Les facteurs de risques spécifiques à la population réunionnaise 

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Stratégie thérapeutique et prise en charge du diabète de type 2

L’objectif thérapeutique est de normaliser la glycémie pour prévenir les complications.
La valeur seuil retenue de l’HbA1c se situe entre 6,5% et 7%.
La mise en place de mesures hygiéno-diététiques efficaces est un préalable essentiel au traitement médicamenteux du contrôle glycémique. Elles doivent être initiées en première intention et leur application doit être poursuivie tout au long de la prise en charge du sujet diabétique, sous peine d’inefficacité relative des autres traitements.
La stratégie générale du traitement d’un diabétique de type 2 doit être globale et multifactorielle. D’après les dernières recommandations de la HAS : [76]
• Au moment du diagnostic du diabète, mise en place des règles hygiéno-diététiques avec notamment un régime alimentaire adapté et la pratique d’une activité physique régulière.
• En cas d’échec du régime seul (HbA1c > 6,5 %), recours à la monothérapie orale (metformine)
• En cas de résultats insuffisants de la monothérapie, recours à la bithérapie orale (sulfamides + metformine ou metformine + glitazones ou sulfamides + glitazones).
• En cas d’échec de la bithérapie orale, recours à la trithérapie orale : sulfamides + Metformine + glitazones.
• Lorsque la trithérapie se révèle insuffisante pour équilibrer la glycémie, recours à l’insulinothérapie en dernière intention.

Les mesures hygiéno-diététiques

Dès lors que le diagnostic du diabète de type 2 est confirmé, un traitement non médicamenteux doit être immédiatement mis en œuvre.
Selon les recommandations de l’HAS, cette prise en charge passe par l’application de règles hygiéno-diététiques qui ont pour but d’inciter à :
• L’amélioration de l’équilibre nutritionnel avec une alimentation saine, variée et équilibrée.
• Une restriction calorique en cas de surpoids, une perte de poids même modérée de 5% à 15% permet d’améliorer le contrôle glycémique chez le diabétique de type 2.
• L’arrêt du tabac car il majore le risque cardiovasculaire.
• Limiter la consommation d’alcool (maximum 1 verre de vin rouge par repas).
• Limiter la consommation de sel en cas d’hypertension artérielle.
• La correction d’une dyslipidémie par des mesures diététiques et/ou l’observance thérapeutique médicamenteuse.
• La bonne observance du traitement d’une hypertension artérielle éventuelle, car elle majore les complications microvasculaires du diabète.
• La pratique d’une activité physique régulière adaptée au patient.
Il est important de cibler et de personnaliser les conseils diététiques donnés aux patients diabétiques de type 2. L’objectif diététique est d’assurer un équilibre nutritionnel et de corriger les troubles du comportement alimentaire (grignotages).
Le but de l’accompagnement des patients est de leur donner du recul sur leur manière de se nourrir et de leur proposer des outils pour modifier dans la durée la qualité de leur alimentation. [77]
La prescription diététique doit tenir compte : [78]
• Du poids du sujet.
• De son activité physique.
• De ses habitudes alimentaires.
• De ses interdits éventuels.
• De ses coutumes ethniques.
• De ses contraintes professionnelles.
Pour que le rééquilibrage alimentaire soit durable, les régimes stricts sont à bannir.
Un des seuls régimes ayant prouvé son efficacité dans l’amélioration du diabète, de la perte de poids et de la prévention cardiovasculaire est le régime méditerranéen. Il consiste à privilégier : [79]
• Les légumes : à chaque repas.
• Les féculents et pains riches en fibres.
• La consommation de légumineuses en guise de féculents : 2 fois par semaine.
• Les fruits : maximum 3 portions par jour.
• La consommation quotidienne de noix, amandes et noisettes (non grillées et non salées), laitages et fromages (maximum 1 portion/jour) au lait de chèvre et brebis.
• La consommation de poissons/fruits de mer : au moins 3 fois par semaine.
• L’utilisation exclusive d’huile d’olive comme matière grasse de cuisson et d’assaisonnement.
• Une activité physique quotidienne.

Les antidiabétiques oraux et non insuliniques a. Les biguanides

Lorsque les mesures hygiéno-diététiques ne sont pas suffisantes pour rétablir l’équilibre glycémique, le traitement médicamenteux de première intention du diabète de type 2 repose sur l’utilisation de la metformine. Cette monothérapie entraîne une baisse de 1 à 1,5% de l’HbA1c à terme en diminuant la production hépatique de glucose et en augmentant l’insulinosensibilité et l’utilisation périphérique du glucose. [88]
L’intérêt indéniable de la metformine est l’absence de risque d’hypoglycémie (action normoglycémiante) ainsi que son action sur la perte de poids (1 à 2 kg) du fait de son effet légèrement anorexigène. La metformine présente des propriétés protectrices sur le plan cardiovasculaire avec la diminution du risque d’infarctus du myocarde. Elle pourrait aussi avoir une action anticancéreuse. [89]
La prise de metformine se fait préférentiellement en fin de repas pour limiter les effets secondaires digestifs (douleurs abdominales, diarrhées et nausées notamment). De plus, les patients ressentent souvent un goût métallique à l’origine de désagréments. Les troubles digestifs associés à la metformine, pourtant transitoires, restent la première cause d’arrêt du traitement. [90]
La contre-indication principale de la prise de metformine est la présence d’une insuffisance rénale sévère qui entraîne un risque important d’acidose lactique par accumulation de biguanides. Les signes cliniques qui doivent alerter de cet effet indésirable rare mais grave sont les crampes musculaires, les douleurs abdominales ou thoraciques et l’asthénie.
La prise en charge de l’acidose lactique requière une hospitalisation en urgence, 30 à 50% des cas d’acidose lactique étant mortels. [91]
Le traitement par metformine doit être interrompu pour une durée de 48 heures après l’injection d’un produit de contraste iodé mais il n’est plus recommandé de l’interrompre 48 heures avant l’examen. Le traitement sera réintroduit après contrôle de la fonction rénale.

Les sulfamides hypoglycémiants

Les sulfamides hypoglycémiants sont des antidiabétiques oraux qui ont l’intérêt de constituer une classe thérapeutique sur laquelle on a beaucoup de recul.
Ce sont des hypoglycémiants puissants qui améliorent l’HbA1c en moyenne de 1 à 1,5 %. Comparés à d’autres hypoglycémiants oraux tels que la metformine ou les glitazones, ils sont plus rapidement efficaces, dès le premier jour.
Le gliclazide, le glimépiride et le glibenclamide sont les 3 principaux représentants de la classe thérapeutique des sulfamides hypoglycémiants. Ils diffèrent de par leur sélectivité et leur durée d’action. Quelle que soit la molécule, la posologie doit être augmentée progressivement et prudemment, du fait du risque d’hypoglycémie. [93]
Les sulfamides hypoglycémiants agissent en stimulant la sécrétion d’insuline pancréatique à jeun et en amplifiant la réponse insulinique au cours des repas. Le risque principal induit par les sulfamides est le risque d’hypoglycémie, majoré en périodes de jeûne, notamment en fin de journée (17-18h), la nuit et parfois en fin de matinée. La prise de sulfamides hypoglycémiants se fait préférentiellement avant le repas pour pallier ce risque. Une prise de poids de 1 à 3 kg est également régulièrement observée au démarrage du traitement, secondaire à la stimulation de l’insulinosécrétion. [94]
Les patients doivent être informés des symptômes évocateurs d’une hypoglycémie (sueurs, pâleur, asthénie, troubles de l’attention) et de la nécessité d’apports réguliers en glucides au cours du traitement. Si le patient doit sauter un repas ou qu’il pratique une activité physique inhabituellement intense, il lui est recommandé de ne pas prendre de sulfamide hypoglycémiant ou bien d’en diminuer la dose pour éviter tout risque d’hypoglycémie.
De plus, il est conseillé au diabétique sous sulfamides de toujours avoir sur lui 3 sucres à ingérer immédiatement en cas de malaise. Lorsque les hypoglycémies deviennent trop fréquentes, il est nécessaire de diminuer la dose de sulfamides hypoglycémiants, voire de se tourner vers une autre classe d’antidiabétique oraux si les effets indésirables persistent.
Les hypoglycémies sévères s’observent surtout chez : [96]
• Le sujet âgé.
• Le sujet atteint d’insuffisance rénale.
• Le sujet dénutri.
• Le consommateur d’alcool.
La prescription de sulfamides hypoglycémiants nécessite une auto surveillance glycémique du patient, dans le but de détecter et prendre en charge les hypoglycémies, de fin de journée notamment. Lorsqu’elles entraînent une perte de connaissance, une hospitalisation en urgence s’impose. Elle consiste à perfuser le patient avec un soluté de réhydratation orale glucosé pendant au moins 48h. La prise de sulfamides est contre-indiquée en cas de grossesse, d’insuffisance rénale ou hépatique. [97]

Les glinides

Les glinides ont le même mode d’action que les sulfamides hypoglycémiants. Ils diffèrent par leur durée d’action, les glinides stimulant l’insulinosécrétion de façon plus brève et plus rapide que les sulfamides hypoglycémiants. Le risque d’hypoglycémie sévère consécutif à la prise de glinides est donc inférieur au risque lié aux sulfamides hypoglycémiants.
La prise de glinides se fait 15 à 30 minutes avant chaque repas pour réduire ce risque d’hypoglycémie iatrogène. Les glinides sont mieux tolérés, ils ne provoquent pas de prise de poids et entraînent une diminution de l’HbA1c de 1% en moyenne. Ils réduisent la glycémie en période post-prandiale principalement et dans une moindre mesure, la glycémie à jeun.
La classe thérapeutique des glinides constitue une alternative aux sulfamides, notamment chez les patients pour qui la prise alimentaire est irrégulière. Le répaglinide est le seul représentant de cette classe médicamenteuse. Il est indiqué dans le diabète de type 2 en deuxième intention après échec des biguanides en monothérapie, toujours sous forme de bithérapie (metformine + glinides). Le mécanisme d’action des glinides (augmentation de l’insulinosécrétion) est tout à fait complémentaire de celui des biguanides qui améliorent l’insulinosensibilité. [99]
L’effet indésirable le plus fréquent est l’hypoglycémie, en particulier chez la personne âgée, en cas de jeûne, d’exercice physique intense, d’interaction médicamenteuse ou de consommation d’alcool. D’autres effets indésirables comme les douleurs abdominales, les diarrhées et nausées peuvent aussi se manifester.
Pour limiter la survenue des effets indésirables, la prise de répaglinide doit toujours être associée à un repas. Si le patient est amené à devoir sauter un repas, la prise doit être supprimée. Il doit rester vigilant aux signes annonciateurs d’une hypoglycémie. L’autosurveillance glycémique par le patient est recommandée pour mieux appréhender ce risque. Les contre-indications relatives à la prise de glinides sont la grossesse et l’allaitement ainsi que l’insuffisance hépatique. [100]

Les inhibiteurs des α-glucosidases

Les inhibiteurs des α-glucosidases sont une classe d’hypoglycémiants oraux actifs sur la seule hyperglycémie postprandiale. Le principal représentant est l’acarbose. Il agit en inhibant la digestion et donc l’absorption des sucres complexes au niveau intestinal et en précipitant leur élimination dans les selles. L’unique effet de l’acarbose est d’écrêter les pics glycémiques postprandiaux observés en cas de repas riches en sucres complexes.
Ils doivent, pour cela, être administrés en début de repas. L’effet hypoglycémiant engendré est moindre que celui obtenu avec les autres classes d’antidiabétiques oraux.
Les inhibiteurs des α-glucosidases induisent une baisse moyenne de 0,5 % de l’HbA1c. [101] Les inhibiteurs des α-glucosidases sont utilisés en traitement de deuxième intention en association avec la metformine ou les sulfamides hypoglycémiants. Ils peuvent être utiles à certains stades très précoces du diabète quand l’hyperglycémie postprandiale prédomine. Ils présentent l’avantage de ne pas induire d’hypoglycémie et de prise de poids chez le patient. [102]
Les troubles digestifs tels que les ballonnements, les flatulences, les douleurs abdominales, les diarrhées sont très fréquents et traduisent la très mauvaise observance de cette classe thérapeutique. Une posologie d’instauration progressive permet de prévenir ou de diminuer ces effets indésirables. Ils sont provoqués par la stagnation et la fermentation des sucres non digérés dans l’intestin.
La prise d’α-glucosidases est contre-indiquée en cas d’insuffisance rénale, d’insuffisance hépatique, de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, de grossesse et d’allaitement. [103]

Les inhibiteurs de la DPP-4

Les inhibiteurs de la DDP-4 agissent essentiellement sur la glycémie post-prandiale.
Les 3 représentants de cette classe médicamenteuse sont la saxagliptine, la sitagliptine et la vildagliptine. Ils augmentent le taux d’incrétines en inhibant la DPP-4, enzyme responsable de la dégradation des incrétines et diminuent la sécrétion de glucagon. Il en résulte une diminution de la glycémie. Les incrétines sont des hormones qui vont stimuler la sécrétion d’insuline lors d’un repas. La stimulation de l’insulinosécrétion se fait uniquement lorsque la glycémie est élevée. De ce fait, il n’y a pas de risque d’hypoglycémie liée à la prise d’inhibiteurs de DPP-4. Ils présentent aussi l’intérêt de ne pas provoquer de prise de poids chez le patient. Ils entraînent une diminution moyenne de l’HbA1c de 0,5 à 1%. [104]
La tolérance générale des inhibiteurs de la DDP-4 est plutôt bonne, les effets indésirables les plus fréquents étant des réactions d’hypersensibilité (urticaire, angioedème) et des troubles gastro-intestinaux en début de traitement. Des infections respiratoires hautes, des rhinopharyngites, des infections urinaires voire des pancréatites peuvent aussi survenir.
Les inhibiteurs de la DDP-4 peuvent être administrés indifféremment par rapport aux repas. Il s’agit de la classe thérapeutique de choix pour les populations fragiles, âgées. [105]
Les inhibiteurs de la DDP-4 sont indiqués chez les patients diabétiques de type 2, en bithérapie, en association avec la metformine ou un sulfamide hypoglycémiant.
Cette dernière association nécessite le plus souvent une réduction de la posologie du sulfamide pour diminuer le risque d’hypoglycémie induit.
La prise d’inhibiteurs de la DDP-4 est contre-indiquée en cas de grossesse, d’allaitement, d’insuffisance rénale, d’insuffisance hépatique, d’insuffisance cardiaque ou encore d’antécédent de réaction d’hypersensibilité grave avec un inhibiteur de la DPP-4. [106]

Les analogues de GLP-1

Le GLP-1 est une hormone sécrétée par l’intestin lors du passage des nutriments.
Son rôle principal est d’augmenter la sécrétion d’insuline lors des repas, donc lorsque la glycémie s’élève. Cette hormone fait partie de la famille des incrétines, découverte suite à l’observation physiologique selon laquelle la sécrétion d’insuline est plus importante lors de l’administration de glucose par voie orale que par voie veineuse : c’est l’effet incrétine. Cette observation suggérait qu’un facteur intestinal potentialisait la sécrétion d’insuline, le GLP-1. C’est un insulinosécréteur glucodépendant. Contrairement aux sulfamides hypoglycémiants, la sécrétion d’insuline stimulée par le GLP-1 se réduit lorsque la glycémie baisse. Cette spécificité explique en partie que le risque d’événement hypoglycémique quasi nul avec les analogues du GLP-1. [107]
L’effet incrétine témoigne de l’adaptation de la sécrétion d’insuline lors des repas. Il est réduit chez un grand nombre de patients atteints de diabète de type 2.
Augmenter la sécrétion d’insuline en particulier lors des repas est un objectif thérapeutique important dans la prise en charge du diabète de type 2. Les analogues de GLP-1, en association avec un autre médicament hypoglycémiant, sont efficaces sur la glycémie en réduisant l’HbAlc de 1 à 1,5 %. [108]
Il existe deux moyens principaux pour augmenter la disponibilité en GLP-1 :
• Le premier moyen va être de réduire sa dégradation en inhibant l’enzyme DPP-4 (classe médicamenteuse des gliptines).
• Le deuxième moyen consiste à administrer par voie injectable sous-cutanée au niveau de l’abdomen, de la cuisse ou du haut du bras, un analogue de GLP-1 résistant à l’action de la DPP-4. Il existe plusieurs analogues de GLP-1 en stylo injectable permettant une administration biquotidienne, quotidienne ou hebdomadaire de GLP-1 : l’exénatide, le liraglutide et le lixisenatide.
En plus de son action sur la sécrétion d’insuline, le GLP-1 a également d’autres propriétés, notamment :
• Le ralentissement de la vidange de l’estomac. Ceci participe à la réduction de la glycémie post-prandiale en ralentissant la diffusion des glucides alimentaires vers le duodénum.
• La réduction de la vidange de l’estomac augmente également la satiété, réduit la sensation de faim et la prise alimentaire. Ce mécanisme a un effet bénéfique sur la perte de poids.
• Une réduction de la sécrétion de glucagon. Cet effet important peut être la conséquence d’un effet direct du GLP-1 sur les cellules alpha des îlots pancréatiques (cellules sécrétrices de glucagon) ou d’un effet indirect (le GLP-1 améliorant la sécrétion d’insuline, celle-ci inhibe au sein de l’îlot la sécrétion de glucagon). La persistance d’une hyperglucagonémie relative expose au mauvais contrôle glycémique car le glucagon augmente la production hépatique de glucose.
• Un effet cardioprotecteur : réduction significative des événements cardiovasculaires majeurs, en particulier coronariens et de la mortalité cardiovasculaire.
Le ralentissement de la vidange gastrique peut induire des nausées et plus rarement des vomissements. Une diarrhée motrice est également un événement indésirable fréquent. Une posologie progressivement croissante lors de l’initiation d’un traitement par analogue de GLP-1 pourrait réduire la fréquence des troubles digestifs. Des douleurs abdominales sont très rarement observées et doivent rendre vigilants sur la survenue d’une pancréatite aiguë. Ce risque est plus élevé pour les analogues d’action courte (injection biquotidienne) que pour les analogues d’action prolongée (injection hebdomadaire).
Les analogues de GLP-1 ont une efficacité importante sur les glycémies postprandiales et l’insuline basale sur les glycémies à jeun. L’association de ces deux classes thérapeutiques dans le diabète de type 2 permet de rétablir ces deux déséquilibres.
En France, il existe une association insuline basale (dégludec) et un analogue de GLP-1 (liraglutide) en un seul stylo injecteur : le Xultophy®. [112]
Les analogues de GLP-1 sont recommandés dans le traitement du diabète de type 2 : [76]
• En bithérapie, en association à la metformine ou à un sulfamide hypoglycémiant.
• En trithérapie, en association avec la metformine et un sulfamide hypoglycémiant ou une insuline basale, chez des patients n’ayant pas obtenu un contrôle glycémique adéquat aux doses maximales tolérées de ces traitements oraux.
Les analogues du GLP-1 potentialisent l’action des sulfamides, ce qui expose à un risque accru d’hypoglycémie. Leur association aux sulfamides hypoglycémiants nécessite généralement de diminuer la posologie de ces derniers.
Le passage à un analogue du GLP-1 est notamment recommandé en cas d’IMC supérieur ou égal à 30 ou lorsque la prise de poids et/ou le risque d’hypoglycémie sont des situations problématiques pour le patient diabétique. L’utilisation des analogues du GLP-1 n’est actuellement pas recommandée chez les personnes âgées du fait d’une expérience clinique limitée et du manque de recul. [76]
L’emploi d’analogues de GLP-1 ne se fait jamais en monothérapie mais toujours en association avec un autre médicament hypoglycémiant. Leur usage est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale, de grossesse, d’allaitement et d’antécédent de pancréatite aiguë chez le patient. [113]

Les inhibiteurs de SGLT-2

Au cours des dernières années, les stratégies de prise en charge de l’hyperglycémie dans le diabète de type 2 se sont enrichies de l’apport de nouvelles classes thérapeutiques, notamment celle des inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT-2) aussi appelés gliflozines. Cette classe médicamenteuse va agir sur la recapture du glucose au niveau rénal. [114]
L’inhibition de SGLT-2 va avoir pour conséquence d’augmenter l’élimination rénale du glucose, en forçant le rein à laisser fuir dans les urines plus de glucose qu’il ne devrait.
Ils réduisent la glycémie à jeun et postprandiale en réduisant la réabsorption rénale du glucose et en favorisant ainsi son excrétion urinaire. Cette glycosurie qui constitue donc une perte énergétique, aboutit in fine à une perte de poids de l’ordre de 2 à 3 Kg. Les inhibiteurs des SGLT-2 entraînent à terme une réduction de la glycémie et de l’HbA1c de l’ordre de 0,5 à 1%. [115]
Les inhibiteurs des SGLT-2 vont aussi être à l’origine d’une baisse de la tension artérielle chez le patient. Ils ont démontré leur efficacité dans la prévention cardiovasculaire notamment en réduisant le risque de survenue ou d’aggravation de l’insuffisance cardiaque et un ralentissement de la néphropathie diabétique. [116]
L’inhibition de SGLT2 n’interfère pas sur la production de glucose endogène en réponse à l’hypoglycémie, ni sur la stimulation de la sécrétion d’insuline, ce qui explique l’absence de risque hypoglycémique avec cette classe thérapeutique, sauf lorsqu’ils sont associés à un sulfamide hypoglycémiant, à un glinide ou à l’insuline. Une adaptation des posologies sera
alors nécessaire pour pallier ce risque. [117]
Les manifestations indésirables rapportées sont détaillées dans la prise de position de la SFD sur le rapport bénéfices/risques de la classe publiée en 2019 : [92]
• Les infections urogénitales représentent l’effet indésirable le plus répandu sous inhibiteur de SGLT-2. Ces infections, plus fréquentes chez la femme, surviennent surtout lors des premiers mois de traitement. Elles sont généralement bénignes, facilement curables et rarement récurrentes.
• Des cas d’acidocétoses euglycémiques (par augmentation du glucagon)
• Un risque accru d’amputations
L’utilisation des inhibiteurs des SGLT-2 est contre-indiquée en cas de : [118]
• Prédispositions du patient aux infections génitales ou urinaires.
• Association avec d’autres diurétiques, surtout chez les patients âgés et fragiles (risque de déshydratation).
• Insuffisance rénale.
• Grossesse et allaitement.
La plupart des patients diabétiques sont potentiellement répondeurs à cette classe thérapeutique, sans perte d’effet à long terme. Leur mode d’action est complémentaire avec toutes les autres classes thérapeutiques d’antidiabétiques. Cette polyvalence confère aux inhibiteurs des SGLT-2 un atout majeur qui mérite d’être approfondi. [119]

L’insulinothérapie

Les effets des traitements antidiabétiques oraux diminuent progressivement et inéluctablement au fil des années. Le recours à l’insulinothérapie devient indispensable lorsque les traitements oraux et non insuliniques ne permettent plus d’atteindre l’objectif glycémique fixé. L’insuline est l’agent pharmacologique hypoglycémiant le plus puissant.
Il entraîne une diminution du taux d’HbA1c de l’ordre de 1,5 à 3,5 %. Son effet hypoglycémiant est dose dépendant. [120]
Les deux principaux inconvénients de l’insulinothérapie sont le risque hypoglycémique élevé si le dosage d’insuline est mal adapté au patient et la prise de poids généralement observée. Cette dernière s’avère problématique en cas d’obésité pré existante. Ces possibles effets secondaires, le caractère injectable et la complexité du traitement sont souvent source de réticence du patient et nécessitent de disposer d’une offre d’éducation thérapeutique. [121]
L’instauration d’une insulinothérapie doit faire l’objet d’une discussion avec le patient et son entourage, dans le cadre de l’éducation thérapeutique. Plusieurs étapes doivent être respectées pour préparer le patient et son entourage au passage à l’insuline : [69]
• Apporter une information sur le traitement par insuline, ses risques (hypoglycémies notamment) et ses avantages pour le patient, ainsi que les modalités de surveillance
• Définir des objectifs glycémiques clairs.
• Susciter la motivation du patient en vue de l’acceptation du traitement (entretien motivationnel, expression du vécu émotionnel).
• Évaluer les capacités d’apprentissage et d’autonomie du patient et de son entourage.
• Proposer un programme d’éducation thérapeutique afin de permettre, notamment, l’acquisition des compétences suivantes : modalités de l’autosurveillance glycémique ; techniques de préparation et d’injection de l’insuline ; modalités de conservation de l’insuline ; interprétation des glycémies capillaires et adaptation des doses d’insuline pour atteindre les objectifs glycémiques et la prévention et prise en charge des d’hypoglycémies.
Les insulines peuvent s’administrer de façon discontinue par voie sous-cutanée (avec un stylo ou à la seringue) ou, pour les analogues rapides, en continu par pompe à insuline. Lors du passage à l’insuline, il est recommandé de débuter par une injection quotidienne d’analogue lent de l’insuline en raison d’un moindre risque hypoglycémique et d’une moindre variabilité glycémique. La mise en route d’une insulinothérapie nécessite une phase de préparation (co-décision avec le patient), ainsi qu’une éducation thérapeutique du patient et de son entourage. Un suivi rapproché devra être proposé pour vérifier la bonne réalisation, l’efficacité et la tolérance de l’insulinothérapie, modifier le protocole d’adaptation des doses si nécessaire et adapter les traitements antidiabétiques associés. [92]
Il existe 3 schémas principaux d’insulinothérapie chez le diabétique de type 2 :
• L’insulinothérapie basale : 1 injection, matin ou soir. Le principe est de normaliser la glycémie de nuit, ce qui entraîne souvent dans la journée une diminution parallèle des glycémies postprandiales.
• L’insulinothérapie basale-bolus comporte la même insuline basale mais on y ajoute 1 injection d’analogue rapide avant chaque repas. Ce schéma s’impose si les glycémies postprandiales sont mal contrôlées par une seule injection par jour d’insuline basale. Il est efficace mais souvent mal accepté par les patients car il comporte 4 injections quotidiennes.
• Les insulinothérapies à 2 injections, matin et soir, constituent un bon compromis.
L’instauration d’une insuline intermédiaire ou analogue lente pourra se faire avec les règles de pratiques suivantes : [123]
• Prescription d’une dose initiale faible, de 6 à 10 UI par 24 heures.
• Mise en place d’une autosurveillance glycémique pour la prévention des hypoglycémies et l’adaptation des doses d’insuline (au moins 2 mesures glycémiques capillaires par jour à l’initiation de l’insulinothérapie : au coucher pour prévenir les hypoglycémies et au réveil pour suivre l’objectif)
• Définition d’un objectif pour la glycémie à jeun au réveil selon l’objectif d’HbA1c du patient.
• Adaptation des doses d’insuline tous les 3 jours en fonction des glycémies au réveil et de l’objectif fixé ; la dose peut être augmentée ou réduite de 1 ou 2 UI.
• Réévaluation du traitement en cas d’hypoglycémies fréquentes ou d’une hypoglycémie sévère.
• Recours éventuel à un(e) infirmier pour réaliser l’insulinothérapie (adaptation des doses selon la prescription…).
Le choix d’un schéma d’insulinothérapie dépend de plusieurs paramètres, tels que :
• Le choix du patient : le patient accepte-t-il le traitement ? Le nombre d’injections ?.
• Les objectifs glycémiques et la capacité du patient à les atteindre .
• L’autonomie du patient : peut-il gérer son traitement ? En cas d’impossibilité, son entourage peut-il y suppléer ou le passage d’un(e) infirmier(ère) est-il obligatoire ?
• Les profils glycémiques : il y a-t-il une hyperglycémie à jeun isolée ou associée à une ou plusieurs hyperglycémies postprandiales ?.
• Le mode de vie du patient : le type d’alimentation (horaires des repas et teneur glucidique) et l’activité physique sont-ils réguliers ou erratiques ?
Il existe plusieurs types d’insulines qui varient selon : [124]
• Le délai d’action.
• Le pic d’action.
• La durée d’action.

L’accompagnement et le suivi du patient diabétique

Le dosage de l’HbA1c

L’HbA1c ou hémoglobine glyquée est une fraction de l’hémoglobine dont le dosage est utilisé pour la surveillance biologique du diabète de type 2. Selon les recommandations actuelles, le taux d’HbA1c doit être personnalisé pour chaque patient en tenant compte de l’espérance de vie, du type de diabète et de la présence éventuelle de complication ce qui permet d’ajuster les traitements hypoglycémiants. L’HbA1c doit donc être mesurée tous les trimestres chez le sujet diabétique de type 2. La valeur cible à atteindre est comprise entre 6 et 7 %. [134]
La durée de vie du globule rouge étant d’environ 3 mois, le dosage de l’HbA1c permet de refléter les fluctuations glycémiques des 120 derniers jours. Son taux est d’autant plus élevé que les périodes d’hyperglycémie ont été fréquentes dans les 3 mois précédant le dosage. [135]
Selon les recommandations de l’HAS, les objectifs d’HbA1c à atteindre sont déterminés selon le profil du patient qui tient compte de l’âge, de la durée du diabète, des antécédents cardiovasculaires et le degré de fonction rénale :
Indépendantes des variations journalières de la glycémie et non affectée par le jeûne, l’exercice physique ou l’ingestion récente de sucres, l’HbA1c est la méthode de référence de suivi glycémique du diabétique de type 2. Le dosage de l’HbA1c est effectué en laboratoire et ne peut être pratiqué en autosurveillance par le patient lui- même. Il fait l’objet d’une prescription médicale trimestrielle.

L’autosurveillance glycémique

L’autosurveillance glycémique ne remplace pas la mesure de l’HbA1c, mais peut la compléter. Elle doit s’inscrire dans une démarche d’éducation du patient. L’autosurveillance glycémique constitue un outil indispensable pour pouvoir atteindre les objectifs thérapeutiques fixés, améliorer l’équilibre du diabète et éviter ou retarder la survenue de complications dues à cette pathologie. Elle permet au diabétique de type 2 de prendre conscience d’une pathologie longtemps asymptomatique. [138]
L’autosurveillance glycémique regroupe l’ensemble des méthodes permettant de mesurer la glycémie, la glycosurie et la cétonurie. La glycosurie et la cétonurie se mesurent grâce aux bandelettes urinaires. Avant de mesurer la glycémie, il est recommandé aux patients de se laver les mains (eau chaude et savon, pas d’alcool) afin d’éviter le risque de faux résultats.
La mesure se fait à l’aide d’un autopiqueur et un lecteur de glycémie possédant des bandelettes sur lesquelles on va déposer le sang qui va ensuite remonter par capillarité jusqu’au lecteur. Il est conseillé au patient de se piquer préférentiellement au niveau des côtés du doigt, en veillant bien à changer de doigt à chaque mesure.
L’autosurveillance glycémique ne doit pas être systématique, elle est nécessaire en cas de pathologie déséquilibrant le diabète ou de modification du traitement du diabète. Elle doit être ciblée et n’est recommandée que si les résultats sont susceptibles d’entraîner une modification des mesures hygiéno-diététiques et/ou du traitement médicamenteux. Ces mesures contraignantes doivent être susceptibles d’entraîner des conséquences thérapeutiques favorables au patient. [140]
L’autosurveillance glycémique doit être réservée à certains diabétiques de type 2 dans certaines situations : [141]
• Patients insulinotraité.
• Patients chez qui une insulinothérapie est envisagée à court ou moyen terme.
• Patients traités par insulinosécréteurs (sulfamides ou glinides, seuls ou associés à d’autres médicaments antidiabétiques), lorsque des hypoglycémies sont soupçonnées.
• Patients chez qui l’objectif thérapeutique n’est pas atteint, notamment en raison d’une maladie ou d’un traitement intercurrent.
L’autosurveillance glycémique désigne la mesure par le diabétique lui-même de ses glycémies capillaires à intervalles réguliers. De nombreux systèmes (autopiqueurs, bandelettes ou électrodes-lecteurs) sont disponibles pour mesurer la glycémie capillaire avec une fiabilité acceptable. Le bon système est celui qui a la préférence du patient. Lors de la prescription d’un dispositif d’autosurveillance glycémique, il est indispensable d’expliquer au patient et d’organiser avec lui cette autosurveillance, de définir les moments, la fréquence, les objectifs et les décisions à prendre en fonction des résultats. [142]
L’autosurveillance glycémique est un outil précieux d’éducation pour :
• Sensibiliser le patient à l’intérêt de la diététique et de l’exercice physique régulier.
• Déterminer la posologie adéquate d’un sulfamide hypoglycémiant ou d’un glinide.
• Assurer le suivi d’une maladie intercurrente.
• Suivre l’évolution de l’insulinopénie et adapter les doses d’insuline.
• Prévenir d’éventuelles hypoglycémies.
Le rôle du pharmacien est d’expliquer le fonctionnement de l’appareil et de rappeler l’intérêt de l’autocontrôle glycémique aux patients. La fréquence des contrôles glycémiques sera variable d’un diabète à l’autre. En général, on contrôle sa glycémie après une activité physique, avant chaque injection d’insuline rapide ou encore le soir au coucher et le matin
à jeun, c’est-à-dire à des moments stratégiques de la journée. En pratique, le patient devra aussi, s’il le peut, tenir un carnet de suivi, qui rendra la collaboration avec le médecin plus efficace, afin qu’il puisse aisément déceler toute anomalie. [143]
Les horaires de mesure de la glycémie capillaire à privilégier sont : [144]
• Le matin à jeun, où la glycémie reflète la production hépatique nocturne de glucose pouvant justifier une escalade thérapeutique. Cette glycémie est en règle générale bien corrélée à l’HbAlc.
• Le soir, avant le dîner, où la glycémie est en général la plus basse de la journée : elle permet le dépistage d’hypoglycémie asymptomatique chez des diabétiques traités par sulfamides ou glinides.
• Chez les patients sous insuline basale, une mesure de la glycémie au réveil suffit.
• Au réveil, avant chaque repas, voire au coucher, chez les patients sous insuline basale + bolus, pour adapter les doses d’insuline rapide et lente.

Le parcours de soins

Les complications à long terme du diabète restent longtemps silencieuses et nécessitent un dépistage systématique.
Les examens de suivi recommandés par l’HAS dans le guide du parcours de soins du diabète de type 2 se résument à :
• Une visite chez le médecin traitant avec mesure du poids, calcul de l’IMC, mesure de la tension artérielle, dosage de l’HbA1c : tous les 3 mois.
• Un examen chez l’ophtalmologue pour réaliser un examen du fond d’œil et pouvoir dépister d’éventuelles lésions de la rétine : 1 fois par an.
• Un bilan dentaire chez le dentiste pour dépister et traiter d’éventuelles lésions des dents et des gencives : 1 fois par an.
• Un bilan lipidique par prise de sang, pour mesurer la concentration dans le sang des graisses (cholestérol, triglycérides) qui participent à la survenue de complications cardiovasculaires : 1 fois par an.
• Un bilan rénal avec la mesure de la créatinémie, de la microalbuminurie et du débit de filtration glomérulaire pour s’assurer qu’il n’y a pas de complications au niveau des reins : 1 fois par an.
• Un électrocardiogramme pour détecter et prévenir d’éventuelles anomalies cardiaques : 1 fois par an.
• Un examen des pieds pour vérifier la sensibilité du pied à risque de neuropathie périphérique et déceler d’éventuelles lésions ou plaies du pied : 1 fois par an.
• Le dosage éventuel de la TSH, en présence de signes cliniques.

L’éducation thérapeutique du patient diabétique

La démarche d’éducation thérapeutique fait partie intégrante de la relation de soin, elle accorde une place prépondérante au patient en tant qu’acteur de sa santé.
Le contenu ciblé de l’entretien et le mode de relation établi permettent d’inscrire le patient dans un parcours éducatif. L’éducation thérapeutique permet aux patients de mieux prendre soin d’eux mais aussi de mieux vivre avec leur maladie.
La démarche éducative suppose une approche globale du patient. Elle place le patient au centre des soins.
L’OMS définit l’éducation thérapeutique comme un processus continu, dont le but est d’aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle fait partie intégrante et de façon permanente de la prise en charge du patient.
Elle comprend des activités organisées, y compris un soutien psychosocial, conçues pour rendre les patients conscients et informés de leur maladie, des soins, de l’organisation et des procédures hospitalières, et des comportements liés à la santé et à la maladie.
Ceci a pour but de les aider (ainsi que leurs familles) à comprendre leur maladie et leur traitement, collaborer ensemble et assumer leurs responsabilités dans leur propre prise en charge dans le but de les aider à maintenir et améliorer leur qualité de vie. [149]
Il y a plusieurs niveaux de compétences à acquérir par le patient grâce à l’éducation thérapeutique : [150]
• Savoir : connaissances sur le diabète, le risque de complications, le traitement.
• Savoir-faire : savoir mesurer sa glycémie, utiliser une pompe à insuline, réaliser une injection d’insuline ou d’analogue du GLP-1, adaptation autonome du traitement en cas d’activité physique, de maladie, d’hypoglycémie .
• Savoir-être : travailler sur la confiance en soi, gérer les émotions, le stress, savoir annoncer son diabète à un proche.
Le projet éducatif se met en place en plusieurs étapes :
• Créer un climat favorable : cadre, écoute active.
• Le bilan éducatif partagé permet l’identification avec le patient de ses objectifs de soin, de ses ressources et de ses difficultés.
• S’accorder avec le patient et son entourage sur les ressources nécessaires pour s’engager dans son projet de soin et construire avec lui un plan d’action.
• Se coordonner avec les différents acteurs de l’éducation thérapeutique du patient pour déployer les activités souhaitées.
• Mettre en œuvre le plan d’action avec le patient et son entourage.
• Co-évaluer avec le patient les pratiques et les résultats de la démarche d’éducation thérapeutique du patient.
Selon les recommandations de l’HAS, un programme d’éducation thérapeutique du patient se définit comme un ensemble coordonné d’activités d’éducation destinées à des patients et à leur entourage et animées par une équipe pluridisciplinaire de professionnels de santé (médecin traitant, diabétologue, pharmacien, psychologue, podologue…).
Il implique une alliance thérapeutique entre l’équipe soignante et le patient qui sont des partenaires engagés ensemble sur le long chemin de la maladie chronique, au rythme du patient et dans le respect de ses choix. Cette alliance doit rester dynamique.
L’éducation thérapeutique est proposée au patient sous la forme d’un programme per-sonnalisé avec des ateliers collectifs ou individuels. [152]
Les patients concernés par l’éducation thérapeutique :
• Toute personne ayant une maladie chronique, quels sur soient son âge, le type, le stade et l’évolution de sa maladie.
• Elle concerne également l’entourage du patient s’il le souhaite et si le patient souhaite l’impliquer dans la gestion de sa maladie.
• Elle fait partie des missions de santé publique confiées aux pharmaciens d’officine.
La proposition de participer à un programme d’éducation thérapeutique doit se faire :
• À la découverte du diabète.
• Si une insulinothérapie ou un traitement complexe (pompe, capteurs) est envisagé.
• Difficultés à vivre avec le diabète (hypoglycémies répétées, angoisse face à l’avenir…).
• À la découverte d’une complication.
• Lors d’une demande explicite d’aide ou la survenue d’un désir de prendre soin de soi chez le patient.
Selon l’HAS, les objectifs de l’éducation thérapeutique du patient sont de :
• Renforcer par une prise en charge multidisciplinaire les connaissances théoriques et les compétences techniques du patient afin de lui permettre d’être un acteur de sa prise en charge.
• Améliorer l’équilibre glycémique et la qualité de vie et réduire le risque ou retarder l’apparition de complications aiguës et chroniques du patient.
Les champs de l’éducation thérapeutique à explorer avec le patient :
• L’alimentation et la diététique.
• L’activité physique.
• Le traitement médicamenteux.
• La gestion des complications.
• Les difficultés à prendre des traitements.
• L’organisation du suivi médical.
• Le vécu de la maladie.
• L’apprentissage des gestes d’auto-soins (injections d’insuline, autosurveillance et autocontrôle glycémique).
En fonction des besoins préalablement identifiés, le pharmacien d’officine peut proposer au patient diabétique de bénéficier d’une éducation ou d’un accompagnement thérapeutique dans le but :
• Aider à la compréhension de la maladie et des traitements.
• Aider à la compréhension des examens de biologie médicales.
• Informer et sensibiliser sur le bon usage des médicaments.
• Mettre en place un régime alimentaire équilibré, sain et adapté.
• Sensibiliser à la pratique d’activité physique régulière.
• Gérer la survenue de complications aigües et chroniques liées au diabète.
• Apprendre à utiliser les médicaments nécessitant une technique d’administration particulière.
• Aider dans l’apprentissage de l’autosurveillance de la maladie et des traitements.
• Soutenir et accompagner le patient tout au long de sa prise en charge.
• Travailler sur les représentations de la maladie par le patient.
Modalités de mise en œuvre de l’éducation thérapeutique du patient :
• L’éducation thérapeutique implique la participation effective d’une équipe soignante préalablement formée à l’éducation. Elle peut être réalisée en milieu hospitalier (en hospitalisation ou en ambulatoire), en cabinet de consultation, en structure dédiée .
• Elle peut se faire de façon individuelle ou par groupes homogènes de diabétiques ayant des objectifs thérapeutiques comparables.
• L’éducation de groupe favorise l’échange d’expériences et de connaissances entre les patients et facilite la communication avec l’équipe soignante.
• L’éducation doit être interactive et comporter des démonstrations pratiques.
Plusieurs thèmes éducationnels doivent être abordés dans les programmes d’éducation thérapeutique du patient diabétique :
• Connaissances générales sur le diabète et lutte contre les croyances.
• Méthode d’injection de l’insuline.
• Education diététique.
• Activité physique.
• Autosurveillance et autocontrôle glycémique.
• L’hypoglycémie.
• Le pied diabétique.
• Les complications du diabète.
C’est pourquoi la plupart des programmes d’éducation thérapeutique prévoient, en amont ou en phase initiale du programme, un entretien structuré appelé diagnostic éducatif, visant à établir un état des lieux de la vie du patient avec sa maladie.
L’éducation thérapeutique du patient doit :
• Être centrée sur le patient : intérêt porté à la personne dans son ensemble, prise de décision partagée.
• Être scientifiquement fondée (recommandations professionnelles, littérature scientifique pertinente, consensus professionnel) et enrichie par les retours d’expérience des patients et de leurs proches pour ce qui est du contenu et des ressources éducatives.
• Faire partie intégrante du traitement et de la prise en charge.
• Concerner la vie quotidienne du patient, les facteurs sociaux, psychologiques et environnementaux.
• Être un processus permanent, qui est adapté à l’évolution de la maladie et au mode de vie du patient, elle fait partie de la prise en charge à long terme.
• Être réalisée par des professionnels de santé formés à la démarche d’éducation thérapeutique du patient et aux techniques pédagogiques, engagés dans un travail en équipe dans la coordination des actions.
• S’appuyer sur une évaluation des besoins et de l’environnement du patient (diagnostic éducatif) et être construite sur des priorités d’apprentissage perçues par le patient et le professionnel de santé
• Se construire avec le patient, et impliquer autant que possible les proches du patient.
• S’adapter au profil éducatif et culturel du patient, respecter ses préférences, son style et rythme d’apprentissage.
• Être définie en termes d’activités et de contenu, être organisée dans le temps, réalisée par divers moyens éducatifs.
• Être multi professionnelle, interdisciplinaire et intersectorielle, intégrer le travail en réseau.
• Inclure une évaluation individuelle de l’éducation thérapeutique du patient et du déroulement du programme.
L’éducation thérapeutique du patient fait partie intégrante de toutes les étapes de la prise en charge du patient diabétique, quel que soit le type de diabète. Elle l’aide à accepter et à comprendre sa maladie, à réaliser ses objectifs thérapeutiques et à adhérer au traitement. La gestion de sa maladie par le patient lui-même lui assure un meilleur vécu de la maladie et une qualité de vie satisfaisante. Il faut rendre le patient proactif vis à vis de sa pathologie, qu’il se l’approprie.

Table des matières

PARTIE A : GENERALITES SUR LE DIABETE DE TYPE 
I. Définition 
II. Les différents types de diabète 
1. Le diabète de type 1
2. Le diabète de type 2
3. Le diabète gestationnel
III. Les complications du diabète de type 2 
1. Complications aigües
a. L’hypoglycémie
b. L’acidocétose
c. Le coma hyperosmolaire
d. L’acidose lactique
2. Complications chroniques
a. Microangiopathies
b. Macroangiopathies
c. Le pied diabétique
IV. Les critères de diagnostic et le dépistage du diabète de type 2
V. Stratégie thérapeutique et prise en charge du diabète de type 2 
1. Les mesures hygiéno-diététiques
2. Les antidiabétiques oraux et injectables non insuliniques
a. Les biguanides
b. Les sulfamides hypoglycémiants
c. Les glinides
d. Les inhibiteurs des α-glucosidases
e. Les inhibiteurs de la DPP-4
f. Les analogues de GLP-1
g. Les inhibiteurs de SGLT-2
3. L’insulinothérapie
VI. L’accompagnement et le suivi du patient diabétique 
1. Le dosage de l’HbA1c
2. L’autosurveillance glycémique
3. Le parcours de soins
4. L’éducation thérapeutique du patient diabétiqu2
PARTIE B : LE DIABETE DE TYPE 2 A L’ILE DE LA REUNION
I. Contexte ethno-régional et socio-culturel 
II. Epidémiologie du diabète de type 2 à l’île de la Réunion 
1. La prévalence du diabète de type 2 au sein de la  population réunionnaise rapportée à la moyenne nationale
2. La morbidité et la mortalité liées au diabète sur l’île
III. Les facteurs de risques spécifiques à la population réunionnaise 
1. Le rôle de la génétique
2. Un contexte socio-économique défavorable
3. Une démographie vieillissante
4. Une population en surcharge pondéral
5. Une activité physique insuffisante et un mode de vie  sédentaire
IV. L’impact du diabète de type 2 sur la vie des réunionnais
1. Les conséquences sanitaires
2. Les dépenses économiques
3. Les représentations psychologiques et culturelles du diabète  à l’île de la Réunion
V. Les plans d’action de santé publique pour lutter contre le  diabète de type 2
1. A l’échelle nationale
a. Le Plan National Nutrition Santé PNNS 3
b. L’étude ENTRED2 : Échantillon National Témoin
Représentatif des Personnes Diabétiques
c. Les missions de prévention mises en place par la  Fédération Française des Diabétiques
2. A l’échelle régionale
a. Le Programme Régional Alimentation Activité
Nutrition Santé
b. La Conférence de Consensus sur le Diabète
c. Le programme « Dites NON au diabète » porté par  l’Agence Régionale de Santé Océan Indien
3. La vie associative et les initiatives locales
a. L’association Diabète Nutrition ADN 974
b. L’exposition pédagogique EXPODIA
c. La maison du diabète à l’île de la Réunion
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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