Soutenance mémoire
La pandémie du VIH/SIDA reste préoccupante avec 36,7millions de personnes vivant avec le VIH(PVVIH) dans le monde. En Afrique de l’Ouest et de centre, 6,1 millions de personnes vivent avec le virus et le nombre de PVVIH sous traitement antirétroviral est de 2,1 millions en 2016 [1]. Le développement des médicaments antirétroviraux pouvant ralentir l’évolution du VIH a été l’un des plus rapides de l’histoire. L’optimisme suscité par les réels progrès des ARV a été rapidement tempéré par leurs effets secondaires parmi lesquels les anomalies métaboliques. Une augmentation du risque cardio-vasculaire liée à l’association de facteurs tels que le tabagisme et les troubles métaboliques a été constatée dans unepopulation sous traitement antirétroviral [2]. Au Sénégal, la prévention de l’infection à VIH et l’accès aux soins ont été très tôt développés. C’est ainsi que l’ISAARV (Initiative sénégalaise d’accès aux antirétroviraux) a été mise en place en 1998 et décentralisée dans les régions en 2001. La gratuité pour les antirétroviraux a été proposée en décembre 2003 par le gouvernement du Sénégal. Le nombre de malades sous ARV est passé de 5500 en 2006 à 15032 en 2010 [3].
RAPPEL SUR VIH
Épidémiologie
Dans le monde
En 2015, l’ONUSIDA estimait à 36,9 millions de personnes vivaient avec le VIH comme le montre la figure 1.Le nombre des personnes vivant avec le VIH continue d’augmenter, en grande partie du fait que davantage de personnes dans monde ont accès à la thérapie antirétrovirale et vivent ainsi plus longtemps, et en meilleure santé. En juin 2015, 15,8 millions de personnes avaient accès au traitement. Parallèlement, bien que les nouvelles infections à VIH aient diminué, un nombre inacceptablement élevé de nouvelles infections à VIH et de décès liés au sida surviennent encore chaque année. En 2015, environ 2 millions de personnes ont été nouvellement infectées par le VIH et 1,2 million de personnes sont décédées de maladies liées au sida [1].
en Afrique sub-saharienne
L’épidémie du VIH présente de grandes variations selon les zones géographiques. Les pays d’Afrique Australe et d’Afrique de l’Est constituent l’épicentre de la pandémie dans le monde. En Afrique subsaharienne, le nombre de personnes infectées par le VIH est estimé à 25 millions, ce qui représente 70% des personnes vivant avec le VIH dans le monde. Le nombre de nouvelles infections est passé de 2,3 à 1,4 millions entre 2000 et 2014. Une baisse d’incidence de plus 50% a été notée dans certains pays tels que le Burkina Faso, le Ghana, la Zambie et le Zimbabwe. Malgré ces progrès, 70% des nouvelles infections de 2014 ont été enregistrées en Afrique subsaharienne, soulignant ainsi la nécessité de renforcer les efforts de prévention du VIH dans la région. Le nombre de décès liés au SIDA a diminué de 34 % de 2000 (1,2 millions) à 2014 (790 000) [1].
AU SENEGAL
La situation du VIH au Sénégal est caractérisée par une épidémie stable avec une séroprévalence faible 0,5 % [4].Elle est basse dans la population générale (0,7% / EDS5 2011)et élevée chez les populations clés les plus exposées au risque du VIH comme les PS(18,5% / ENSC 2006), les MSM(21,8% / ELIHoS 2007) et de 9,4% chez les injecteurs de drogues intraveineuses (UDI) (EDS 5, 2010-2011.
L’analyse des différentes données épidémiologie permet d’apprécier le caractère hétérogène de l’épidémie tant du point de vue sociodémographique que du point de vue géographique. La prévalence suivant les régions présente des disparités notables avec des taux en dessous de 1 % pour certaines régions : Dakar (0,4 %) ; Diourbel (0,2 %); Saint Louis (0,9 %) ; Thiès (0,3 %) ; Louga (0,1 %) ; Matam (0,3 %) et Kaffrine(0,5 %).Pour les autres régions, la prévalence est supérieure ou égale à 1% : Ziguinchor (1,0 %) ; Tambacounda (1,4 %) ; Kaolack (1,1 %) ; Fatick (1,0 %) ; Kédougou (1,7 %) et Sédhiou (1,1 %). C’est à Kolda que le taux le plus élevé est observé (2,4 %). Selon le sexe, les femmes sont plus infectées que les hommes avec une tendance à la baisse du sex-ratio passant de 2,25 à 1,6.
GENERALITES SUR LE VIH
Classification des rétrovirus
Les virus de l’immunodéficience humaine (VIH) appartiennent à la famille des rétrovirales, notamment à la sous famille des lentivirus. Ils sont définis essentiellement par leur mode de réplication. Deux types de virus ont été identifiés à ce jour : le VIH-1 répandu, sur l’ensemble des continents, et le VIH2 présent surtout en Afrique de l’Ouest .
Aspects structuraux
Les rétrovirus se présentent sous forme de particules sphériques d’un diamètre de 80 à 100 nm. Ces particules sont constituées d’une enveloppe externe d’origine extracellulaire dans laquelle sont insérées des glycoprotéines d’enveloppe du virus. Cette enveloppe, tapissée à l’intérieur de la particule viral par une matrice, entoure la capside virale centrale ou excentrée, qui contient le génome viral, la nucléocapside et les enzymes nécessaires à la réplication du virus. Les particules virales sont libérées de la cellule dans laquelle elles se répliquent par un processus de bourgeonnement. Le génome de ces virus, constitué de deux copies d’ARN simples brins de polarité positive, de haut poids moléculaire est en effet transcrit en ADN bicaténaire grâce à une enzyme contenue dans le virion et caractéristique de cette famille : la transcriptase inverse.
Interactions VIH-cellules et conséquences sur la physiopathologie de la maladie
Les lymphocytes T CD4+, auxiliaires spécifiques du VIH, sont capables de produire IL2 et IF gamma en réponse au VIH. Leur rôle est déterminant dans la primo-infection traitée précocement par les ARV, mais aussi chez les sujets asymptomatiques à long terme. Cette réponse spécifique anti – VIH est responsable de la progression extrêmement lente de l’infection. Leurs cibles principales sont les protéines de capside, p24, p17 et gp120. Les lymphocytes T cytotoxiques au VIH représentent l’un des principaux mécanismes effecteurs impliqués dans la lutte antivirale. Ces cellules CD8+ sont retrouvées dans le sang périphérique et au niveau des organes infectés. Elles reconnaissent de multiples déterminants antigéniques appelés « épitopes » dans les protéines du VIH. Il s’agit essentiellement des protéines structurales de l’enveloppe et de la capside, la transcriptase inverse et des protéines de régulation. En effet, lymphocytes CD8+ interviennent dans le contrôle négatif de la réplication par la production de molécules dites « suppressives ». La diminution de la charge virale associée à la latence clinique observée au cours de l’infection à VIH correspond de manière temporaire au développement d’une réponse lymphocytaire T cytotoxique spécifique .
Cycle de réplication du VIH dans la cellule hôte
Sa connaissance est essentielle à la compréhension de la physiopathologie de l’infection à VIH et, surtout, chacune de ces étapes constituent une cible potentielle pour une thérapeutique antirétrovirale [7]. La figure 4 illustre les différentes étapes du cycle de réplication du VIH dans la cellule hôte que sont :
– L’absorption et à la pénétration du virus dans la cellule ;
– La seconde étape comporte plusieurs phases :
– La synthèse d’ADN bi caténaire
– L’import nucléaire et l’intégration de l’ADN:
– la transcription du provirus
– la synthèse des protéines virales à partir des ARN messagers viraux
– L’assemblage de poly protéinés virales et de l’encapsidation de l’ARN viral.
Cellules cibles des virus VIH
Les cellules sensibles à l’infection à VIH [7] sont la sous population de lymphocytes T CD4+ help er (ou auxiliaire) en particulier les cellules T CD4 + mémoires, mais aussi les macrophages, ou d’autres cellules telles les cellules dendritiques et les cellules de Langerhans du derme, ainsi que les cellules micro gliales du cerveau.
Eléments d’histoire naturelle
L’évolution de l’infection à VIH peut être divisée en trois phases :
– La phase aiguë ou primo-infection qui dure quelques semaines,
– La phase chronique, qui dure plusieurs années, caractérisée par une latence clinique mais sans latence virologique,
– La phase finale symptomatique, qui dure de quelques mois à peu d’années.
Diagnostic de l’infection à VIH
Manifestations cliniques
Phase aiguë ou primo-infection
Les premiers symptômes surviennent les plus souvent 10 à 15 jours après la contamination (extrêmes : 5-30 jours) [7]. Ils sont peu spécifiques.
Signes fonctionnels
Il s’agit de la dysphagie, des céphalées, des myalgies, de l’asthénie et de l’amaigrissement.
Signes physiques
Il s’agit :
– D’une fièvre présente dans 90% des cas ;
– De signes cutanés-muqueux :
– La pharyngite est plus fréquente. Elle survient dans deux tiers des cas et réalise une angine érythémateuse, érythémateux-pultacée.
– Une éruption cutanée de type maculopapuleux survient dans la moitié des cas, quelques jours après le début de la fièvre.
– D’atteintes ganglionnaires: des adénopathies superficielles, apparaissent dans plus de la moitié des cas, de façon retardée, au moment où le syndrome grippal commence à disparaître. Il s’agit en général d’adénopathies multiples, siégeant principalement dans les aires cervicales, axillaires et inguinales. Elles régressent lentement, en plusieurs semaines; certaines peuvent persister pendant plusieurs mois.
– Des signes digestifs: Ils sont plus rares mais plus spécifiques dans la mesure où ils ne sont pas décrits dans les autres causes de syndrome mononucléosique. Il s’agit principalement de la diarrhée, parfois associée à des douleurs abdominales. Une candidose orale peut également survenir à cette occasion.
– Des signes neurologiques : Ils sont rapportés dans 10% des cas. Il peut s’agir de méningo-encéphalites, de méningites lymphocytaires isolées ou d’atteintes neurologiques périphériques (mononévrite, ou polyradiculonévrite). La paralysie faciale est la mononévrite la plus fréquente. La médiane de la durée de la primo-infection est de deux semaines [9] mais certains symptômes du syndrome de primo infection à VIH peuvent persister plusieurs semaines.
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Table des matières
INTRODUCTION
I.1. Objectif principal
I.2. Objectif spécifique
I. RAPPEL SUR VIH
I -1. Épidémiologie
I-1-1. Dans le monde
I.1.2 .en Afrique sub-saharienne
I.1.3.AU SENEGAL
I-2. GENERALITES SUR LE VIH
I-2-1. Classification des rétrovirus
I.2.2 Aspects structuraux
I-2-3. Interactions VIH-cellules et conséquences sur la physiopathologie de la maladie
I.2.3.1 Cycle de réplication du VIH dans la cellule hôte
I.2.3.2 Cellules cibles des virus VIH
I.2.4 Eléments d’histoire naturelle
I.2.5 Diagnostic de l’infection à VIH
I.2.5.1 Manifestations cliniques
I.2.5.1.1 Phase aiguë ou primo-infection
I.2.5.1.1.1 Signes fonctionnels
I.2.5.1.1.2 Signes physiques
I.2.5.1.2 La phase chronique asymptomatique
I.2.5.1.3 La phase chronique symptomatique
I.2.5.1.4 la phase de sida
I.2.5.1.5 Classifications des manifestations cliniques et anomalies biologiques
I.2.5.1.6 Infection par le VIH-2
I.2.5.2 Paraclinique
I.2.5.2.1 Le diagnostic direct
I.2.5.2.2 le diagnostic indirect
I.2.5.3 Evolution
I.3 Prise en Charge Thérapeutique
I.3.1 Buts
I.3.2 Moyens
I.3.2.1 Mesures hygiéno-diététiques
I.3.2.2 Moyens médicamenteux
I.3.2.2.1 Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI)
I.3.2.2.2 les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse(INNTI)
I.3.2.2.3 Les inhibiteurs de la protéase
I.3.2.2.4 Les inhibiteurs de fusion et d’entrée
I.3.3 Mise en place et surveillance du traitement antirétroviral
I.3.3.1 Quand et comment débuter un traitement antirétroviral
I.3.3.1.1 Chez l’adulte et l’adolescent
I.3.3.1.2 Comment suivre un patient VIH positif
I.3.3.1.3 Quel bilan de surveillance
I.5 Anomalies métaboliques chez les patients infectés non traités
I.5.1 Dyslipidémie
I.5.2 Stress oxydatif
I.5.3 Dysfonctionnement endothélial
I.6 Anomalies métaboliques liées au traitement antirétroviral
I.6.1 Mécanismes et hypothèses pathologiques
I.6.2 Insulinorésistance et ARV
I.6.3 Hypertriglycéridémie et ARV
I.6.4 Hypercholestérolémie et ARV
I.6.5 Lipodystrophie et ARV
I.6.6 Syndrome métabolique et ARV
II. DYSLIPIDEMIE
II.1. Définition et classification
II.1.1. Définition
II.1.2. Classification
II.2. Epidémiologie
II.3. Rappel sur les dyslipidémies
II.3.1. Classification
II.3.2. Dyslipidémies primaires et secondaires
II.3.2.1. Dyslipidémies primaires ou essentielles
3.2.2Les hypercholestérolémies primaires : type IIa
II.3.2.2. Dyslipidémies secondaires
II.4. Structures et fonctions des lipoprotéines
II.4.1. Chylomicrons
II.4.2. VLDL, IDL, LDL
II.4.3. HDL
II.4.4. Lipoprotéine (a)
II.5. Relation entre dyslipidémies et maladies cardiovasculaires
II.5.1. Cholestérol total et LDL-c
II.5.2. HDL-cholestérol
II.5.3. Triglycérides
III. FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRES DANS LA POPULATION GENERALE
III.1. Les facteurs de risque cardiovasculaires
III.1.1 Facteurs de risque cardio-vasculaire non modifiables
III.1.2 Facteurs de risque cardio-vasculaire modifiables
III.1.3 Nouveaux facteurs de risque
I. CADRE D’ETUDE
I.1. Caractéristiques géophysiques
I.2. Caractéristiques démographiques et religieuses
I.3. Découpage administratif et sanitaire
I.4. Caractéristiques économiques
I.6. Organisation et prise en charge des PVVIH
II. MATERIEL ET METHODE
II.1. Type et période d’étude
II.2. Population d’étude
II.2.1/ Critères d’inclusion
II.2.2. Critères de non inclusion
II.3. Recrutement
II.4. Recueil de données
II.4.1. Données épidémio-cliniques
II.4.2. Données paracliniques
II.5. Analyse des données
II.6. Ethique
II.6.1. Aspects réglementaires
II.6.2. Bénéfices escomptés et risques potentiels
III.RESULTATS
III.1 / Etude descriptive
III.1.1/ Répartition de la population d’étude selon le sexe
III.1.2. Répartition de la population d’étude selon l’âge
III.1.3. Répartition de la population d’étude selon les antécédents personnels de facteurs de risque cardio-vasculaires
III.1.4. Répartition de la population d’étude selon les antécédents familiaux de facteurs de risque cardio-vasculaire
III.1.5. Répartition de la population d’étude selon le tabagisme actif
III.2/ Données cliniques
III.2.1. Répartition de la population d’étude selon le stade de l’OMS
III.2.2. Répartition de la population selon l’ IMC
III.2.3. Répartition de la population d’étude selon la présence d’obésité abdominale
III.3. Données paracliniques
III.3.1. Répartition de la population d’étude selon le profil sérologique
III.3.2. Répartition de la population d’étude selon le taux de LT CD4 à l’inclusion
III.3.3. Répartition de la population d’étude selon la charge virale
III.3.4. Répartition de la population d’étude selon les paramètres hématobiochimiques
III.3.5.Répartition de la population d’étude selon la présence des co-infections avec les IST
III.3.6Répartition de la population d’étude selon les facteurs de risque cardiovasculaires
CONCLUSION
