Les facteurs de risque présents avant la grossesse

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Prématurité

Est prématuré, tout enfant né avant 37 semaines d’aménorrhée. Au sein de cette prématurité globale, il est classique de distinguer une prématurité moyenne (de 32 Sa à 36 SA + 6 jours), une grande prématurité (de 28 à 32 SA + 6 jours), et une très grande prématurité (inférieur à 28 SA + 6 jours).

Hypotrophie fœtale

L’hypotrophie fœtale est définie comme un poids de naissance à terme inférieur à 2.500 g. Le poids de naissance dépend de la durée de gestation et des éléments qui régissent la croissance in utero. Ces éléments font intervenir des facteurs intrinsèques au fœtus, des facteurs maternels (génétiques, pathologiques ou environnementaux), des facteurs placentaires et des facteurs pathologiques propres pouvant agresser le fœtus.

Dispositifs

Au cours de la période périnatale, un dispositif spécifique qui associe des compétences médicales et sociales permet de dépister les pathologies ou risques pour la santé de la mère et de son enfant. Ce dispositif comprend essentiellement les consultations prénatales, et les normes de sécurité dans les maternités.

Les facteurs de risque de la grossesse

Certains facteurs permettant d’identifier les femmes à haut risque de mort maternelle sont présents avant même la grossesse, d’autres apparaissent en cours de grossesse et enfin, les derniers pendant l’accouchement.

Les facteurs de risque présents avant la grossesse 

L’âge

• La grossesse chez l’adolescente est une grossesse à haut risque. La croissance n’est pas terminée et les besoins nutritionnels sont élevés.
• De même, la mortalité chez les femmes enceintes de plus de 35 ans est élevée et augmente rapidement avec l’âge.

La taille

La taille est une donnée à connaître car le risque de dystocie mécanique diminue lorsque la taille augmente.

Une hémorragie génitale

Une hémorragie génitale est un signe qui doit toujours alerter et faire référer. Au premier trimestre, elle peut être le signe d’une fausse couche spontanée ou d’une grossesse ectopique (grossesse extra-utérine).
Au troisième trimestre, elle doit faire évoquer un placenta praevia (placenta bas inséré), ou un hématome rétroplacentaire.

Les oedèmes

Les oedèmes peuvent se traduire par une cassure de la courbe de poids et leur apparition doit faire rechercher les autres signes de la triade prééclamptique :
– hypertension (supérieure à 14/9),
– albuminurie,
– oedèmes.

Position fœtale, grossesse multiple, grossesse prolongée

Une position fœtale transversale ou pelvienne (siège) au troisième trimestre doit faire transférer la femme vers un centre de référence. Après élimination d’une viciation pelvienne (bassin anormal), d’une tumeur praevia (fibrome, placenta praevia), une présentation transversale peut être verticalisée et une présentation de siège peut être corrigée par manœuvres externes.
Une grossesse multiple sera systématiquement référée car l’accouchement peut nécessiter des manœuvres ou une césarienne. Une grossesse prolongée doit être déclenchée dans des délais brefs, sous peine d’une mort in utero qui peut avoir comme conséquence des troubles de la coagulation dont le pronostic est dramatique pour la mère.

L’anémie et la pâleur

L’anémie est un facteur de risque dont la prévalence est forte touchant jusqu’à 80% des femmes enceintes dans certaines études. Il ne faut pas attendre des signes fonctionnels comme l’essoufflement ou des malaises par épuisement pour intervenir, car l’organisme de ces femmes s’habitue à ces anémies chroniques et ces signes traduisent souvent des anémies gravissimes (hémoglobine < 6 g/l).

La prise de poids et la malnutrition

La prise de poids pendant la grossesse doit être de 11 kg en moyenne, mais elle dépend de l’état nutritionnel de la femme en début de grossesse.
Une femme mal nourrie, amaigrie, ayant peu de réserves, doit à tout prix présenter un gain de poids correct, alors qu’une femme en surcharge pondérale en début de grossesse peut se contenter d’une faible prise de poids pour mettre au monde un enfant de poids satisfaisant.

Le paludisme

Pendant la grossesse, sans que l’on sache bien pourquoi, les femmes perdent en partie leur immunité (acquise en zone d’endémie). Elles sont plus souvent et plus gravement parasitées que les autres femmes vivant dans le même milieu.
Pour le traitement, on utilise la chloroquine qui est sans danger (ni tératogène, ni abortive), mais il existe des problèmes de résistance notamment en Asie du sud-est, en Amérique latine et en Afrique. La méfloquine est active sur les souches résistantes à la chloroquine en traitement préventif ou curatif, mais elle coûte cher et la tolérance pendant la grossesse est inconnue. Sur le plan préventif, on conseille la chloroquine chez toute femme enceinte.

Les infections urinaires

Elles sont plus fréquentes chez les femmes enceintes. Le groupe à risque est représenté en particulier par les femmes ayant des antécédents infectieux urinaires en dehors de la grossesse. Il ne faut pas négliger les formes « peu parlantes » sous peine d’aboutir rapidement à une pyélonéphrite aiguë (infection du rein) qui, mal traitée ou non traitée, peut être mortelle.

La tuberculose

Elle est favorisée par la pauvreté, la malnutrition, l’excès de travail. La tuberculose pulmonaire doit être systématiquement recherchée devant une toux qui se prolonge et qui résiste aux antibiotiques habituellement efficaces sur les pneumopathies bactériennes. Le pronostic d’une tuberculose traitée en cours de grossesse est excellent.

Supplémentation en fer

Les anémies ferriprives sont un problème majeur de santé publique notamment dans les pays en développement. Les femmes enceintes constituent le principal groupe à risque de carence en fer, car chez elles les besoins sont particulièrement élevés et méritent d’être systématiquement supplémentés.
Pour cela, il semble indispensable de donner les comprimés de fer pour un mois, pour chaque femme. Ceci peut constituer un attrait pour la consultation prénatale et incite les femmes enceintes à fréquenter plus souvent le centre de santé.
L’idéal serait d’envisager des mesures pour toutes les femmes en âge de procréer afin de les placer dans la situation la plus favorable pour faire face à une éventuelle grossesse.

Vaccinations

L’OMS recommande de veiller particulièrement à la réalisation des vaccins VAT chez la femme enceinte.

Chloroquinisation

Compte tenu des risques encourus par la mère et l’enfant, la chloroquinisation systématique de toutes les femmes enceintes en zone endémique est une mesure indispensable.

Les consultations prénatales à Madagascar 

A Madagascar, il semble que la fréquentation des services prénataux soit conditionnée par l’accessibilité géographique du centre de santé, la qualité des prestations proposées : accueil, pertinence des examens cliniques et paracliniques, capacité du personnel de santé à identifier les facteurs de risques et à assurer une orientation-recours adéquate pour un accouchement à risque minimal, activités prophylactiques telles que la chloroquinisation, la supplémentation en fer et en iode.
Les statistiques sanitaires disponibles de 1990 rapportent que dans le temps, 55,4% des femmes enceintes reçoivent la première visite prénatale au cours du dernier semestre de leur grossesse, et seulement 11% se présentent à la consultation prénatale avant le 4e mois de grossesse.
En se référant à un indicateur représenté par le quotient optimal de consultation prénatale (quotient obtenu en divisant le nombre de consultations prénatales dites réglementaires par l’effectif des femmes enceintes inscrites en CPN) en 1994, Madagascar n’avait que 1,92 CPN pour une femme enceinte, avec une forte disparité « provinciale » : 1,7 à Majunga, 2,25 à Antsiranana. Le chiffre publié en 2005 par le Ministère chargé de la Santé ne montre pas vraiment une amélioration de la couverture en CPN puisque pour 4 CPN par femme enceinte, le taux de couverture n’est que de 20,9%.

Caractéristiques des femmes enceintes vues en CPN

Nombre de femmes enceintes

Au CSB1 d’Ambohidava, en 2006, 203 femmes enceintes ont été vues en CPN. Le nombre de grossesses attendues étant de 307, la situation des 104 autres femmes enceintes n’est pas connue de façon précise. Il faut noter que la commune rurale d’Ambatosoratra ne dispose que de 2 formations sanitaires publiques : le CSB2 d’Ambatosoratra et le CSB1 d’Ambohidava. Le dispensaire catholique implanté à Andreba gare n’offre pas de services de consultations prénatales. Si les femmes enceintes n’utilisent pas l’une des 2 formations sanitaires publiques de la commune, on peut penser que leur grossesse n’est pas du tout surveillée.

Répartition des femmes enceintes

Les tranches d’âge

Les résultats de notre étude montrent que l’utilisation des CPN du CSB1 d’Ambohidava est dominée par les femmes âgées de 25 à 34 ans. Ces femmes constituent 43,3% des utilisatrices du service, suivies de près par celles qui sont âgées de 15 à 24 ans (37,4%).
Les autres sont des femmes enceintes à risque : il s’agit de celles qui ont moins de 15 ans (2,5%), et de celles qui ont 35 ans et plus (16,9%).

Situation matrimoniale et parité

• Les utilisatrices des CPN sont :
– mariées légalement dans 63,5% des cas,
– vivent en couple dans 20,2% des cas,
– mariées selon le régime traditionnel dans 13,8% des cas,
– célibataires (2%),
– séparées (0,5%).
L’existence de divers types de mariage ne semble pas avoir d’influence particulière sur la vie sociale et reproductive de la population.
• 26,6% des femmes enceintes enregistrées sont venues en CPN en vue d’un premier accouchement. Les autres ont :
– une parité I (25,1%) ;
– une parité II (12,3%) ;
– une parité III (21,2%) ;
– une parité IV ou plus (14,8%).
Actuellement, au niveau des formations sanitaires publiques à Madagascar, les femmes enceintes ayant une parité supérieure à 5 sont considérées comme des femmes enceintes à risque.

Profession et domicile

• Toutes les femmes enceintes vues en CPN au CSB1 d’Ambohidava sont dans la majorité des cas des cultivatrices (42,9%), et des vendeuses de poissons (31,5%). Ceci traduit généralement le fait qu’elles sont mariées à des cultivateurs ou à des pêcheurs.
• Par ordre de fréquence, les femmes enceintes utilisatrices des CPN viennent respectivement de :
– Ambohidava (35%),
– Andranomena (19,2%),
– Amparihimpony (18,2%),
– Ambatomanga (15,8%),
– Andrangorona (11,8%).
Le facteur « accessibilité géographique » joue un rôle différent selon le fokontany. Les femmes enceintes venant d’Amparihimpony qui se trouvent à trois kilomètres et plus du CSB1, et devant parcourir des routes de fokontany représentent par exemple 18,2% des utilisatrices, alors que celles d’Ambatomanga qui se trouvent à deux kilomètres sur la route nationale 44, ne représentent que 15,8% des femmes enceintes vues en CPN. Ces observations mettent en évidence l’existence probable du rôle des autres facteurs dans l’utilisation des CPN, comme par exemple, le niveau d’instruction des femmes (dont les données ne sont pas disponibles), et le niveau d’information sur les CPN.

Séances de CPN et facteurs de risque dépistés

Les séances de CPN

Nombre de CPN par femme enceinte

Quand on analyse le nombre de CPN réalisé par femme enceinte, on constate que :
– 56,7% des femmes enceintes n’ont fait chacune qu’une seule CPN,
– 25,1% n’ont fait que 2 à 3 CPN,
– et 23,2% seulement ont fait 4 CPN ou plus.
Cette couverture de 4 CPN à 23,2% en 2006 est apparemment supérieure à la couverture nationale qui est actuellement de 20,9%.

Comparaison des couvertures en 4 CPN

Soient :
– CA la couverture en 4 CPN du CSB1
– CN la couverture nationale en CPN, le tableau de contingence suivant permet de comparer les 2 taux de couverture

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LES PATHOLOGIES DE LA GROSSESSE ET LA CONSULTATION PRENATALE
1. LES PATHOLOGIES DE LA GROSSESSE
1.1. La période périnatale
1.1.1. Définitions
1.1.2. Dispositifs
1.2. Les facteurs de risque de la grossesse
1.2.1. Les facteurs de risque présents avant la grossesse
1.2.2. Les facteurs de risque en cours de grossesse
2. LA CONSULTATION PRENATALE
2.1. Objectifs de la CPN
2.2. Fréquence des CPN
2.3. Dépistage des grossesses à risque et conduite à tenir
2.4. Diagnostic et traitement des pathologies
2.5. Actions préventives
2.5.1. Supplémentation en fer
2.5.2. Vaccinations
2.5.3. Chloroquinisation
2.6. L’éducation sanitaire
2.7. Le recueil des données
2.7.1. Intérêts
2.7.2. Enregistrement des données à Madagascar
2.8. Les consultations prénatales à Madagascar
DEUXIEME PARTIE : ETUDE DES CPN AU CSB1 D’AMBOHIDAVA
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Le CSB1 d’Ambohidava
1.1.1. Le personnel du CSB1
1.1.2. L’organisation du CSB1
1.2. Le secteur sanitaire
1.2.1. Situation géographique
1.2.2. Carte sanitaire
2. METHODOLOGIE
2.1. Type d’étude
2.2. Période d’étude
2.3. Population d’étude
2.4. Echantillonnage
2.4.1. Critères d’inclusion
2.4.2. Critères d’exclusion
2.5. Méthode d’étude
2.5.1. Approche méthodologique
2.5.2. Variables de l’étude
3. RESULTATS
3.1. Femmes enceintes attendues
3.2. Nombre de femmes enceintes vues en CPN
3.2.1. Couverture en CPN
3.2.2. Comparaison des couvertures en CPN, 2005 et 2006
3.3. Analyse de répartition
3.3.1. Les tranches d’âge
3.3.2. La situation matrimoniale
3.3.3. La parité
3.3.4. La profession
3.3.5. Le domicile
3.4. Nombre de séances de CPN et facteurs de risques dépistés
3.4.1. CPN par femmes enceintes
3.4.2. Première visite prénatale
3.4.3. Facteurs de risques
3.5. Evaluation
3.5.1. Programme de CPN du CSB1
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1.1. Caractéristiques des femmes enceintes vues en CPN
1.1.1. Nombre de femmes enceintes
1.1.2. Répartition des femmes enceintes
1.2. Séances de CPN et facteurs de risque dépistés
1.2.1. Les séances de CPN
1.2.2. Les facteurs de risque dépistés
1.3. Evaluation
2. SUGGESTIONS
2.1. Renforcement des activités d’IEC
2.1.1. Objectif
2.1.2. Stratégie
2.1.3. Activités
2.2. Utilisation d’une fiche de décision
2.2.1. Objectif
2.2.2. Stratégie
2.2.3. Activités
2.3. Réajustement des ressources
2.4. Formation continue du personnel
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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