Soutenance mémoire
INTRODUCTION
Les malformations artérioveineuses cérébrales (MAVc) touchent principalement une population jeune1,2. Le risque principal d’une MAVc est la rupture, cause classique d’hémorragie intracrânienne du sujet jeune, avec une morbi-mortalité élevée: elles entraînent de nombreuses hospitalisations en réanimation avec les complications qui en découlent. Après une première hémorragie, le risque de re saignement est de 2 à 4% par an et le taux de mortalité d’environ 1% par an2,4, sans oublier les séquelles à long terme : on estime qu’environ un tiers des patients garderont des séquelles lourdes (modified Rankin scale ou score mRS ≥ 3) après rupture de MAVc5 (Annexe 1). D’importants progrès ont été faits ces dix dernières années dans la compréhension de l’histoire naturelle des MAVc et notamment l’identification de facteurs de risque hémorragiques, permettant ainsi une meilleure prise en charge des patients. Pour ce qui est du pronostic des MAVc rompues, des facteurs ont déjà été identifiés dans la littérature comme étant défavorables. Il s’agit principalement de facteurs cliniques ou radiologiques : le score de Glasgow (GSC), le volume de l’hématome, sa topographie infratentorielle ou l’hémorragie intraventriculaire (HIV)9.A ce jour, aucun paramètre biologique n’a été validé comme marqueur pronostique des ruptures de MAVc. La protéine S-100 ou PS100 est une holoprotéine dimérique découverte en 1965 par Moore10. Elle est sécrétée et libérée par les cellules du tissus cérébral (cellules gliales et dendritiques). Elle participe à l’homéostasie cérébrale : croissance cellulaire, maintien du cytosquelette, métabolisme énergétique, transduction de signaux et communication intercellulaire .Le dosage de la PS100 est actuellement disponible dans le sang, le liquide céphalo-rachidien (LCR) ou éventuellement les urines. Les deux principales techniques de dosage disponibles en France sont proposées par les Laboratoires Roche et Diasorin, avec pour seuils de détection respectifs 0,10g/L et 0,15 g/L, avec une excellente sensibilité. En l’absence de pathologie intra-crânienne, la PS100 n’est pas dosable dans les milieux biologiques car infra-seuil. En cas de souffrance cérébrale avec lésions des cellules cérébrales, il y aura un relargage de PS100 qui devient alors détectable dans le sang et le LCR. L’élévation de la PS100 est déjà reconnue dans la littérature comme étant un élément péjoratif dans le traumatisme crânien13 et l’hémorragie méningée anévrysmale. Elle est associée à la sévérité des lésions cérébrales initiales, à une dégradation neurologique et à une plus forte incidence des complications en réanimation. L’objectif de ce travail est de déterminer si l’élévation de la PS100 à l’admission est associée à un mauvais pronostic neurologique et notamment à la mortalité intra-hospitalière en cas de rupture de MAVc.Cette étude a été soumise à la revue Stroke et est actuellement en cours de révision.
Patients
Il s’agit d’une étude rétrospective observationnelle monocentrique réalisée à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière. Une revue rétrospective des dossiers médicaux des patients admis pour rupture spontanée de MAVc a été réalisée. Une liste de patients a été établie à partir de la base de données du service de neuroradiologie interventionnelle ainsi que les archives des services de neurochirurgie, neurologie et de neuroréanimation. Les patients inclus étaient des adultes de plus de 15 ans, admis entre le 1er janvier 2003 et le 1er février 2018pour une rupture de MAVc. Les patients admis plus de 48 heures après l’épisode hémorragique ou n’ayant aucun dosage de PS100 dans les 48 premières heures ont été exclus. Les ruptures de MAVc suivant ou compliquant un geste d’embolisation (rupture de MAVc dans les 7 jours suivant la procédure) ont également été exclus.Tous les patients inclus ont été pris en charge dans les 24 heures suivant l’évènement hémorragique. Le diagnostic de MAVc a été confirmé par angiographiecérébrale numérisée soustraite (ACN), angioscanner cérébral, IRM ou anatomopathologie.
Analyse statistique
Nous avons tracé les valeurs médianes de PS100 en fonction du temps en utilisant des diagrammes de quartiles (box-and-whisker plots). Une courbe ROC (Receiver Operating Characteristics) a été construite à partir des valeurs de PS100max48 et de la mortalité intrahospitalière. Une courbe de survie de Kaplan-Meier a été utilisée pour comparer les patients avec des taux de PS100max48 supérieurs ou inférieurs à 0.5µg/L. Afin d’identifier les facteurs indépendamment associés à la mortalité intra-hospitalière, des modèles uni- et multivariés ont été utilisés par régression logistique par pallier. Chaque variable a été intégrée dans la régression logistique multivariée si elle était cliniquement pertinente et associée à la mortalité intra-hospitalière dans l’analyse univariée (P <0,05). A chaque étape de l’analyse, les variables avec une valeur de P > 0,1 ont été abandonnées jusqu’à ce que toutes les variables restantes soient associées à la mortalité intra-hospitalière de façon statistiquement significative (P < 0,05). Les données étaient exprimées sous forme de pourcentage (avec intervalle de confiance (IC) à 95%) pour les variables binaires et sous la forme de moyennes avec écart type pour les variables continues. Tous les tests sont bilatéraux et toutes les valeurs de probabilité sont rendues sans correction. Une valeur de probabilité P < 0,05 a été retenue comme seuil de significativité statistique. Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel MedCalc version 11.3.0.0 (MedCalc Softwarebvba, Ostende, Belgique).
Les facteurs à l’admission associés à la mortalité intra-hospitalière après rupture de MAVc
L’analyse univariée (Tableau 2) a montré que les variables suivantes étaient associées à la mortalité intra-hospitalière :le coma (défini par unGSC 8), le volume de l’HIP, un volume de l’HIP 30 mL, l’HIV, la déviation de la ligne médiane (> 5mm), l’élévation de la troponine, la PS100max48 et la PS100max48 > 0.5µg/L.Inversement, l’âge, la présence d’un HIP sans tenir compte du volume, la localisation infratentorielle de l’HIP, l’HSA et les HSD n’étaient pas associés dans le modèle univarié à la mortalité intra-hospitalière. Les variables suivantes ont été incluses dans le modèle multivarié (Tableau 2*) sur la base des analyses univariées:un GSC 8(P < 0,0001), un volume de l’hématome 30 mL (P = 0,03), une HIV(P = 0,02), la déviation de la ligne médiane > 5mm (P = 0.003), l’élévation de la troponine (P = 0.004)et une PS100max48 > 0.5µg/L (P < 0,0001).La régression logistique multivariéepar paliers a déterminé que seuls deux facteurs étaient associés de manière significative et indépendante à la mortalité intra-hospitalière après rupture de MAVc :le coma (GCS ≤8,OR 10, IC 95% [3-42], P = 0.011) et l’élévation de la PS100 au-delà de 0,5 g/Ldans les 48 premières heures après l’admission(PS100max48 ≥0,5 g/L,OR 7, IC 95% [2-28], P = 0.008).
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Table des matières
REMERCIEMENTS
INDEX DES FIGURES
INDEX DES TABLEAUX
ABREVIATIONS
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
RESULTATS
DISCUSSION
CONCLUSION ET PERSPECTIVES
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
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