Soutenance mémoire
Paraclinique
Imagerie L’imagerie est dominée par la radiographie pulmonaire et le scanner thoracique pour la recherche de lésions évolutives. Des images évocatrices des séquelles de la tuberculose peuvent également être notées:
des nodules partiellement ou totalement calcifiés
des cicatrices fibreuses
un tractus fibreux
et des cavités bulleuses à paroi fines.
Ces lésions radiologiques peuvent se situer dans le même côté que les lésions antérieures ou controlatérales à cette dernière [19].
Biologie Les examens biologiques représentés surtout par la numération formule sanguine et la vitesse de sédimentation des hématies seront demandées pour apprécier le retentissement de la maladie mais non au diagnostic [19].
Bactériologie Le diagnostic de certitude sera toujours l’examen bactériologique des crachats pour la forme pulmonaire et/ou la culture. L’antibiogramme est nécessaire pour éliminer une résistance aux antituberculeux [19].
Facteurs favorisants
Selon la littérature, la non-compliance aux traitements antituberculeux peut être liée à différents facteurs [32]:
Facteurs liés au patient L’observance peut être liée aux caractéristiques socio démographiques des patients comme: l’âge, le sexe, le statut matrimonial, le niveau d’éducation et économique ; la culture ; la prise d’alcool et de drogues ; l’absence de domicile fixe ou fausse adresse; la maladie mentale, le VIH; les perceptions qu’ont les personnes de leur traitement; la méconnaissance de la maladie et du traitement; l’hospitalisation [31,32].
Facteurs liés aux professionnels de santé L’observance thérapeutique des tuberculeux peut être influencée par : l’attitude du personnel, la disponibilité et la compétence du personnel, la qualité de relation entre les prestataires de soins et les patients ainsi qu’à l’information, l’éducation et la communication que les prestataires des soins lui ont été procurés [31,32].
Facteurs liés à l’organisation du service de santé L’observance thérapeutique peut être aussi liée à l’accessibilité géographique, économique (coût directs et indirects), temporelle et culturelle. Le circuit du malade (va et vient) pour rejoindre le lieu de traitement, le long délai d’attente, la continuité du service, la disponibilité, la gratuité et la distribution régulière et contrôlée des médicaments, la complexité du traitement, les effets secondaires et indésirables, la toxicité, et la durée du traitement longue peuvent avoir un impact sur l’observance thérapeutique [31,32].
Facteurs liés à la thérapie La nature de la maladie ainsi que les caractéristiques du traitement sont également susceptibles d’influencer l’observance thérapeutique des patients. La nature du régime thérapeutique constitue également un défi, tant pour le professionnel de santé que pour le malade, dans la mesure où il implique l’administration et la prise quotidienne de deux ou trois médicaments pendant plusieurs mois. La durée relativement longue du traitement ainsi que les effets secondaires des antituberculeux peuvent également influencer de manière négative l’adhésion au traitement [31,32].
Distance CDT et lieu de résidence
Il ressort de cette étude qu’une distance de moins de 3 km entre le lieu de résidence et le centre du traitement est associée à la survenue de la rechute et à l’abandon au traitement antituberculeux mais de manière non significative (Tableau XVIII). Pourtant une étude réalisée en 2014 a trouvé que le fait de résider à une distance ≥5 km par rapport au lieu du traitement augmente 3,7 fois plus de risque de faire un retraitement [39]. Les patients habitant à une longue distance par rapport au centre ont le plus souvent tendance à manquer leur rendez-vous. Bemba et ses équipes rapportent que la longue distance séparant le centre et le domicile des patients augmentent 4 fois le risque de perdre de vue les patients au cours de leur traitement [44]. En 2014, Ibrahim et son équipe démontrent que l’interruption de traitement de la tuberculose était associé à une distance ≥ 5km entre le site de traitement et la résidence avec un OR à 11,3 [52]. Une étude de cohorte réalise en Gambie a rapporté que les patients chez qui encouraient des couts significatifs en temps et en argents pour se rendre à leur traitement ont 3 fois plus de risque d’abandonner leur traitement anti bacillaire et d’une manière significative [53]. Toutefois, selon une étude dirigée par Amoran en 2011, la distance entre le centre de soins n’était pas significativement associé au abandon au traitement [54]. Les solutions reviennent donc:
Au Ministère de la Santé Publique de multiplier les centres de traitement de la tuberculose.
Aux agents de santé de diriger les patients au centre de traitement le plus proche et à qui convient le mieux aux patients afin de réduire le taux d’abandon.
Exposition au tabac
Cette étude a mis en évidence que le tabagisme ou l’antécédent du tabagisme est associé positivement à la survenue de la rechute et l’abandon au traitement antituberculeux. En effet le risque de faire un retraitement pour ces 2 raisons est 2 fois plus élevé chez les patients ayant des expositions de tabac par rapport aux non-fumeurs (Tableau XIX). Cette observation corrèle avec celle de Toma et collaborateurs au Nigeria en 2014 montrant que la probabilité de fumer du tabac jusqu’au début du traitement est plus élevée chez les groupes du retraitement que les témoins [39]. De même, la recherche réalisée au Maroc en 2011 met en exergue que les groupes des patients en retraitement ont 3 fois plus de risque de fumer du tabac par rapport aux témoins [33]. En outre, l’étude menée par Gégia en 2015 montre que les fumeurs actuels présentaient un risque accru de mauvais résultats thérapeutiques [55]. D’autres auteurs ont rapporté que le tabagisme actif est un des facteurs diminuant l’observance du traitement de la tuberculose et augmentant ainsi le risque de rechute de la tuberculose. En 2015, Mahishale et al retrouve que les anciens fumeurs et les fumeurs actuels ont des taux significativement élevées d’échec et d’abandon au traitement. En plus le taux de rechute chez les fumeurs actuels s’accroit positivement par rapport aux anciens fumeurs et ceux n’ayant jamais fumés [56].Thomas A. et ses collaborateurs ont rapportés que le tabagisme augmente 3 fois plus le risque de rechute de la maladie tuberculeuse [57]. Ce résultat est dû probablement au fait que le tabagisme entraine des anomalies respiratoires secondaires aux modifications aussi bien morphologiques que fonctionnelles des macrophages alvéolaires [9] Selon la littérature, l’inhalation de la fumée de tabac est responsable de l’altération des mécanismes de défense des poumons. De même, l’étude faite par Racil et ses collaborateurs a mentionné que le tabagisme entraine des lésions radiologiques initiales plus étendues et des séquelles radiologiques plus étendues [58]. Par ailleurs, la persistance d’une lésion cavitaire à la radiographie thoracique à la fin du traitement de la tuberculose est un facteur prédictif de la rechute antituberculeuse [59]. En effet le sevrage tabagique est quasiment nécessaire dès la confirmation diagnostique de la tuberculose. Mais les activités concernant le sevrage tabagique s’avèrent encore insuffisantes. Dans une étude conduite en Indonésie en 2008, Nawi et son équipe rapportent que parmi les patients tuberculeux ayant arrêté de fumer lors du diagnostic, 7% avaient rechuté à la fin des 6 mois de traitement et 30% 6 mois après la fin du traitement [60]. En plus, la perception par les patients de l’absence d’effet pulmonaire néfaste du tabac à l’issue du traitement antituberculeux était un facteur prédictif significatif de reprise du tabagisme [60]. Ainsi, les solutions reviennent:
A l’endroit du Ministère de la Santé Publique:
Élaborer des documents nationaux sur les bonnes pratiques à l’arrêt de la consommation du tabac.
De donner des formations sur les techniques d’aides au sevrage à tous les personnels impliqués dans la lutte contre la tuberculose
Mettre en place un centre spécialisé anti-tabac auprès des CDT pour un soutien psychologique et médicamenteux au sevrage
A l’endroit des agents de santé:
Doubler les efforts sur les IEC sur la nécessité du sevrage et ses avantages
Noter sur les fiches des patients s’il est tabagique afin de prodiguer des conseils sur l’arrêt définitif à chaque consultation
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
I. GÉNÉRALITÉS SUR LA TUBERCULOSE
I.1 Définition
I.2 Germes
I.3 Facteurs de risque
I.4 Épidémiologie
I.5 Physiopathologie
I.6 Diagnostic
I.6.1 Diagnostic positif
I.6.2 Diagnostic différentiel
I.7 Traitement
I.7.1 Buts
I.7.2 Traitement curatif
I.7.3 Traitement préventif
I.8 Programme national de la lutte contre la tuberculose
II. RECHUTE DE LA TUBERCULOSE
II.1 Définition
II.2 Mécanisme
II.3 Facteurs favorisants
II.3.1 Facteurs liés au BK
II.3.2 Facteurs liés au terrain
II.3.3 Facteurs liés au traitement antérieur
II.4 Diagnostic
II.4.1 Clinique
II.4.2 Paraclinique
II.5 Traitement
II.5.1 Buts
II.5.2 Moyens
II.5.3 Indications
II.6 Surveillance
II.7 Evolution
II.8 Complications
III. ABANDON AU TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE
III.1 Définition
III.2 Facteurs favorisants
III.2.1 Facteurs liés au patient
III.2.2 Facteurs liés aux professionnels de santé
III.2.3 Facteurs liés à l’organisation du service de santé
III.2.4 Facteurs liés à la thérapie
DEUXIEME PARTIE: METHODES ET RESULTATS
I. MÉTHODES
I.1 Cadre d’étude
I.2 Type d’étude
I.3 Période et durée d’étude
I.4 Population d’étude
I.5 Critères d’inclusion
I.6 Critères d’exclusion
I.7 Mode d’échantillonnage
I.8 Variables étudiées
I.9 Mode de collecte des données
I.10 Mode d’analyse des données
I.11 Limites d’étude
I.12 Considérations éthiques
II. RÉSULTATS
II.1 Description de l’échantillon
II.1.1 Répartition de la population selon le profil sociodémographique
II.1.2 Répartition des patients selon le profil épidémio-clinique
II.2 Facteurs associés à l’abandon et à la rechute de la tuberculose
II.2.1 Selon le genre
II.2.2 Selon l’âge
II.2.3 Selon la situation matrimoniale
II.2.4 Selon la profession
II.2.5 Selon le niveau d’étude
II.2.6 Selon le domicile
II.2.7 Selon la distance par rapport au CDT et le domicile
II.2.8 Selon l’exposition au tabac
II.2.9 Selon la quantité du tabac pris
II.2.10 Selon la notion de la prise d’alcool
II.2.11 Selon les tares associées
II.2.12 Selon la sérologie VIH
TROISIEME PARTIE: DISCUSSION
I. DISCUSSION
I.1 Situation sociodémographique
I.1.1 Genre
I.1.2 Âge
I.1.3 Situation matrimoniale
I.1.4 Profession
I.1.5 Niveau d’études
I.1.6 Domicile
I.1.7 Distance CDT et lieu de résidence
I.2 Paramètres épidémio-cliniques
I.2.1 Exposition au tabac
I.2.2 Quantité de tabac pris
I.2.3 Alcool
I.2.4 Tares associées
I.2.5 Sérologie VIH
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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