Les facteurs de risque selon les antécédents obstétricaux

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Les facteurs de risque selon les antécédents obstétricaux

Il existe un certain nombre de facteurs de risque liés aux antécédents obstétricaux.
– La fausse couche spontanée (FCS): La mortalité prénatale est multipliée par cinq chez les femmes qui ont déjà présenté plus de trois FCS (6).
– L’interruption volontaire de la grossesse (IVG): Elle peut être responsable d’incompétence cervico-isthmique et de synéchie utérine. De ce fait, le risque de prématurité et le nombre d’IVG sont proportionnels (6).
– La prématurité: C’est une naissance située entre 22 SA révolue et 37 SA. Plus il s’agit de grande prématurité, plus les complications sont importantes et les conséquences sont plus lourdes. Une femme qui a accouché d’un prématuré a plus de risque d’accoucher prématurément à la prochaine grossesse que celle qui n’en a pas eu.
– La mort fœtale in utéro (MFIU): C’est le décès fœtal avant le travail. Il survient après 22 SA ou un poids de naissance de plus de 500g qui est la limite de la viabilité fœtale définie par l’OMS.

La surveillance de la grossesse pathologique (8)

Les grossesses pathologiques nécessitent une surveillance plus rapprochée selon le risque ou la pathologie existante. En effet, lorsque la grossesse a été évaluée « à risque élevé », le suivi doit être assuré par un Gynécologue-Obstétricien. Par la suite, si la grossesse est maintenue avec un pronostic favorable, la suite de la surveillance peut être effectuée par une sage-femme ou le médecin traitant. Dans le cas contraire, elle doit être assurée par un ou plusieurs spécialistes selon la pathologie évoquée (hématologue, nutritionniste, cardiologue…).

Les parties molles

Elles sont définies par le diaphragme musculo-membraneux périnéal situé à l’orifice inferieur de la cavité.

Le mobile fœtal

Le mobile fœtal est constitué par trois éléments : le crâne, le thorax et la hanche. Le plus essentiel, c’est le crane fœtal car il doit être nécessairement adapté au bassin maternel notamment en cas de présentation céphalique qui est la plus fréquente.
Les diamètres importants sont le diamètre bipariétal mesurant environ 9,5cm et le diamètre sous occipito-bregmatique qui est de 9,5cm environ. Ils représentent respectivement le diamètre transversal de la présentation et le diamètre antéro-postérieur d’une tête bien fléchie. C’est pourquoi la déflexion de la tête rend le pronostic de l’accouchement moins bon voire franchement mauvais.
Le thorax et la hanche présentent deux autres segments moins importants du mobile fœtal car leurs diamètres sont souvent inférieurs à ceux de la tête et sont réductibles.

La période d’expulsion

C’est la sortie du fœtus hors de la cavité utérine. Elle commence au moment de l’ouverture complète de l’orifice externe du col utérin et s’achève à la naissance de l’enfant. Sa réussite est surtout assurée par la force contractile de l’utérus.

La période de la délivrance

Encore appelée troisième phase du travail, la délivrance s’étend de la naissance à l’expulsion du placenta et des membranes. C’est la dernière étape de l’accouchement. Elle dure 5 à 30mn environ.

Les accouchements dystociques

La dystocie définit un accouchement présentant une ou des difficultés voire une impossibilité à la voie basse.
Plusieurs facteurs de risque peuvent être détectés avant le travail (petit bassin maternel, gros bébé…). C’est pour cette raison que la CPN du 9ème mois est obligatoire pour détecter une éventuelle complication de l’accouchement et d’en poser à l’avance la meilleure prise en charge.

Les dystocies dynamiques

Ce sont les anomalies de la contraction utérine et de la dilatation cervicale.
Les contractions peuvent être insuffisantes en intensité et en durée (trop espacées et brèves). C’est l’hypocinésie. Elle ralentit voire bloque la progression du mobile fœtal donc celle du travail. L’ hypercinésie se définit par des contractions utérines trop intenses et/ou trop fréquentes. Elles peuvent entrainer des complications majeures telles que la souffrance fœtale aigue ou la rupture utérine.

Les dystocies des parties molles

On peut citer : L’obstacle prævia : soit une anomalie d’insertion du placenta qui s’insère trop bas sur le segment inférieur de l’utérus, soit la présence d’un fibrome ou d’un kyste.
Les malformations utérines telles que l’utérus bicorne, l’utérus cloisonné, l’utérus unicorne… Les malpositions utérines telles que les antérodéviations utérines (hyper-antéversions et/ou hyper-antéflexion utérines), les rétrodéviations utérines (hyper-rétroversion et/ou hyper-rétroflexion utérines), l’antéposition de l’utérus qui est le déplacement en totalité de l’utérus qui se trouve porté en avant et enfin les latérodéviations utérines droites ou gauches.

Les autres dystocies d’origine foetale

D’autres anomalies du mobile fœtal peuvent être à l’origine de difficulté lors de l’accouchement, comme :
La macrosomie fœtale : elle augmente le risque d’accouchement instrumental et la déchirure périnéale ainsi que l’hémorragie de la délivrance.
La procidence du cordon, la procidence de membre, les tumeurs fœtales.
Ces différentes anomalies augmentent le risque d’un accouchement par césarienne. Par ailleurs, un accouchement difficile accroit toujours le risque de la morbimortalité materno-fœtale, quel que soit le type de dystocie.

Analyse et traitement de données

Le traitement de texte est effectué avec les logiciels WORD 2010 et EXCEL 2010. Les données recueillies ont été analysées avec le logiciel R et EPI-INFO 6.04. Les proportions ont été comparées par un test de chi-carré. L’odds ratio et l’intervalle de confiance ont été calculés et utilisés pour la détermination de la fraction étiologique du risque. Un seuil de signification alpha = 0,05 a été fixée pour toute l’étude.

Limites de l’étude

Cette étude comporte les limites classiques des études rétrospectives et notamment celles liées à la qualité du dossier. Certains paramètres tels que le niveau d’instruction, le statut matrimonial, la profession de la mère, les étiologies de certaines complications materno-fœtales ainsi que l’existence ou non de mortalité néonatale dans le service néonatal qui est directement rattaché au service de pédiatrie n’ont pas pu être étudiés.

Fréquence de l’absence de CPN

Nous avons dans ce travail choisi d’inclure toutes les femmes qui ont effectué au minimum 3 CPN malgré que l’OMS en préconise quatre pour un meilleur suivi de la grossesse. Ce choix a été motivé par le fait que dans la majorité des cas, les femmes malagasy ne viennent en consultation de surveillance de la grossesse qu’entre les vingtièmes et vingt-sixièmes semaines de celle-ci (17). La première consultation qui devrait se faire en début de grossesse est ainsi souvent non faite. Durant l’année 2011, 820 femmes ont accouché dans le service de Gynécologie-Obstétrique du Centre Hospitalier de Soavinandriana, Antananarivo. Parmi elles, 80 soit 9,76% n’ont fait aucune consultation prénatale (CPN) durant leurs grossesses et 501 soit 61,09% ont fait au moins trois CPN. Cette proportion d’absence de consultation prénatale est assez élevée pour un Centre Hospitalier qui se situe dans la Capitale de Madagasikara. Selon une enquête démographique et de santé menée par l’INSTAT et la MINSAN PF durant 2008-2009, c’est dans la ville d’Antananarivo que le taux de couverture en CPN atteint le niveau maximal avec 96 % (17). Mais ce taux est à interpréter avec prudence car il semble englober toutes les CPN quelle qu’en soit le nombre effectué par une femme enceinte. Néanmoins, cette statistique permet d’affirmer que 4% des femmes enceintes de la ville ne bénéficie d’aucun suivi durant la durée de la grossesse. Certains comportements des femmes malagasy pourraient expliquer cette situation : l’ignorance des risques liés à la grossesse et l’importance des CPN, la négligence vis-à-vis de celles-ci, l’absence de problème de santé avant et pendant la grossesse, mais aussi la mauvaise habitude de n’aller à l’hôpital qu’au moment de l’accouchement.
Par ailleurs, les contraintes pécuniaires qui pourraient être aggravées par la crise politique et économique traversée par notre pays depuis l’année 2009 peuvent aussi constituer une barrière aux soins prénataux. En effet, d’éventuelles dépenses financières au cours de l’examen prénatal sont à la charge de chaque gestante malgré que dans la majorité de Centre de Santé, les CPN soient effectuées gratuitement. Les frais des accouchements étant pris en charge par l’Etat pour les fonctionnaires et les personnels de certaines sociétés qui sont en coopération avec cet hôpital, les femmes n’y viennent qu’au moment du travail pour y accoucher. Maria K, Richard, Clamroch, David, et Annelies ont trouvé, dans leur étude menée à Kinshasa en Octobre 2005, que les plus importants obstacles à la pratique de CPN étaient financiers (37 %) et le manque de connaissances sur le moment approprié pour des suivis adéquats (35 %) (18).
En outre, les grossesses non désirées, les grossesses cachées ne peuvent pas être mis à l’écart pour cette proportion élevée des femmes enceintes non suivies, comme l’a mentionné P. Ndiaye en 2003 au Sénégal (19).
Toutefois, ce taux de femmes non suivies est moins élevé par rapport à l’échelle nationale qui est de 14% (17). Il est largement moins important par rapport à ceux trouvés dans la Région d’Androy et de Melaky car les taux d’assiduité aux centres des soins prénataux dans ces zones sont respectivement de 65% et de 69% (17).

Les complications maternelles et fœtales liées à l’absence de CPN III.1. L’âge gestationnel

Quinze pour cent des femmes non suivies ont eu un accouchement prématuré (avant 37 SA). Dans 11,25% des « cas », les parturientes ne se souvenaient pas de la date de leurs dernières règles, par conséquent l’âge de la grossesse n’a pas pu être précisé. 5,79% ont accouché prématurément dans le groupe « Témoins ».
Devant ces chiffres, une différence nette est remarquée entre les « cas » et les « témoins » quant à la proportion de la prématurité. Selon les analyses statistiques, l’absence de surveillance durant la grossesse expose à un risque plus élevé d’accouchement prématuré (p = 0,005917, OR = 3,26 [1,58 ; 6,72]).
Ceci s’expliquerait par le fait que les facteurs de risque de la prématurité sont majoritairement détectables au cours des visites prénatales. Leur découverte permet d’instaurer une prise en charge adaptée afin de permettre au fœtus de se développer jusqu’à terme ou du moins jusqu’à un terme raisonnable. Prazuk et ses collaborateurs à Bobo Djoulasso ont identifié non pas l’absence totale de CPN mais la faible fréquentation des celles-ci comme étant un facteur de risque d’accouchement prématuré (25).

La température maternelle lors de l’accouchement

Dans cette série, 8,75% des femmes qui n’ont effectué d’aucune CPN ont présenté une température supérieure à 37,5°C lors de l’accouchement contre 2,20% chez les mères suivies. Cette différence est statistiquement significative (p = 0.005073). Ce qui fait que l’absence de suivi prénatal est fortement corrélée à l’apparition de fièvre chez les gestantes avec un OR à 4,27 [1,60 ; 11,37].
Les femmes enceintes sont vulnérables aux différentes maladies infectieuses qui sont souvent à l’origine de la fièvre. Or, ces maladies pourraient être asymptomatiques. C’est là donc que le rôle prépondérant de la consultation prénatale s’impose car elle permet surtout de les détecter et/ou de les traiter, mais aussi de les prévenir. Mais ceci reste une hypothèse, en effet dans la majorité des cas, les dossiers ne faisaient pas mention d’une infection maternelle prouvée.
Plusieurs études ont néanmoins montré le rôle essentiel des soins prénataux pour la prévention et le traitement des infections materno-fœtales lors de l’accouchement (26, 27).

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I- La grossesse
I.1. La grossesse normale
I.2. La grossesse pathologique
I.2.1. Généralités
I.2.2. Les facteurs de risque
I.2.2.1. Les facteurs de risque selon le terrain
I.2.2.2. Les facteurs de risque selon les antécédents obstétricaux
I.2.2.3. Les facteurs de risque selon les antécédents généraux
I.3. La surveillance de la grossesse
I.3.1. Historique
I.3.2. La surveillance de la grossesse normale
I.3.3. La surveillance de la grossesse pathologique
II. L’accouchement
II.1. L’accouchement normal
II.1.1. Les différents éléments de l’accouchement
II.1.1.1. Le bassin osseux maternel
II.1.1.2. Les parties molles
II.1.1.3. Le mobile foetal
II.1.1.4. Les éléments dynamiques
II.1.2. Les différentes phases de l’accouchement
II.1.2.1. La période d’effacement et de dilatation
II.1.2.2. La période d’expulsion
II.1.2.3. La période de la délivrance
II.2. Les accouchements dystociques
II.2.1. Les dystocies d’origine maternelle
II.2.1.1. Les dystocies mécaniques
II.2.1.2. Les dystocies dynamiques
II.2.1.3. Les dystocies des parties molles
II.2.2. Les dystocies d’origine foetale
II.2.2.1. Les dystocies de présentation
II.2.2.2. Les autres dystocies
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I- Les objectifs de l’étude
II. Matériels et Méthode
II.1. Cadre d’étude
II.2. Type et période d’étude
II.3. Population d’étude
II.4. Collecte de données
II.5. Les critères d’inclusion et d’exclusion
II.6. Les paramètres à étudier
II.7. Analyse et traitement de données
II.8. Limite de l’étude
III. Résultats
III.1. Répartition des accouchées
III.2. Répartition des patientes selon l’âge maternel
III.3. Répartition des patientes selon la Gestité
III.4. Répartition selon la Parité
III.5. Répartition selon l’antécédent d’avortement
III.6. Répartition selon l’âge gestationnel
III.7. Répartition selon la température lors de l’accouchement
III.8. Répartition selon la tension artérielle
III.9. Répartition selon la hauteur utérine
III.10. Répartition selon la réalisation d’une épisiotomie
III.11. Répartition selon l’utilisation d’un instrument lors de l’accouchement
III.12. Répartition selon l’existence d’une déchirure périnéale
III.13. Répartition selon la survenue d’une hémorragie de la délivrance
III.14. Répartition selon la présentation du mobile foetal
III.15. Répartition selon le nombre d’enfants nés vivants et morts in utéro
III.16. Répartition selon l’indice d’Apgar à la 5ème minute
III.17. Répartition selon le poids de naissance
III.18. Répartition des nouveau-nés selon la nécessité d’une réanimation
III.19. Répartition selon l’admission en Service de néonatologie
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION ET SUGGESTIONS
SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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