Soutenance mémoire
L’arthrose est une pathologie complexe, qui touche dix millions de français, dont 65% des plus de 65 ans (INSERM, 2017). La prise en charge des douleurs qui en résultent chez la personne âgée, divergente en fonction des experts, nécessite de prendre en compte les spécificités physiopathologiques de cette population. Le pharmacien d’officine, expert des médicaments et interlocuteur privilégié des patients, est un acteur majeur de cette prise en charge.
Définitions : arthrose, personne âgée et douleur
L’arthrose
Généralités
(Marotte et al., 2020 ; Le Goff et al., 2014 ; Gavazzi et al., 2018 ; Moulias et al., 2015) .
L’arthrose est la pathologie articulaire la plus fréquente. C’est une affection chronique caractérisée par une dégradation du cartilage, associée à des remaniements de l’os souschondral ainsi que des phénomènes d’inflammation limités de la membrane synoviale et du liquide synovial. Toutes localisations confondues, elle touche un adulte sur deux après soixante ans. Elle peut entrainer une douleur, d’origine mécanique, un enraidissement articulaire et un handicap fonctionnel. Elle peut toucher toutes les articulations, mais touche principalement les articulations du genou, de la hanche, du rachis et des mains (rhizarthrose et arthrose des doigts longs).
Le groupe de travail de l’Osteoarthritis Research Society International (OARSI), la société internationale de recherche sur l’arthrose, a défini l’arthrose comme étant : « une affection impliquant des articulations mobiles, caractérisée par un stress cellulaire et une dégradation de la matrice extracellulaire initiée par des micro- et macrotraumatismes qui activent des réponses de réparation inadaptées incluant des voies pro-inflammatoires de l’immunité innée. La maladie se manifeste d’abord par des anomalies moléculaires (métabolisme anormal des tissus articulaires), puis anatomiques et/ou physiologiques (caractérisées par une dégradation du cartilage, un remodelage osseux, la formation d’ostéophyte, une inflammation articulaire et une perte de la fonction articulaire normale). » (Wieczorek, Rat, 2017).
Physiopathologie
Le cartilage est un tissu non vascularisé et non innervé. Il contient un seul type de cellules : les chondrocytes, cellules entourées d’une matrice fibreuse de collagène empêchant leur prolifération. Ces fibres de collagène emprisonnent également des protéoglycanes et des glycosaminoglycanes fortement hydrophiles à l’origine de propriétés biomécaniques du cartilage articulaire.
Le mécanisme physiopathologique n’est pas encore parfaitement connu. Le processus dégénératif de l’arthrose est dû à un déséquilibre entre une synthèse défaillante et une destruction enzymatique accrue.
Dans un premier temps, sous l’effet d’une hyperpression sur des fibres normales, d’une mauvaise répartition des pressions à cause d’un os sous-chondral anormal, ou d’une pression normale sur des fibres fragilisées, le filet de collagène se rompt par endroits, permettant une expansion anormale des protéoglycanes : cela conduit à une hyperhydratation du cartilage, qui se traduit par un œdème. Cette hyperhydratation dénature les protéoglycanes qui, de plus petite taille, modifient les propriétés biomécaniques du cartilage. Le tissus va moins bien amortir les pressions sur l’os sous-chondral, qui réagit en se condensant et en développant une ostéophytose réactionnelle et des kystes (Berenbaum, 1999).
Dans un second temps, on observe une prolifération chrondrocytaire et une hyperactivité de la membrane synoviale, qui vont relarguer des enzymes protéolytiques, des cytokines proinflammatoires (IL1 et TNFalpha) et des médiateurs lipidiques pro-inflammatoires (notamment la prostaglandine E2) dans le liquide synovial, provoquant les poussées d’arthrose, avec un épaississement de la capsule articulaire.
A un stade avancé, le destruction va gagner les couches profondes du cartilage, mettant alors à nu l’os sous chondral.
Les diverses localisations de l’arthrose sont :
– Les genoux : gonarthrose fémorotibiale médiale (interne), fémorotibiale latérale (externe), fémoropatellaire.
– Les hanches : coxarthrose.
– Le rachis thoracique et lombaire : discarthrose, arthrose articulaire postérieure.
– Le rachis cervical.
– Les épaules : omarthrose.
– Les mains : rhizathrose, arthrose des doigts longs (articulations interphalangiennes proximales et distales).
– Les poignets.
– Les pieds : arthrose talo-naviculaire.
Les facteurs de risque de l’arthrose
Les facteurs de risque sont, eux aussi, imparfaitement identifiés. Les deux plus importants sont le sexe et l’âge : touchant principalement le sexe féminin après la ménopause, la prévalence de l’arthrose est rare avant quarante ans et elle augmente fortement après soixante ans. L’obésité est un facteur de risque de gonarthrose (surtout chez la femme), de coxarthrose, mais également de localisations non-portantes (arthrose digitale). Des fractures mécaniques, comme des microtraumatismes répétés ou des lésions ligamentaires, peuvent favoriser l’arthrose, notamment sur des articulations où cette maladie est rare. D’autres facteurs de risque sont identifiés, comme l’hérédité (notamment dans l’arthrose digitale), des anomalies métaboliques (arthrites microcristallines, hémochromatoses, diabète) ou des troubles de l’architecture des membres congénitaux ou acquis (genuvarum ou genuvalgum pour la gonarthrose).
Pathologie chronique et poussées congestives aiguës : éléments cliniques
L’arthrose est en premier lieu une pathologie chronique avec une douleur de type mécanique. Elle ne provoque pas de réveils nocturnes (hormis les changements de position), la raideur matinale est absente ou de courte durée, la douleur s’intensifie à l’effort et en fin de journée. La pathologie peut également évoluer par poussées inflammatoires, provoquées par un épaississement et/ou un épanchement synovial, ainsi que par la libération de médiateurs de l’inflammation suite à une fissure du cartilage, dont les débris sont reconnus comme corps étrangers (Roux, 2019). Cette poussée est souvent provoquée par un facteur déclenchant (effort inhabituel, chute, prise de poids) mais elle est parfois spontanée. Elle se caractérise par une majoration douloureuse aiguë ou subaiguë ; elle peut être unilatérale, bilatérale, ou polyarticulaire, mal calmée par le repos et les antalgiques, survenant parfois la nuit. Elle est souvent associée à un gonflement ou un épanchement articulaire, mais sans signes inflammatoires généraux.
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Table des matières
Introduction
1. Définitions : arthrose, personne âgée et douleur
1.1. L’arthrose
1.1.1. Généralités
1.1.2. Physiopathologie
1.1.3. Les facteurs de risque de l’arthrose
1.1.4. Pathologie chronique et poussées congestives aiguës : éléments cliniques
1.1.5. Diagnostic
1.1.6. Traitement
1.2. La personne âgée
1.2.1. Définition de la personne âgée
1.2.2. Épidémiologie
1.2.3. Les trois groupes de personnes âgées définis en gériatrie
1.2.4. Modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques chez la personne âgée
1.3. La douleur
1.3.1. Définition de la douleur
1.3.2. Physiopathologie de la douleur
1.3.3. Diagnostic et évaluation de la douleur
2. Les médicaments antalgiques et co-antalgiques de la prise en charge de l’arthrose du sujet âgé
2.1. Définition des antalgiques et co-antalgiques
2.2. Classification par classe pharmaco-thérapeutique
2.2.1. Paracétamol
2.2.2. AINS et COXIBS
2.2.3. Opioïdes ou opiacés
2.2.4. Corticoïdes
2.2.5. Acide hyaluronique
2.2.6. Anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente (AASALs)
2.2.7. Néfopam
3. Proposition d’outils pour le pharmacien d’officine
3.1. Rappels sur le rôle du pharmacien d’officine
3.1.1. L’acte de dispensation pharmaceutique d’un médicament
3.1.2. La pharmacie clinique : nouvelle évolution du pharmacien d’officine
3.2. Les outils proposés au pharmacien d’officine dans le cadre de la prise en charge des douleurs arthrosiques du sujet âgé
3.2.1. Outil numéro 1 : tableau récapitulatif des indications et non indications des antalgiques et co-antalgiques
3.2.2. Outil numéro 2 : arbres décisionnels de conduite à tenir face à une demande ou une prescription de médicaments
3.2.3. Outil numéro 3 : fiches conseils à destination du pharmacien d’officine lors de l’acte de dispensation
3.2.4. Glossaire des abréviations des outils
3.3. Cas cliniques
3.3.1. Cas clinique numéro 1
3.3.2. Cas clinique numéro 2
4. Discussion
Conclusion
Références bibliographiques
Annexes
