LES EXOPHTALMIES VUES DANS LE SERVICE D’OPHTALMOLOGIE

La tunique fibreuse : la sclérotique et la cornée

                La tunique fibreuse, externe, se compose de la sclérotique opaque en arrière et de la cornée transparente en avant :
– La sclérotique : Membrane fibreuse, rigide, résistante, elle entoure et protège l’œil à l’extérieur tout en maintenant sa forme. La sclérotique forme « le blanc de l’œil » .Elle est traversée par un grand nombre d’artères, nerfs et veines. A l’arrière, elle présente une ouverture ou passent les fibres du nerf optique et qui s’appelle la lame criblée.
– La cornée constitue la lentille principale du système optique oculaire. Elle est enchâssée dans l’ouverture antérieure de la sclérotique. La frontière entre cornée et sclérotique est appelée limbe ; c’est une zone semi transparente qui adhère à la conjonctive, la conjonctive étant cette fine membrane qui couvre la face interne des paupières et la portion antérieure de la sclérotique. Tandis que la cornée est avasculaire, le limbe est richement innervé et vascularisé.

La Fissure orbitaire supérieure ou fente sphénoïdale

La fente sphénoïdale est limitée par :
– en haut, la face inférieure de la petite aile de l’os sphénoïde
– en bas, le bord supérieur de la face orbitaire de la grande aile du même os
– en dehors, le frontal interpose entre les deux ailes
– en dedans, la face latérale du corps sphénoïde.
Elle est longue de 2 cm, large d’environ 9 mm ; elle fait communiquer l’orbite avec l’étage moyen de la base du crâne. Sur le corps sphénoïde, se trouve le tubercule sous optique sur lequel s’insère le tendon de Zinn. De nombreux éléments vont traverser la fente sphénoïdale. Les éléments qui pénètrent dans la fente sphénoïdale, puis qui traversent l’anneau de Zinn sont : la branche supérieure du nerf occulo moteur(III) en haut, la branche inférieure du nerf occulo moteur en bas, le nerf abducens(VI) en dehors, le nerf nasociliaire en dedans, la racine sympathique du ganglion ciliaire au centre, et la veine ophtalmique supérieure et inférieure. Les éléments qui pénètrent dans la fente sphénoïdale, mais ne passent pas dans l’anneau de Zinn sont : les nerfs lacrymal, frontal, trochléaire (IV), les veines ophtalmiques supérieure et inférieure.

Exophtalmie endocrinienne

Signes cliniques L’exophtalmie d’origine endocrinienne se voit chez les sujets présentant une hyperthyroïdie type maladie de basedow, mais également dans d’autres thyroïdites autoimmunes comme la maladie de Hashimoto. Elle se manifeste le plus souvent par une exophtalmie bilatérale axile progressive associée à divers autres signes dont la rétraction des paupières, parfois des signes inflammatoires avec un chémosis, des troubles oculomoteurs, des troubles cornéens, une hypertonie et parfois une neuropathie optique avec baisse de l’acuité visuelle et l’apparition de scotomes au champ visuel.
Signes paracliniques
• Le bilan biologique confirme le diagnostic d’exophtalmie endocrinienne . Les taux de T3 et T4 sont augmentées et la TSH est effondrée. Les TRAK sont élevés.
• L’examen tomodensitométrique quantifie l’exophtalmie. Il existe une hypertrophie des muscles oculomoteurs.
• L’imagerie par résonance magnétique étudie le tissu orbitaire en cas d’orbitopathie inflammatoire ou compressive. Elle permet d’évaluer le volume respectif des muscles et de la graisse intra-orbitaire.
Traitement
Traitement médical : En cas d’orbitopathie dysthyroïdienne peu sévère, il n’ ya pas lieu de recourir à un traitement agressif. Des mesures simples sont suffisantes pour palier l’inconfort visuel : le port de verres teintés, une hygiène parfaite des paupières, l’utilisation d’agents mouillants. La prescription de prismes est utile en cas de diplopie permanente en position primaire. En cas d’orbitopathies dysthyroïdiennes sévères, la corticothérapie et la radiothérapie sont les deux principaux traitements utilisés.
Traitement chirurgical : Il fait appel à la décompression orbitaire et dépend étroitement des formes anatomocliniques.

Exophtalmie post-traumatique : la fistule carotidocaverneuse

                    Elle se traduit par une exophtalmie unilatérale pulsatile avec un thrill et un souffle, souvent associée à une dilatation en tête de méduse des vaisseaux conjonctivaux péri limbiques. Elle est diagnostiquée dans un cadre post-traumatique quelques semaines après un traumatisme crânien. Son diagnostic doit conduire à un transfert pour une prise en charge neurochirurgicale ou par neuroradiologie interventionnelle.

Exophtalmie-œdème palpébral-chémosis

                 Parmi les 17 cas de cellulite orbitaire, la symptomatologie était dominée par l’exophtalmie, l’œdème palpébral et des sécrétions conjonctivales chez tous nos patients. A cela s’ajoutaient le chémosis et la tuméfaction faciale. L’exophtalmie était axile, rapidement progressive et non pulsatile. Cette symptomatologie était de façon inconstante précédée ou accompagnée de céphalée. A cela s’associaient quelquefois, des adénopathies sous maxillaires ou sous mandibulaires (12,2%), la tuméfaction faciale dans 3cas, une ophtalmoplégie (paralysie des IIIème, IVème, Vème et VIème paires de nerfs crâniens) dans 2 cas. Par ailleurs, notons que parmi ces 17 patients de cellulite orbitaire, il a été rencontré 6 patients (35,29%) ayant des caries dentaires et 12 patients (70,58%) ayant une infection rhino-pharyngée. Pour A.M.Wane et al. (21), la présence d’un œdème érythémateux infiltrant les paupières et les conjonctives étaient caractéristiques. Il était de façon inconstante précédé ou accompagné par des céphalées et une infection rhino-pharyngée. Les patients présentaient également une exophtalmie rapidement croissante, axile ou non. Il a également retrouvé une cellulite faciale et des signes neurologiques dans 4cas sur un échantillon de 68 cas. Ernst et al (32) dans leur étude sur les ethmoïdites aigues de l’enfant, retrouvaient respectivement 15% et 20% de cellulite faciale et de signes neurologiques. Les aspects cliniques de notre étude sont semblables à ceux de la série sénégalaise sur les cellulites orbitaires. Toutefois, l’absence d’adénopathies (sous maxillaires et sous mandibulaires) et de caries dentaires dans la série sénégalaise sont des éléments qui la différencient légèrement de la notre. Tahiri Joutey Idrissi et al (23) au Maroc, ont réalisé une enquête rétrospective de 2000 à 2005 sur la cellulite orbitaire chez l’adulte. Le nombre de patients atteints récolté était de 31. Tous les patients de cette étude Marocaine présentaient une exophtalmie inflammatoire, comme dans notre étude. Une limitation des mouvements oculaires et une baisse de l’acuité visuelle ont été notées chez la plupart des malades de cette enquête, ce qui n’a pas été le cas dans la notre. Une étude tunisienne menée par Gargouri Kamoun et al (40) sur la cellulite orbitaire chez l’enfant, a retrouvé une clinique variable selon les patients, allant d’une simple rougeur oculaire à l’exophtalmie douloureuse. L’exophtalmie est à la fois le principal signe clinique et le signe d’appel le plus rencontré dans le rétinoblastome. Ceci est confirmé par notre étude où, l’exophtalmie a été le signe révélateur chez tous nos patients (100%) atteints de rétinoblastome. L’étude menée par N Rasolofojaona (24) sur les circonstances de découverte des cas de rétinoblastome au CHU HJRA à Antananarivo, nous le confirme. Dans cette série, la majorité des malades est arrivé à l’hôpital avec une exophtalmie (52%). Quant à MD Badri et al (34) au Népal, l’exophtalmie a été le signe d’appel le plus rencontré, chez 19 patients (40,42%) au sein d’une série de 43 patients porteurs de rétinoblastome. Les séries Africaines, notamment Malienne ne sont pas en marge. Togo Boubacar et al (26) au Mali ont mené une étude prospective de 30 mois sur le traitement du rétinoblastome au service pédiatrique de l’hôpital Gabriel Touré. L’exophtalmie a été également le signe clinique et révélateur le plus rencontré, dans 54,5% (33 patients) des cas, au sein d’une étude portant sur 55 patients atteints de rétinoblastome. Les tumeurs de l’orbite se manifestant par une exophtalmie sont de façon prédominante les lymphomes, puis les méningiomes. La localisation tumorale explique le type d’exophtalmie (29). Tous les deux cas de lymphome (âgés de 07 ans et 39 ans) présents dans notre série avaient en commun une exophtalmie axile, douloureuse, et unilatérale. L’œdème palpébral et la limitation de mouvements oculaires n’ont été observés que chez le deuxième patient, âgé de 39 ans. D’après la littérature (29), les exophtalmies sont variables en cas de lymphomes. C’est pourquoi, il nous est difficile de comparer la symptomatologie observée dans notre étude avec ceux de la littérature. L’unique cas de rhabdomyosarcome rencontré dans notre série a été vu chez une fillette de 04 ans. L’exophtalmie était inflammatoire, axile, unilatérale, latéralisée en bas et un peu en dehors. Elle était accompagnée d’un important chémosis, un œdème palpébrale et d’une limitation des mouvements oculaires dans tous les regards. Ceci est conforme à la littérature, car JM Ruban et E baggio (35) dans leur article sur les exophtalmies tumorales, nous donnent les caractéristiques d’une exophtalmie en cas de rhabdomyosarcome. Il s’agit d’une exophtalmie d’aspect inflammatoire avec œdème des paupières. Ces caractéristiques sont conformes à celles retrouvées chez notre patient, à l’exception du blocage moteur dont JM Ruban et E baggio n’ont pas mentionnés. Toujours d’après la littérature (29,35), l’exophtalmie est non axile, d’apparition plus ou moins brutale, orientée en bas et en dehors dans les tumeurs d’origine sinusienne. Cela est confirmé dans notre étude. Les deux patients atteints de tumeurs d’origine sinusienne ont présenté une exophtalmie non axile, latéralisée en bas et en dehors, conformément à la littérature. Une exophtalmie pulsatile et un chémosis sont les signes cliniques majeurs rencontrés dans la fistule carotido-caverneuse. Nous avons retrouvé deux cas de fistule carotido-caverneuse dans notre étude. Le premier patient, homme âgé de 28 ans, a présenté une exophtalmie axile, temporale, pulsatile et unilatérale accompagnée de diplopie, de céphalées et de bourdonnement d’oreilles. Ces symptômes sont apparus trois semaines après un traumatisme crânien. Le deuxième patient âgé de 68 ans, a présenté une exophtalmie axile, pulsatile et unilatérale, accompagnée de chémosis, œdème périorbitaire, hyperhémie conjonctivale, hypertonie oculaire, une limitation des mouvements dans toutes les directions et des acouphènes. Ces symptômes sont apparus de façon spontanée. Notons que ce deuxième patient (femme) avait des antécédents d’hypertension artérielle et présentait une rétinopathie hypertensive stade II. D’après Cognard C et al (41), les symptômes oculaires peuvent apparaître immédiatement mais parfois quelques jours ou même semaines après le traumatisme crânien. Une exophtalmie et un chémosis sont le plus souvent rencontrés. Les patients perçoivent le plus souvent un bruit pulsatile du coté de la fistule. Ce souffle est souvent perçu à l’examen clinique. La pression oculaire peut être modérément élevée. La série d’A Grados et al (30) en France, met en évidence une exophtalmie unie ou bilatérale sensible avec hyperhémie conjonctivale, œdème périorbitaire, chémosis, une hypertonie oculaire ainsi qu’une dilatation des veines épi sclérales, conjonctivales et ophtalmiques sont présentes. Il en est de même pour B Hmamouchi et coll (42) au Maroc, série faite de 3 patients de fistule carotido-caverneuse, les signes cliniques sont dominés par les manifestations ophtalmologiques, essentiellement l’exophtalmie qui est unilatérale et pulsatile associée à un chémosis, une dilatation du réseau veineux de la paupière supérieure et une paralysie oculomotrice. L’auscultation de la région périorbitaire et temporale retrouve un souffle intracrânien. Cette symptomatologie peut être méconnue ou absente dans les grands fracas crânio-faciaux et sera révélé plusieurs mois après le traumatisme, par des céphalées, des manifestations ophtalmologiques ou une hémorragie cérébrale. Ainsi les signes cliniques rencontrés parmi nos patients de fistule carotidocaverneuse, s’accordent avec la littérature (30, 41,42).

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. RAPPELS ANATOMIQUES
I.1. Le globe oculaire
I.1.1. Les tuniques de l’œil
I.1.1.1. La tunique fibreuse : la sclérotique et la cornée
I.1.1.2. La tunique uvéale : l’uvée
I.1.1.3. La tunique nerveuse : la rétine
I.1.2. Les milieux transparents de l’œil
I.1.2.1. L’humeur aqueuse
I.1.2.2. Le cristallin
I.1.2.3. Le corps vitré
I.2. L’orbite
I.2.1. Mensurations et orientation de l’orbite
I.2.2. Les parois de l’orbite
I.2.3. Bords ou angles de l’orbite
I.2.4. La Base de l’orbite
I.2.5. Le sommet de l’orbite
I.2.6. Les orifices de l’orbite
I.2.6.1. Le canal optique
I.2.6.2. La Fissure orbitaire supérieure ou fente sphénoïdale
I.2.6.3. La Fissure orbitaire inférieure ou fente sphenomaxillaire
I.2.6.4. Les Foramina ethmoidaux
I.2.6.5. L’orifice supérieur du canal lacrymo-nasal
I.2.6.6. Le foramen zygomatico-orbitaire
I.2.6.7. Le rebord orbitaire supérieur
I.2.7. Les rapports de l’orbite
I.2.7.1. Rapports externes
I.2.8. Vascularisation de l’orbite
I.2.8.1. Vascularisation artérielle : L’artère ophtalmique
I.2.8.2. Vascularisation veineuse
I.2.8.3. Vascularisation lymphatique
II. RAPPELS SUR L’EXOPHTALMIE
II.1. Definition
II.2. Diagnostic positif
II.2.1. Interrogatoire
II.2.2. Examen clinique
II.2.2.1. Mesure de l’exophtalmie
II.2.2.2. Caractères de l’exophtalmie
II.2.2.3. Examen ophtalmologique
II.2.2.4. Eléments de gravité
II.2.3. Examen paraclinique
II.2.3.1. Examens biologiques
II.2.3.2. Imagerie
II.2.3.3. Anatomie pathologique
II.3. Diagnostics différentiels
II.4. Principaux tableaux cliniques des exophtalmies et Conduites à tenir
II.4.1. Exophtalmie endocrinienne
II.4.1.1. Signes cliniques
II.4.1.2. Signes paracliniques
II.4.1.3. Traitement
II.4.2. Exophtalmie inflammatoire
II.4.2.1. Les exophtalmies d’origine infectieuse : la cellulite orbitaire
II.4.2.2. Pseudo-tumeurs inflammatoires
II.4.2.3. Tumeurs inflammatoires subaigües
II.4.3. Les exophtalmies tumorales
II.4.3.1. Les tumeurs de l’enfant
II.4.3.2. Les tumeurs de l’adulte
II.4.4. Exophtalmies traumatiques
II.4.4.1. Exophtalmie post-traumatique : la fistule carotido-caverneuse
II.4.4.2. Exophtalmies au cours d’un traumatisme
DEUXIEME PARTIE
I. Patients et méthodes
I.1. Patients
I.2. Méthode
I.2.1.Critères d’inclusion
I.3.2. Critères d’exclusion
I.3. Traitement de l’information
I.4. Paramètres d’étude
II. RESULTATS
II.1. Caractéristiques de la population d’étude
II.2. Aspects épidémiologiques
II.2.1.Prévalence de l’exophtalmie
II.2.2. L’âge
II.2.3. Le genre
II.2.4. Délai de consultation
II.2.5. Antécédents des patients
II.2.6. Origine des patients
II.3. Aspects cliniques
II.3.1. Circonstances de découverte
II.3.2. Œil atteint
II.3.3. Examen de la cornée
II.3.4. Examen de la chambre antérieure
II.3.5. Motilité oculaire
II.3.6.Tension oculaire
II.3.7.Caractères de l’exophtalmie
II.3.8. Signes associés à l’exophtalmie
II.3.9. Complications de l’exophtalmie
II.4. Aspects Paracliniques
II.4.1. Examens pratiqués
II.4.2. La radiographie standard
II.4.3. L’échographie oculaire
II.4.4. L’Examen anatomo pathologique
II.4.5. La tomodensitométrie
II.4.6. Etiologies de l’exophtalmie
II.5. Aspects thérapeutiques
II.5.1. Traitement oculaire avant hospitalisation
II.5.2.Traitement reçu durant l’hospitalisation
II.5.3. Durée d’hospitalisation
TROISIEME PARTIE
I. DISCUSSION
I.1. Aspects épidémiologiques
I.1.1. Incidence
I.1.2. L’âge
I.1.3. Le Genre
I.1.4. Délai de consultation
I.2. Aspects cliniques
I.2.1. Exophtalmie-œdème palpébral-chémosis
I.2.2. La fièvre
I.2.3. La leucocorie
I.2.4. L’état de la cornée
I.3. Aspects paracliniques
I.3.1. La radiographie de la face en incidence de blondeau
I.3.2. Le bilan inflammatoire
I.3.3. L’échographie oculaire
I.3.4. La tomodensitométrie(TDM) et l’examen anatomopathologique
I.4. Aspects thérapeutiques
I.4.1. Dans la cellulite orbitaire
I.4.2. Dans le rétinoblastome
I.4.3. Dans les autres tumeurs orbitaires
I.4.4. Dans la fistule carotido-caverneuse
I.5. Complications
II. SUGGESTIONS
II.1. Prévention primaire
II.1.a. Actions au niveau de la population
II.1.b. Actions au niveau des pouvoirs publics
II.1.c. Actions auprès des professionnels de santé
II.2. Prévention secondaire
II.2.a. Au niveau de la population
II.2.b. Au niveau des pouvoirs publics
II.2.c. Au niveau des professionnels de santé
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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