ICA), des anticorps anti-décarboxylase de l’acide glutamique (anti-GAD), des anticorps anti-IA2 et / ou des anticorps anti-insuline (IAA) avant le début de l’insulinothérapie.
En leur absence, l’origine auto-immune est probable s’il existe des antécédents familiaux de diabète insulinodépendant, si les anticorps antithyroïdiens antiendomysium et / ou antitransglutaminases sont présents, si le typage HLA est DR3 –DR4.

L’ACIDOCÉTOSE DIABÉTIQUE CHEZ L’ENFANT

Physiopathologie

Rôle de la carence en insuline

L’acidocétose est la conséquence d’une carence profonde en insuline. La chute de l’insulinémie lors du jeun entraîne la mise en route de la voie catabolique, permettant à l’organisme de puiser dans ses réserves.

L’hyperglycémie 

Elle est due à l’absence de transport insulino-sensible du glucose dans le tissu adipeux et le muscle, à la glycogénolyse hépatique et surtout à la néoglycogenèse.

Conséquences de l’hyperglycémie

L’hyperglycémie induit une hyper-osmolarité extracellulaire qui entraîne un passage de l’eau et du potassium intracellulaires vers le compartiment extracellulaire. L’hypervolémie provoque une augmentation du flux et du filtrat glomérulaires. La non réabsorption du glucose par le tubule rénal au-delà de sa capacité maximale de réabsorption, entraîne une glycosurie avec diurèse osmotique. Cette diurèse osmotique, insuffisamment compensée par les boissons, a pour conséquence une déshydratation importante avec hypovolémie responsable secondairement d’une insuffisance rénale fonctionnelle avec hyperaldostéronisme secondaire.
La perte de sodium est due à la diurèse osmotique, à l’élimination des corps cétoniques sous forme de sel et aux vomissements. Par contre, l’hyperaldostéronisme induit par l’hypovolémie tend à épargner le sodium urinaire.
Le catabolisme (glycogénolyse et protéolyse) et l’hyper-osmolarité ainsi que l’acidose entraînent un passage du potassium intracell ulaire vers le compartiment extracellulaire. Le potassium extracellulaire est éliminé dans les urines en raison de la diurèse osmotique, de l’élimination des corps cétoniques sous forme de sel de potassium et de l’hyper-aldostéronisme. Ainsi, la kaliémie peut être haute, normale ou basse, mais il y a toujours un déficit potassique qui va se révéler pendant les premières heures du traitement.

La céto-acidose

L’insuline qui inhibe la lipase adipocytaire est la seule hormone anti-lipolytique.
La carence en insuline provoque donc un accroissement de la lipolyse. Ce qui entraîne une libération des acides gras libres, qui sont oxydés au niveau du foie en acétyl-coenzyme A. La synthèse des corps cétoniques est la voie préférentielle de réutilisation de l’acétyl-coenzyme A, d’autant plus que la machinerie enzymatique des hépatocytes est orientée vers l’oxydation intramitochondriale où a lieu la cétogenèse.
L’hyper-cétonémie et l’apparition d’une cétonurie résultent donc essentiellement de l’hyper-cétogenèse. En outre, l’utilisation des corps cétoniques par les tissus est diminuée en l’absence d’insuline. A partir de l’acétyl-coenzyme A on a formation de deux acides cétoniques qui sont l’acide acéto -acétique et l’acide béta-hydroxy-butyrique. L’acétone se forme à partir de l’acide acéto-acétique.

Conséquences de l’hypercétonémie

Les acides cétoniques sont des acides forts, totalement ionisés au pH du plasma.
L’apport d’hydrogène plasmatique provoque une acidose métabolique, lorsque les mécanismes de compensation sont débordés.
L’élimination rénale des corps cétoniques sous forme de sel de sodium et de sel de potassium est responsable d’une perte importante de ces deux cations. Cette élimination est diminuée en cas d’insuffisance rénale fonctionnelle secondaire à l’hypovolémie.
L’élimination pulmonaire, grâce au système tampon bicarbonate – acide carbonique, permet de transformer un acide fort en acide faible volatile.
L’hyperventilation n’atteint son maximum que lorsque la réserve alcaline est inférieure à 10 mEq / l.
L’odeur acétonique de l’haleine est due à l’élimination d’acétone dans l’air alvéolaire et à l’inhibition de l’excrétion rénale de l’acide urique responsable d’une hyper-uricémie.
L’acidose grave peut provoquer en s’intensifiant, une dépression respiratoire.
Elle est responsable d’une diminution de la contractilité myocardique et d’une diminution du tonus vasculaire, avec baisse de la sensibilité aux catécholamines endogènes, entraînant finalement un collapsus cardiovasculaire.

Diagnostic positif 

La clinique

Les signes cliniques, outre ceux correspondant à l’hyperglycémie (syndrome cardinal du diabète) et à la déshydratation (intra- et extracellulaire) caractérisé par un pli cutané, des globes oculaires enfoncés, une langue sèche, une perte de poids et une dépression de la fontanelle antérieur chez le nourrisson, sont la conséquence de l’acidose.
Les signes respiratoires sont une dyspnée ample et rapide dite de Kussmaul ou une simple tachypnée. L’haleine a une odeur typique acétonémique.
Les signes digestifs comprennent la nausée, les vomissements et les douleurs abdominales. Le caractère aigu de la douleur peut orienter à tort vers une urgence chirurgicale abdominale. Le diagnostic peut être facilement redressé à l’interrogatoire devant l’existence d’unepolyurie, constamment présente. Dans 50 % des cas la conscience est normale. L’obnubilation est présente dans 40 % des cas et le coma dans 10 % des cas.

La paraclinique 

L’affirmation de l’acidocétose diabétique

L’acidocétose apparaît quandla concentration des acides cétoniques dépasse 7 mmol / l. Elle est définie par un pH inférieur à 7,3, des bicarbonates inférieurs à 15 mmol / l, une glycémie plasmatique supérieure à 2,5 g / l et la présence d’une cétonurie supérieure à deux croix (+ +).

Les troubles biologiques

La natrémie est normale ou basse, selon l’importance des pertes hydriques et sodées respectives et selon la glycémie, mais la déplétion sodée au sein de l’organisme est constante.
La kaliémie a des valeurs variables: basses, normales, voire même élevées du fait de l’acidose, mais la déplétion potassique dans l’organisme est constante. La protidémie est élevée, du fait de la déshydratation extracellulaire, de même que l’urée et la créatinine, qui sont les témoins de l’insuffisance rénale fonctionnelle.
La numération formule sanguine peut montrer une polynucléose neutrophile qui ne témoigne pas obligatoirement d’un processus infectieux et un hématocrite élevé du fait de l’hémoconcentration.

L’évolution

Elle est habituellement favorable avec un traitement correct et une bonne surveillance clinico-biologique. Parfois elle se complique mettant en jeu le pronostic vital du patient. Il peut s’agir d’un collapsus cardiovasculaire par déshydratation sévère et acidose intense, d’hypoglycémie due à une insulinothérapie massive, de troubles électrolytiques surtout l’hypokaliémie source d’arythmies cardiaques, d’inhalation du liquide gastrique par gastroparésie et enfin d’œdème cérébral qui est une complication grave favorisée par l’excès d’apports liquidiens hypotoniques ou la réduction trop rapide de l’hyperglycémie.
L’œdème cérébral, complication rare (0,7 – 1 %) mais souvent mortelle car pouvant entraîner un arrêt respiratoire en quelques minutes ( 70 %) [19], est suspecté devant des céphalées (inconstantes), une modification du comportement, une altération secondaire brutale de la conscience (après avoir éliminé une hypoglycémie), des convulsions et des signes neurologiques de compression du tronc cérébral (mydriase, bradycardie). Les facteurs de risque d’œdème cérébral chez les enfants en acidocétose sont : l’utilisation de bicarbonates, un taux plasmatique d’urée initialement élevé, une pression partielle artérielle en CO initialement basse et un défaut d’augmentation de la natrémie en cours de réhydratation.
L’hypokaliémie résulte de la déplétion potassique, constante du fait de la polyurie osmotique. Elle peut être révélée ou aggravée par la correction de l’acidose, la restauration du volume extracellulaire et le traitement par insuline.
Elle est évitée par un apport rapide et important de potassium et l’absence de perfusion de bicarbonates alcalinisants. La recherche de signes électriques d’hypokaliémie est systématique, à l’aide d’électrocardiogrammes répétés
(aplatissement de l’onde T, apparition d’une onde U, sous-décalage de ST, troubles du rythme).

Diagnostic différentiel

Coma hypoglycémique

Cette complication se caractérise par une glycémie basse inférieure à 3,3 mmol / l (0,6 g / l), avec absence d’acidose et de cétose. Le coma apparaît généralement agité et l’examen clinique peut mettre en évidence des signes en foyer. La réalisation d’une glycémie capillaire confirme le diagnostic et impose un traitement. Ce coma est rapidement résolutif dès la mise en route du traitement à base de sérum glucosé.

État hyperosmolaire

C’est une complication aiguë du diabète caractérisée par des troubles de la conscience, une déshydratation sévère, une hyperglycémie, une hyperosmolarité ,une absence de dyspnée de Kussmaul et des corps cétoniques. Le coma hyperosmolaire survient spontanément ou secondairement à un facteur intercurrent (infection dans 30 à 60 % des cas). La différence avec l’acidocétose diabétique se fera surtout sur le plan biologique, avec l’hyperglycémie qui est toujours élevée supérieure à 33 mmol / l (6 g / l). Il existe une hyper-osmolarité plasmatique > 295 mOsm / l, une glycosurie sans cétonurie ou à une croix (+), une pseudo-hyponatrémie secondaire à 1’hyperglycémie avec natrémie corrigée > 155 mmol / l et l’acidose métabolique si elle existe est modérée avec un pH > 7,25 et des bicarbonates plasmatiques entre 15 et 20 mmol / l.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTÉRATURE 
I- DÉFINITIONS
1- Définition du diabète type 1
2- Définition de l’acidocétose diabétique
3- Définition de l’acidocétose diabétique inaugurale
II- CLASSIFICATION DU DIABÈTE CHEZ L’ENFANT
III- ÉPIDÉMIOLOGIE
1- Épidémiologie du diabète type 1chez l’enfant
2- Épidémiologie de l’acidocétose diabétique chez l’enfant
IV- LE DIABÈTE TYPE I AUTO-IMMUN
1- Étiopathogénie
2- Diagnostic positif
2.1- La clinique
2.2- La paraclinique
V- L’ACIDOCÉTOSE DIABÉTIQUE CHEZ L’ENFANT
1- Physiopathologie
1.1- Rôle de la carence en insuline
1.2 Rôle des hormones de « contre-régulation
2- Diagnostic positif
2.1- La clinique
2.2- La paraclinique
2.3- L’évolution
3- Diagnostic différentiel
3.1- Coma hypoglycémique
3.2- État hyperosmolaire
3.3- Autres types d’acidose
4- Diagnostic étiologique
5- Traitement
5.1- Buts
5.2- Moyens
5.3- Indications
DEUXIÈME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
MÉTHODOLOGIE
I- CADRE DE L’ÉTUDE
II- PATIENTS ET MÉTHODES
1- Type et durée de l’étude
2- Critères d’inclusion
3- Critères de non inclusion
4- Recueil des données étudiées
4.1- Les paramètres étudiés
4.2- Définitions des variables
5- Mode d’analyse des données
RÉSULTATS
I- LES ASPECTS ÉPIDÉMIOLOGIQUES
1- La fréquence hospitalière
2- Le sexe des patients
3- L’age des patients
4- L’origine
5-Structure référentielle
6- Niveau socio-économique
II- LES DONNÉES DIAGNOSTIQUES
1- Les données anamnestiques
1.1- Les antécédents familiaux du diabète
1.2- Le délai avant hospitalisation
1.3- Les signes fonctionnels
2- Les données de l’examen physique
2.1- Le poids et l’indice de masse corporelle
2.2- Autres signes de l’examen physique
3- Les données biologiques
3.1- La glycémie
3.2- La glycosurie
3.3- la cétonurie
3.4- La natrémie
3.5- La kaliémie
4- Les facteurs déclenchants de l’acidocétose diabétique inaugurale
III- L’ÉVOLUTION
1- La durée d’hospitalisation
2- Les modalités évolutives
DISCUSSION
I- LES LIMITES DE L’ÉTUDE
II- LES DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES
1- La fréquence hospitalière
2- Le sexe
3- L’âge
4- L’origine géographique
5- Le niveau socio-économique
6- La structure référentielle
III- LES DONNÉES DIAGNOSTIQUES
1- Les antécédents du diabète
2- Le délai avant hospitalisation
3- Les signes fonctionnels
4- Les signes physiques
5- Les données biologiques
6- Les facteurs favorisants
IV- L’ÉVOLUTION
CONCLUSION
RÉFÉRENCES ET BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES

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