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Le contenant
La loge hypophysaire
La loge hypophysaire contient l’hypophyse, la plus importante de toutes les glandes endocrines. La loge hypophysaire, de forme parallélépipédique et de nature ostéo fibreuse est constituée par des éléments anatomiques hétérogènes.
Les faces de la loge hypophysaire
On peut en décrire 6 faces:
• Une face inférieure : correspondant au plancher de la selle turcique, paroi osseuse généralement concave en haut et légèrement inclinée en bas et en arrière, qui présente en avant deux reliefs transversaux : le sillon du sinus coronaire antérieur et la crête synostosique terminée latéralement par les apophyses clinoïdes moyennes. Mis à part ces reliefs, le fond de la selle turcique a une épaisseur régulière, de l’ordre de 1 mm.
• Une face supérieure: correspondant au diaphragme sellaire, ou tente de l’hypophyse, formation dure-mérienne pratiquement horizontale, percée d’un orifice livrant passage à la tige hypophysaire et parfois à un diverticule arachnoïdien cystiforme rempli de liquide céphalorachidien (LCR) ; son pourtour dédoublé englobe des éléments veineux regroupés sous le nom de sinus coronaire antérieur .
• Une face antérieure : correspondant à la gouttière optique et au tubercule de la selle ; aux angles supéro-externes se trouvent les apophyses clinoïdes antérieures, parfois reliées aux apophyses clinoïdes moyennes par un pont osseux délimitant le foramen carotido clinoïdien où passe la terminaison de la carotide interne.
• Une face postérieure : correspondant à la lame quadrilatère du sphénoïde dont le bord supérieur forme le « troussequin » de la selle et dont les angles postéro-supérieurs constituent les apophyses clinoïdes postérieures ; celles-ci peuvent être réunies par un pont osseux aux apophyses clinoïdes moyennes, l’orifice ainsi formé étant parcouru par une veinule unissant le sinus veineux au sinus coronaire ; les faces antérieure et postérieure sont plus ou moins rapprochées, ce qui conduit à distinguer des selles « fermées » des selles « ouvertes »
• Deux faces latérales : également de nature dure-mérienne, correspondant aux parois internes des sinus caverneux .
Le contenu de la loge hypophysaire
L’hypophyse est logée dans une dépression de l’os sphénoïde appelée la selle turcique. Elle est couverte par la tente de l’hypophyse, une extension de la dure-mère, sauf au niveau de l’émergence de la tige pituitaire, qui relie la posthypophyse à l’hypothalamus. Elle présente deux portions d’origine embryologique et de fonctions différentes :
• L’antéhypophyse, de teinte jaune chamois, qui dessine une sorte de cupule entourant en avant et sur les côtés, occupant les ¾ de la loge hypophysaire. Elle est elle-même subdivisée en trois lobes : pars distalis, pars intermedia et pars tuberalis. L’adénohypophyse est composé de cellules acidophiles, basophiles et chromophobes qui sécrètent la prolactine (PRL), l’hormone de croissance (GH), la thyréostimuline (TSH), l’hormone folliculostimulante (FSH), l’hormone lutéinisante (LH) et l’hormone adénocorticotrope (ACTH).
• La posthypophyse, de volume plus réduit et qui se continue directement avec la tige hypophysaire, d’origine neurectoblastique elle est subdivisée en trois régions qui sont de haut en bas :
– l’éminence médiane
– la tige infundibulaire
– le lobe postérieur ou pars nervosa ou posthypophyse.
Elle stocke deux hormones importantes la vasopressine (ADH) et l’ocytocine qui sont synthétisés dans l’hypothalamus et circulent dans l’infundibulum . L’hypophyse a la forme d’un pois chiche, pesant 0,6 à 0,7g et mesurant environ 6 mm de hauteur, 7 à 17 mm dans son diamètre transversal et 6 à 10 mm dans son diamètre sagittal. Il est actuellement admis que la configuration de la glande normale est extrêmement variable, en raison de l’état d’organisation du diaphragme sellaire, des forces pulsatiles du LCR, des artères carotides et des variations de la selle turcique osseuse. Au cours de la grossesse, surtout à partir du début du 3e trimestre et pendant le 1er mois du post partum, les dimensions de l’hypophyse sont sensiblement augmentées. Après 50 ans, on observe une réduction des dimensions et du poids de l’hypophyse. Chez l’enfant, l’hypophyse est proportionnellement de grandes dimensions pendant les deux premiers mois de la vie ; au cours de la deuxième année, ses dimensions augmenteraient rapidement, puis de façon plus progressive jusqu’à l’âge de 10 ans ; les dimensions comparables à celles de l’hypophyse adulte sont atteintes vers 13 ans.
Vascularisation
L’antéhypophyse est vascularisée par les artères hypophysaires supérieures, provenant de l’artère carotide interne, par l’intermédiaire du système porte hypophysaire.
La posthypophyse est vascularisée par les artères hypophysaires inférieures, provenant également de la carotide interne. Mais cette séparation vasculaire est incomplète du fait de la présence d’anastomoses. La vascularisation veineuse est assurée par deux systèmes:
– L’un extrinsèque, rejoignant le sinus caverneux, par l’intermédiaire des sinus coronaires.
– L’autre intrinsèque, suivant la tige pituitaire et gagnante la veine sylvienne profonde.
Rapports
L’hypophyse présente des rapports étroits avec des structures vasculaires, osseuses, nerveuses et liquidiennes.
Rapports vasculaires
Elle est située en dedans des sinus caverneux (figure 4) au sein desquels se trouvent l’artère carotide interne et ses branches (le tronc méningo-hypophysaire, le tronc inféro-latéral et les artères hypophysaires inférieures). Dans la citerne supra-sellaire on retrouve l’artère carotide interne supra-clinoïdienne (donnant l’artère ophtalmique et les artères hypophysaires supérieures) et le polygone de Willis.
Rapports nerveux
Dans le sinus caverneux se trouvent les nerfs crâniens oculo-moteurs (III), trochléaire (IV), trijumeau (V1 et V2) et abducens (VI), ainsi que plexus sympathique (figure 5) [21]. Le chiasma optique est placé quant à lui au-dessus de la glande hypophysaire.
Rapports osseux, liquidiens et méningés
L’hypophyse est au-dessus du corps du sphénoïde et son sinus sphénoïde (variablement pneumatisé ou cloisonné), les espaces remplis de liquide cérébro-spinal (la citerne supra-sellaire et le récessus optique du 3ème ventricule), la dure-mère au niveau du toit de la selle (diaphragme sellaire) et l’arachnoïde dont la descente est possible à travers le diaphragme sellaire. L’hypophyse est donc dans une situation particulière puisqu’elle est partiellement extra-durale puisque logée dans un dédoublement de la dure-mère et recouverte par un des feuillets de celle-ci : le diaphragme sellaire ou tente de l’hypophyse ; et totalement extra-arachnoïdienne (l’arachnoïde suit la face supérieure du diaphragme hypophysaire, mais il peut néanmoins exister une invagination plus ou moins prononcée au niveau de la tige pituitaire).
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Table des matières
INTRODUCTION
I. RAPPELS
I.1.ANATOMIE
1) La loge hypophysaire
2) Les faces de la loge hypophysaire
I.1.3 Le contenu de la loge hypophysaire
I.1.5 Rapports
I.1.5.1 Rapports vasculaires
I.1.5.2 Rapports nerveux
I.1.5.3 Rapports osseux, liquidiens et méningés
I.2 PHYSIOLOGIE DE L’HYPOPHYSE
I.3 HISTOLOGIE DE L’HYPOPHYSE
I.4 PHYSIOPATHOLOGIE-ETHIOPATHOGENIE
II.DIAGNOSTIC POSITIF
II.1.SIGNES CLINIQUES
II.1.1 Circonstances de découverte
II.1.2 Syndrome tumoral
II.1.3 Syndrome endocrinien
II.1.3.1 Syndrome d’insuffisance antéhypophysaire
II.1.3.2 Syndrome d’hypersécrétion hormonale
II.1.5 Syndrome d’apoplexie hypophysaire
II.2. SIGNES PARACLINIQUES
II.2.1. Imagerie
II.2.2 Analyse des données radiologiques
II.2.3 Classification anatomo-radiologique des adénomes hypophysaires de HARDY
II.2.4 Classification de Knosp steiner
II.3 Bilan biologique
II.4 Bilan ophtalmologique
III. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES ADENOMES HYPOPHYSAIRES
III.1 Crâniopharyngiome
III.2 Gliome opto-chiasmatique
III.3 Kyste de la poche de Rathke
III.4 Kyste arachnoïdien
III.5 Anévrysme carotidien
III.7 Méningiome
IV. TRAITEMENT
IV.1 Buts
IV.2 Moyens
IV.2.1 Médicaments
IV.2.2 Radiotherapie
IV.2.3 Chirurgie
IV.2.3.1 Historique de la chirurgie intracrânienne
IV.2.3.2 Voies d’abord intracrâniennes
IV.2.3.2.1 la voie sous frontale
IV.2.3.2.2 La voie fronto-temporale ou ptérionale
IV.2.3.3 Indication des abords transcraniens
CONCLUSION
