LES FACTEURS DE MORTALITE EN REANIMATION

Histoire de la réanimation

       La réanimation est une discipline récente, qui remonte aux années cinquante [50]. Elle est née en 1953 à l’occasion d’une épidémie de poliomyélite au Danemark. Des malades dont la musculature respiratoire était paralysée (de façon partiellement transitoire) ont été traités pour la première fois par ventilation artificielle grâce à une prothèse implantée à l’intérieur de la trachée, et une machine à insuffler de l’air dans les poumons à « pression positive intermittente » mise au point par un anesthésiste suédois Engströmen 1950 [81]. Peu après est apparu le premier rein artificiel par Gabriel Richet le 10 novembre 1954. Les centres de réanimation sont devenus des centres de suppléance respiratoire et rénale, ce qui a permis aux malades de survivre en attendant le rétablissement de ces fonctions [81]. N’étant pas reconnue comme une spécialité médicale par l’Ordre des médecins, la réanimation médicale n’eut pas de certificat d’études spéciales (CES) mais une compétence reconnue par sa Commission de qualification en réanimation. Par son efficacité, cette discipline venait combler un vide. Jusque-là en effet, la seule prise en charge des états critiques était assurée par les anesthésistes en milieu chirurgical aux opérés qu’ils avaient endormis et aux grands traumatisés. A ce titre, ils avaient obtenu en 1959 la création d’un CES d’Anesthésie- réanimation [81]. La réanimation médiale a suivi le chemin de toute discipline nouvelle née sur le terrain hospitalier, devenue universitaire pour y être enseignée, finalement exercée dans la plupart des établissements hospitaliers dévolus aux affections aiguës où peuvent aussi s’effectuer les recherches cliniques nécessaires aux progrès médicaux. C’est une discipline coûteuse en personnel médical et paramédical, et onéreuse car elle exige de bénéficier sans cesse des avancées considérables de la médecine [81]. On distingue 3 types de réanimation : la réanimation médicale, la réanimation chirurgicale, la réanimation polyvalente.
-La réanimation chirurgicale : très souvent couplée à l’anesthésie, assure la prise en charge des traumatisés et des malades ayant subi ou devant subir une intervention chirurgicale lourde ou à risque élevé et nécessitant une surveillance très étroite [81].
-La réanimation médicale : prend en charge de patients souffrant de maladies graves (intoxication, insuffisance respiratoire aiguë, coma, maladie cardiaque, rénale ou infectieuse) dont le traitement ne relève pas de la chirurgie [81].
-La réanimation polyvalente : regroupe la réanimation médicale et la réanimation chirurgicale

Historique de la revue de morbi-mortalité

         Historiquement, le concept de RMM est apparu aux États-Unis il y a tout juste un siècle sous la forme de “conférence d’analyse des décès” dans un rapport d’Abraham Flexner sur l’amélioration de la formation médicale. Ce rapport avait été commandé par la Fondation Carnegie pour l’éducation, dans un souci de standardiser et de structurer une formation des médecins alors très disparate et de qualité très inégale [58]. La réforme proposée par Flexner visait à standardiser un socle commun de formation avec une approche plus scientifique de la formation médicale en y introduisant la biologie humaine et la science en général. Ce plaidoyer pour une formation médicale institutionnalisée proposait également de faire de la revue de mortalité – morbidité un outil pédagogique de terrain pour la formation des futurs médecins, permettant aux étudiants d’analyser, avec leurs pairs, les cas marqués par une issue défavorable et de porter un regard critique sur leurs propres pratiques en dehors de toute notion de sanction [58]. Puis les conférences de mortalité ont été intégrées aux standards pour les pratiques hospitalières élaborées en 1917 par le collège américain de chirurgie et à l’origine du dispositif d’accréditation des hôpitaux nordaméricains (Joint Session of Committee on Standards, 1917). En 1983, l’Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME), organisme qui accrédite les programmes de formation initiale des médecins) a exigé que tout service contribuant à la formation des chirurgiens organise des RMM hebdomadaires afin de discuter de toutes les complications morbides ou mortelles. En Europe, une même obligation a été édictée au Royaume-Uni en 1987 par le Royal College of Surgeons. Cette quête de la fiabilité des médecins et de la sécurité des patients se poursuit encore actuellement car la sécurité des patients dans les systèmes de soins est loin d’être conforme à ce qu’elle devrait être. Les RMM étaient donc, à l’origine, une activité pédagogique permettant la certification de la formation initiale et continue des médecins [58]. Chronologiquement, l’idée des RMM vient donc de loin, avec une évolution d’un concept pionnier du début du XXe siècle visant la formation initiale et continue des médecins, vers l’amélioration de la qualité puis vers la sécurité des soins. Cependant, les RMM sont actuellement proposées par certains auteurs américains comme un moyen d’identifier les besoins en termes de formation dans la droite ligne d’un retour à l’esprit de ce que disait Flexner au début du XXe siècle. La démarche RMM replace donc ainsi l’enseignement médical là où il a historiquement commencé : au sein de l’hôpital [58]

Indices de gravité

        Peu de spécialités sont autant impliquées par la prédiction du pronostic que la réanimation. Chaque jour, le médecin réanimateur doit décider quels patients il doit admettre, et jusqu’où il doit prolonger son effort. Toutes ces décisions sont fondées sur une estimation du pronostic final, et sur la nécessité du traitement et son bénéfice potentiel. Le but de la réanimation est d’assurer la survie, mais également de rétablir, à l’issue du traitement, une qualité de vie aussi proche que possible de celle existant antérieurement, malgré la présence d’une ou plusieurs défaillances mettant en jeu le pronostic vital immédiat. Le développement actuel des techniques de réanimation permet d’assurer la survie de patients autrefois condamnés à court terme, au prix toutefois d’un coût économique et humain important. Les malades de réanimation souffrent d’une difficulté à être correctement classifiés par un diagnostic ou une thérapeutique unique, car les pathologies et les traitements sont en général multiples. Dans ce contexte, l’évaluation de ces malades par une échelle de gravité permet une meilleure description et une meilleure catégorisation de cette population. Un score de gravité est un indice établi à partir de paramètres cliniques et biologiques corrélés statistiquement à l’issue. Différents indices de sévérité généraux ont été développés depuis une vingtaine d’années, avec pour objectifs de prédire moins intuitivement le pronostic de survie individuel, et de comparer a posteriori des malades de gravité identique, de façon à évaluer l’efficacité des différentes thérapeutiques mises en œuvre. En effet, en l’absence de telles informations permettant de créer des groupes homogènes de malades, la mortalité rapportée d’une atteinte comme le choc septique pouvait varier sans que le traitement y soit pour quelque chose. Le premier de ces objectifs s’est rapidement révélé irréaliste, puisque si les différents systèmes prédictifs restent très spécifiques en termes de prédiction de la mortalité, ils restent insuffisamment sensibles. Par exemple, une probabilité de mortalité de 0,2 signifie que l’on peut s’attendre au décès de 20 personnes sur un groupe de 100, mais dans le même temps il demeure impossible de prédire qui va mourir au sein de ce même groupe. A contrario, le deuxième objectif est parfaitement rempli par l’utilisation des indices de gravité généraux, puisque leur utilisation rend plus pertinente l’évaluation des maladies et de leur traitement, mais aussi des structures de soins et de leur rendement, permettant une estimation des coûts, économiques et humains, du passage en réanimation. Leur utilisation, comme indicateur, devient indispensable dans une perspective d’amélioration continue de la qualité des soins. D’une manière parallèle, voire parfois antérieure, à cette utilisation des scores de gravité généraux, certaines catégories d’affections aiguës, aux répercussions potentiellement vitales, ont été pourvues de scores de sévérité spécifiques. Il s’agit en particulier de la pancréatite aiguë (scores clinico-biologiques et scores tomodensitométriques), de l’infarctus du myocarde , du polytraumatisé , des comas traumatiques , du SDRA et des états septiques. La coexistence de deux systèmes de cotation de la sévérité pour les mêmes patients a bien sûr conduit à comparer leur efficacité respective. Enfin, la remarquable efficacité des scores généralistes de réanimation a conduit à tester ceux-ci dans différentes pathologies en dehors de la réanimation, c’est-à-dire en dehors des circonstances précises de leur stricte définition comme le transport de malades de réanimation, les unités intermédiaires et enfin la chirurgie. Différents indices ou scores ont été développés depuis une trentaine d’années pour répondre à une exigence croissante de standardisation des procédures diagnostiques et thérapeutiques. Ces systèmes classent les malades en groupes homogènes de probabilité de mortalité hospitalière. Ils permettent des études épidémiologiques dans le cadre d’essais cliniques comparatives et constituent des outils de gestion et d’évaluation de l’activité des services [31].

IGS I ou SAPS I

          L’IGS I comprend 14 paramètres cliniques et/ou biologiques dont l’âge. Chaque paramètre est coté de 0 à 4 selon son degré d’anormalité. Les valeurs à retenir pour chacun des 14 paramètres sont les plus anormales observées durant les 24 premières heures. Pour des raisons de fiabilité, seules les anomalies observées après l’admission en réanimation sont prises en compte. Par exemple, un arrêt cardio-circulatoire survenu avant l’admission n’est pas considéré, même s’il a été constaté par le réanimateur, ceci afin d’homogénéiser les variables recueillies. Pour les paramètres cliniques et/ou biologiques, si plusieurs examens ont été effectués au cours du premier jour d’admission, il faut prendre la valeur donnant le maximum de poids pour chaque élément, même si les valeurs les plus anormales ne sont pas apparues au même moment. En cas d’arrêt cardio-circulatoire, récupéré ou non au cours des 24 premières heures dans le service de réanimation, il faut compter quatre points pour les items suivants : rythme cardiaque, pression systolique, rythme respiratoire, score de Glasgow (16 points au total). Lorsque le patient décède avant la 24e heure, il est convenu d’ajouter aux 16 points de l’arrêt cardio-circulatoire, les points correspondant aux valeurs les plus anormales des autres items recueillis. Si le patient quitte en vie le service avant la 24e heure, l’IGS est calculé en prenant les paramètres les plus anormaux pendant la période d’hospitalisation en réanimation. Les paramètres biologiques sont des données objectives qui ne nécessitent pas de définitions supplémentaires.  En revanche, certains paramètres cliniques doivent être définis :
– chez le malade intubé, le score de Glasgow est légèrement modifié car la réponse verbale doit être supputée ; quand le malade est sédaté au cours du premier jour d’admission, le score de Glasgow doit être évalué à partir de l’examen clinique réalisé avant la mise en route de la sédation.
– la diurèse prise en compte est celle des 24 premières heures si la durée d’hospitalisation est inférieure à 24 heures, il faut l’extrapoler à 24 heures. Le score est égal à la somme des points de chaque paramètre [29]. (Tableau I).

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I-Généralités
I-1 La réanimation
I-1-1 Définition
I-1-2 Histoire de la réanimation
I-2 La Mortalité
II- La mortalité en réanimation
III-La revue de morbi-mortalité
III-1 Définition et objectifs
III-2 Historique de la revue de morbi-mortalité
III-3 Réalisation de RMM en réanimation
IV- Tableau de bord en réanimation
IV-1 Définition
IV-2 Réalisation de tableau de bord en réanimation
IV-2-1 La Structure
IV-2-2 La procédure
IV-2-3 Les résultats
V- Indices de gravité
V-1 Indices de première génération
V-1-1 IGS I ou SAPS 1
V-1-2 APACHE II
V-2 Indices de seconde génération
V-2-1 APACHE III
V-2-2 MPM II
V-2-3 IGS II
VI-Indices de défaillance
VI-1 Le SOFA
VI-2 Le MODS
VI-3 Le LODS
DEUXIEME PARTIE
METHODOLOGIE
1 Cadre de l’étude
2 Type et durée de l’étude
3 Malades et Méthodes
3-1 Population cible
3-2 Recueil de données
RESULTATS
I-Etude descriptive
I-1 Nombre de malades
I-2 Age
I-3 Sexe
I-4 Antécédents
I-5 Service d’origine
I-6 Motif d’admission
I-7 Traitements et Interventions thérapeutiques
I-7-1 Traitements médicamenteux
I-7-2 Interventions thérapeutiques
I-8 Complications
I-9 Durée de séjour
I-10 Mortalité
I-10-1 Mortalité globale
I-10-2 Mortalité en fonction de l’âge
I-10-3 Mortalité en fonction du sexe
I-10-4 Mortalité et la durée de séjour
I-10-5 Mortalité en fonction de la pathologie
I-10-6 Mortalité et les antécédents
I-10-7 Mortalité en fonction des complications
I-10-8 Causes de mortalité
II-Etude Analytique
II-1 Age
II-2 Sexe
II-3 Antécédents
II-4 Motifs d’admission
II-5 Complications
II-6 Durée de séjour
DISCUSSION
1-Incidence
2-Age
3-Sexe
4-Antécédents
5-Motifs d’admission
5-1-Motif médical
5-2-Motif chirurgical
5-3-Motif traumatique
6-Complications
7-Durée de séjour
8-Causes du décès
8-1 Choc septique
8-2 Défaillance cardio-circulatoire
8-3 Défaillance neurologique
8-4 Défaillance respiratoire
8-5 Défaillance multi-viscérale
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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