Soutenance mémoire
Les formes cliniques
La maladie de Castleman unicentrique
La forme localisée atteint l’adulte jeune, sans distinction de sexe ou de race, et 70% des cas touchent des sujets de moins de 30ans [16, 47]. Cette pathologie est relativement rare, puisqu’on dénombre environ 400 cas dans la littérature.
Il s’agit plus souvent d’une découverte fortuite sur une radiographie pulmonaire, et dans les autres cas de l’apparition d’une masse ou d’un syndrome de compression (en particulier compression de l’arbre trachéobronchique). Elle atteint principalement les territoires à forte densité en réseaux lymphatiques : la région médiastinale, cervicale ou rétropéritonéale et plus rarement les régions inguinales, axillaires ou la cavité péritonéale [71].
La localisation majoritaire diffère en fonction des types histologiques, avec une atteinte médiastinale préférentielle dans la forme hyalinovasculaire, et une localisation abdominale majoritaire dans la forme plasmocytaire [47].
On distingue deux formes :
La forme vasculohyaline
Il s’agit de la forme la plus fréquente (91%) mais elle est paucisymptomatique. Un seul ganglion ou chaîne ganglionnaire est atteint, au niveau médiastinal, cervical, abdominal ou axillaire.
Le diagnostic est fait fortuitement ou devant un syndrome de masse, par l’examen de la masse ganglionnaire. Les signes systémiques sont inhabituels.
Elle est caractérisée par des follicules lymphoïdes anormaux et une hypervascularisation de la zone interfolliculaire. Le centre germinatif, de petite taille, composé par des cellules dendritiques folliculaires de conformation épithélioïde fusiforme, est traversé de façon radiaire par des capillaires hyalinisé [64]. Les cellules dendritiques folliculaires forment un réseau concentrique ou organisée en mailles irrégulières, à la différence du ganglion normal [85].
Le centre germinatif est entouré par une épaisse couronne de petits lymphocytes du manteau (SIgM+, sIgD+, CD10-, Cd5+, CD23-), et sont disposés en couches concentriques en « bulbe d’oignon » (figure 1). Il existe de rares lymphocytes T dans le centre germinatif, mais ils sont CD57- contrairement à ceux du ganglion normal.
La maladie de Castleman et VIH
La pandémie d’infection par le VIH a vu l’apparition d’une nouvelle forme de maladie de Castleman.
La maladie de Castleman représente ainsi 2% des lésions histologiques ganglionnaires de patients infectés par le VIH. Il s’agit toujours de formesmulticentriques, habituellement plasmocytaires ou mixtes. L’âge moyen au diagnostic se situe entre 30 et 40 ans contrairement aux sujets non infectés par le VIH. Les patients sont fréquemment de sexe masculin et se sont contaminés lors des rapports hétérosexuels. La prédominance masculine reflète la prévalence élevée du virus HHV8 secondaire à une transmission orogénitale lors des rapports homosexuels masculins. Les patients originaires de régions à forte endémie pour le HHV8, contaminés lors de leur enfance, représentent la deuxième population à risque.
Dans le contexte de l’infection par le VIH, les manifestations cliniques de la MC sont bruyantes, similaires aux maladies lymphomateuses de haut grade.
Elles regroupent des signes évocateurs d’un lymphome avec:
– un début brutal, de la fièvre, des sueurs nocturnes et une rapide altération de l’état général;
– des adénopathies souvent massives ;
– une splénomégalie constante, parfois « géante » ;
– une hépatomégalie ;
– une cytopénie (anémie, thrombopénie) ;
– des signes ORL et / ou pulmonaires
– une évolution fluctuante avec des rémissions spontanées transitoires,
– l’association fréquente à un sarcome de kaposi (jusqu’à 70%).
A l’histologie, aux lésions induites par le VIH, se surajoutent les lésions histologiques typiques de la MC, permettant de porter le diagnostic.
Maladie de Castleman et amylose systémique
Moins de dix cas d’amylose associée à la maladie de Castleman ont été rapportés dans la littérature. L’amylose est soit localisée à un organe (le rein en particulier), soit systémique. Elle est plus volontiers de type AA. Une atteinte rénale avec syndrome néphrotique est retrouvée dans la plupart des cas. La MCest de type plasmocytaire et en général multicentrique. Il est rapporté une régression de l’amylose dans quatre observations. Le rôle de l’hyperproductionde l’Il6 peut être suggéré dans la genèse de l’amylose. En effet le SAA(serum amyloid protein A) précurseur de la protéine AA et le composant amyloïde sérique P (SAP) sont des protéines de l’inflammation dont la synthèse hépatiqueest régulée positivement par l’IL6. On peut ajouter la maladie deCastleman à la liste des étiologies de l’amylose secondaire AA [66, 106].
Maladie de Castleman et insuffisance surrénalienne
Elle peut être révélatrice d’une MC ainsi que le démontre le cas clinique de Crump J et al [26]. L’insuffisance surrénalienne aigue est liée à une nécrose hémorragique des deux surrénales. Wynia et al ont également rapporté une insuffisance surrénalienne aigue au cours de l’évolution de la MC multicentrique chez une patient VIH positive.
Diagnostic
Diagnostic positif
Il est fait devant la présence d’un ou plusieurs adénopathies périphériques ou profondes avec des signes généraux. A la biologie on retrouve le plus souvent une anémie, un syndrome inflammatoire non spécifique et une hypergammaglobulinémie. En effet la MC se traduit histologiquement par uneprolifération lymphocytaire monoclonale. Le diagnostic repose donc sur l’histologie avec une confirmation immunohistochimique.
Diagnostic différentiel
La sarcoïdose
Elle est une maladie systémique de cause inconnue caractérisée par l’infiltration des organes atteints par des granulomes immunitaires épithéloïdes et giganto-cellulaires sans nécrose caséeuse
L’atteinte mediastino-pulmonaire est de loin la plus fréquente chez environ 70% des patients et est isolée dans la moitié des cas. Il s’agit le plus souvent d’une pathologie de l’adulte jeune. Elle est de découverte fortuite sur un cliché thoracique ou à l’occasion de symptômes respiratoirestels que :
toux sèche persistante (30 à 50% des cas), principal signe fonctionnel respiratoire,
dyspnée d’effort plus rare, lentement progressive, parfois subaiguë,
douleurs thoraciques erratiques et fugaces souvent attribuées aux adénopathies médiastinales.
symptomatologie asthmatiforme ou infections respiratoires intercurrentes conduisant parfois à la découverte de la maladie
hémoptysie : qui est exceptionnelle
La tuberculose ganglionnaire
La tuberculose ganglionnaire est la plus fréquente des tuberculoses extrapulmonaires [37, 105]. Elle se présente sous la forme d’adénopathies périphériques dont le siège est dans 70 à 90% cervical, rarement inguinal ou axillaire.
Elle peut poser le problème de diagnostic différentiel avec les maladies hématologiques. Cependant leur association n’est pas rare [37]. C’est une maladie qui concerne l’adulte jeune entre 20 et 40ans [6].
Les lymphomes
Les lymphomes sont des tumeurs du tissu lymphoïde. Ils sont subdivisés en deux catégories à savoir
les lymphomes hodgkiniens
les lymphomes non hodgkiniens.
La maladie de Hodgkin est caractérisée par la présence de la cellule de ReedSternberg faisant ainsi sa différence fondamentale avec les lymphomes non hodgkiniens.
L’histocytose langerhansienne
L’histiocytose langerhansienne est une maladie systémique liée à une accumulation dans les tissus de cellules de Langerhans, le plus souvent organisées en granulomes. La majorité des cas surviennent dans l’enfance. L’os est l’organe le plus souvent touché , puis la peau et l’hypophyse. L’atteinte de ces organes ne met pas en cause le pronostic vital. Les atteintes du système hématopoïétique (cytopénie), du poumon, du foie sont plus rares (15 à 20%) etplus sévères.
Chez l’adulte, un des tableaux comporte une atteinte isolée pulmonaire, très liée au tabagisme. Bien que des progrès aient été réalisés dans la compréhension dela pathogénie de la maladie, son étiologie demeure inconnue. Le diagnosticd’histiocytose langerhansienne repose en règle sur l’examen histologique et immunohistochimique d’un tissu atteint. Dans le cas de l’atteinte pulmonaireisolée de l’adulte, un aspect radiologique typique au scanner t horacique peutsuffire au diagnostic
Le lupus érythémateux systémique
Le lupus érythémateux systémique est une maladie hétérogène, d’origine autoimmune, caractérisée par la présence d’auto -anticorps anti-nucléaires. Il s’agit d’une maladie multi-systémique, aux manifestations cliniques très variées. L’hétérogénéité clinique de cette maladie est à la mesure de sa complexité étiopathogénique, comprenant à la fois des facteurs génétiques etenvironnementaux. Le lupus peut atteindre tous les organes. Les manifestations les plus fréquentes sont un rash, une arthrite et une fatigue. Les manifestations les plus sévères incluent une néphrite, des troubles neurologiques, une anémie et une thrombocytopénie. Environ 90% des patients présentent des anticorps antinucléaires. Ils sont considérés positifs au delà de 1/80.
Diagnostic étiologique
Des théories très différentes ont été avancées pour tenter d’expliquer l’origine de cette maladie. L’existence d’anomalies immunitaires est frappante dans nombre d’observations. La survenue de la maladie à la suite d’agressions antigéniques a été rapportée, soulevant le rôle d’un conflit antigène-anticorps dans sa pathogénie. La possibilité d’anomalies dysembryoplasiques a également été avancée.
Le rôle de l’interleukine 6 (produite en grande partie dans le centre germinatif des ganglions hyperplasiés) a été avancé dans la physiopathologie de la maladie. D’autres, enfin, ont mis en avant le tropisme du virus d’Epstein-Barr pour les lymphocytes B.
Récemment, des séquences d’ADN du virus HHV8/KSHV ont été mises en évidence dans les tissus provenant de sujets atteints de maladie de Castleman multicentrique (chez des patients infectés ou non par le virus VIH et ne présentant pas obligatoirement de sarcome de Kaposi) [104]. Cela suggère que ce virus pourrait jouer un rôle dans la pathogenèse de cette maladie, comme il est aujourd’hui établi dans le cas de la maladie de Kaposi et des lymphomes primitifs des séreuses.
Cependant, certains auteurs ne trouvent ces traces du virus HHV8 que chez les sujets homosexuels atteints [52]. La maladie de Castleman multicentrique a également été rapportée en association à des cancers, particulièrement des lymphomes et au sarcome de Kaposi en dehors de l’infection par le VIH. Uneassociation intéressante a été rapportée avec un syndrome associant polyneuropathie, organomégalie, endocrinopathie, protéine monoclonale et lésions cutanées (POEMS syndrome). L’association à une amylose ou un pemphigus est citée dans la littérature.
Appareil urogénital
La miction était spontanée sans effort avec des urines claires. Il n’y avait pas de voussure lombaire. Les reins n’étaient ni palpables ni percutables. Il n’yavait pas de contact lombaire ni ballottement rénal ; les points urétéraux supérieurs et moyens étaient indolores à la pression.
Les organes génitaux externes étaient bien différenciés et de type masculin. On ne notait pas d’écoulement ni ulcération.
Système nerveux
Motricité : la station debout était possible avec marche autonome sans boiterie. Les manœuvres de Barré et Mingazzini n’objectivaient pas d’anomalies. Il n’y avait pas de mouvements anormaux.
Tonicité : le tonus musculaire était normal. Les mollets étaient souples. Il n’y avait pas d’hypertonie.
Sensibilité : les sensibilités superficielles et profondes étaient normales.
On ne notait pas de paresthésies ni fourmillements.
Réflexes : les reflexes ostéo-tendineux et cutanéo-muqueux étaient présents
Coordination motrice : la station debout était possible en position anatomique de référence. Il n’y avait pas signe de Romberg, ni ataxie.
Examen des sphincters : il n’y avait pas de troubles génito-sphinctériens.
Les nerfs crâniens : l’examen des 12 paires de nerfs crâniens était sans particularité
Les méninges : la nuque était souple, pas de signe kernig ni Brudzinski
Fonctions supérieures : il n’y avait pas d’apraxie, ni agnosie.
Système cutanéo-phanèrien
La peau était d’aspect normal.
Les muqueuses conjonctivales étaient peu colorées.
Phanères : ongles et cheveux étaient de couleur et d’aspect normal.
Appareil locomoteur
Os : il n’y avait pas de déformation, ni tuméfaction osseuse ; et on ne notait pas de douleur à la palpation des os.
Articulation : il n’y avait pas de déformation, ni tuméfaction, ou raideur des articulations.
Rachis : on ne notait pas de déformation. La pression des apophyses épineuses était indolore.
Muscles : il n’y avait pas d’amyotrophie et les réflexes idiomusculaires étaient présents.
Les examens anatomo-pathologiques
La biopsie ganglionnaire du 03.06.2011 montrait:
Microscopie : les ganglions sont remaniés par une importante hyperplasie des follicules lymphoïdes qui comportent des centres clairs activés : une importante histiocytose sinusale est observée.
Aucun signe d’inflammation spécifique. Absence d’infiltration tumorale.
Immunohistochimie : le CD20 est positif dans les lymphocytes B et confirme l’architecture folliculaire conservée hyperplasique et réactionnelle. Le CD30 est positif dans les lymphocytes activés dans les sinus inter-folliculaire et ne co-expriment pas le CD15. Absence de cellules de Reed-Sternberg.
Au total: L’aspect morphologique et immunohistochimique est celui d’adénite réactionnelle sans signe de spécificité.
Les examens complémentaires durant la 2éme hospitalisation
La biologie
La NFS montrait :
– Une anémie microcytaire normochrome avec un taux d’Hb à 8g/dl et :
– Une hyperleucocytose à 12000 éléments/ mm³)
– Un taux de plaquettes normal
La goutte épaisse était positive.
Les examens morphologiques
La radiographie du thorax montrait un syndrome interstitiel diffus avec quelques ébauches d’excavations associées à des adénopathies médiastinales.
Traitement et évolution
Le traitement suivant a été instauré à l’arrivée:
– Cure de quinine du fait que la goutte épaisse positive
– Insulinothérapie: Insuline semi-retard 20 UI x2 /jour
– Ceftriaxone 2 g/jour
– Paracétamol en perfusion 1g en IVL x 3 / jour si température supérieure à 39° C
Le lendemain un traitement probabiliste anti-tuberculeux fut instauré à base de RHEZ (rifampicine, isoniazide, éthambutol et pyrazinamide).
A J3 post hospitalisation, le patient posait toujours le problème de sa dyspnée avec une FR à 60 cycles/mn. Elle était associée à une odynophagie et à une douleur rétrosternale. Le patient était conscient et anxieux. A l’examen les bruits du cœur étaient réguliers, l’auscultation était gênée par un sifflement bronchique avec persistance des râles crépitants occupant la moitié des deux champs pulmonaires surtout du coté gauche.
Les pouls périphériques étaient symétriques au niveau radial mais imprenables au niveau des pieds. Au scope le tracé électrique était normal.
A J4 l’état du patient se dégradait progressivement malgré les corticoïdes et l’oxygénothérapie. Il a été transféré en réanimation où il est admi s en détresse respiratoire avec état de Choc.
Commentaires
Sur le plan épidémiologique
La prévalence
La maladie de Castleman est une pathologie très rare. Ainsi, la quasi totalité des études publiées à travers le monde l’ont démontré La prévalence est estimée à moins de 1/100000 selon Dégot.
En Afrique également, la plupart des séries publiées ont confirmé la rareté. Cinq cas ont été rapportés par B’Tissam en Mauritanie sur les deux dernières décennies [14]. Zeglaoui [118] a également rapporté un cas de maladie de Castleman multicentrique en Tunisie. Au Sénégal, un seul cas est rapporté jusqu’ici par Ndiaye FS en 2006 [84]. Il s’agissait d’une maladie de Castleman associée à la maladie de Hodgkin. Au Gabon la première observation fut décrite en 2010 par Iba Ba J et al.
La forme multicentrique décrite pour la première fois en 1978 est encore beaucoup plus rare que la forme localisée. Depuis lors, de nombreux cas isolés ont été signalés. Weisenburger [115], en 1985, en a rapporté une série de 16 cas et Oksenhendler [93], en 1996, une série de 20. Sous l’égide de la société française de Médecine Interne, 85 cas de maladie de Castleman ont pu être rapportés sur toute la France de 1995 à 2001.
Age et Sexe
Notre patient était âgé de 55ans. L’âge moyen des patients présentant une MC multicentrique est plus élevé que ceux présentant une forme localisée, avec une prédominance vers la soixantaine [20, 28, 73].
Classiquement la forme localisée affecte le sujet jeune (10 à 30ans).
Le sexe masculin est prédominant dans la forme multicentrique [19, 28, 73, 95, 113]. Une récente série Mauritanienne de 5 cas avait retrouvé les mêmes résultats.
Par contre il n’existe pas de prépondérance sexuelle dans les formes localisées.
Sur le plan diagnostic
Diagnostic positif
Les éléments cliniques
Chez notre patient, la symptomatologie se caractérisait par l’existence de signes généraux (fièvre, perte de poids) et la présence de micro et de macro poly adénopathies.
Les signes généraux étaient retrouvés dans 95% de MC multicentriques.
Les adénopathies sont fréquentes et retrouvées dans 100% des cas. Ainsi, les adénopathies périphériques sont constantes et multiples, contrairement aux adénopathies profondes abdominales (53%) et médiastinales (47%).
Nous n’avions pas retrouvé de splénomégalie ni d’hépatomégalie alors qu’elle a été décrite dans la littérature dans 38% des cas concernant la splénomégalie et 53% pour l’hépatomégalie. Des signes digestifs peuvent être rencontrés, tels que diarrhée et nausées. Les œdèmes et les épanchements pleuraux, péricardiques et l’ascite sont retrouvés dans la moitié des cas.
L’atteinte cutanée très polymorphe est présente dans 55% des cas.
Plusieurs cas de pneumopathies interstitielles avec infiltration par des lymphocytes ont été décrits [50, 101, 110].
Dans les formes unicentriques, l’abdomen est le site préférentiellement touché ; suivent les aires ganglionnaires périphériques puis le médiastin. La symptomatologie, quand elle existe est en rapport avec un effet de masse du au volume de la lésion. Les signes généraux sont peu fréquents dans cette forme.
Les éléments biologiques
Dans la forme multicentrique, les anomalies biologiques sont variées et dominées par un syndrome inflammatoire habituel, lié à la stimulation par l’IL6 de la synthèse hépatocytaire des protéines de l’inflammation [69]: vitesse de sédimentation accélérée, hypoalbuminémie, élévation des phosphatases alcalines et des transaminases.
L’hypergammaglobulinémie polyclonale, portant sur les IgG et IgA, est retrouvé dans 85% des cas. Un nombre important d’auto-anticorps est retrouvé, dont les anticorps antinucléaires, un test de Coombs direct érythrocytaire, un facteur rhumatoïde, une cryoglobuline, des inhibiteurs facteurs VII et VIII [111]. Les explorations faites chez notre patient avaient d’ailleurs objectivé une élévation de la VS tout comme une augmentation d’allure polyclonale des gammaglobulines.
Les troubles de la numération formule sanguine comporte une anémie (89% des cas), une leucopénie (21% des cas) ou une hyperleucocytose ainsi qu’une thrombopénie. L’anémie est multifactorielle: hémodilution, inflammation, carence martiale, insuffisance rénale, hémolyse auto-immune .D’autre part, un facteur anti-érythropoïétine sécrété par les cellules lymphoïdes a aussi été mis en cause [30]. Une leucopénie est retrouvée dans 21% des cas Une hyperleucocytose est possible. Selon Peterson BA,
La thrombopénie est aussi fréquente : 61% des cas.
Ceci concorde avec nos résultats devant l’anémie qui s’est aggravée durant l’évolution, l’hyperleucocytose à 44.000 éléments/mm³, la thrombopénie à 58000 éléments/mm³ et l’insuffisance rénale.
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Table des matières
Introduction
Premiére partie : rappels sur la maladie de Castleman
1. Historique
2. Physiopathologie
2.1. Le facteur viral
2.2. L’angiogenèse
2.3. L’nterleukine 6
2.4. Un modèle physiopathologique ?
3. Signes
3.1. Type de description: La maladie de Castleman multicentrique
3.1.1. Les circonstances de découverte
3.1.2. Les manifestations cliniques
3.1.3. Les signes paracliniques
3.1.3.1. La biologie
3.1.3.2. L’histologie
3.2. Les formes cliniques
3.2.1. La maladie de Castleman unicentrique
3.2.1.1. La forme vasculo-hyaline
3.2.1.2. La forme plasmocytaire
3.2.2. Les formes associées
3.2.2.1. La maladie de Castleman et le POEMS syndrome
3.2.2.2. La maladie de Castleman et VIH
3.2.2.3. La maladie de Castleman et L’amylose systémique
3.2.2.4. La maladie de Castleman et insuffisance surrénalienne
4. Diagnostic
4.1. Diagnostic positif
4.2. Diagnostic différentiel
4.2.1. La sarcoïdose
4.2.2. La tuberculose ganglionnaire
4.2.3. Les lymphomes
4.2.4. La maladie de Still
4.2.5. L’histiocytose langerhansienne
4.2.6. Le lupus erythemateux systémique
4.3. Diagnostic étiologique
5. Traitement
5.1. Buts
5.2. Moyens
5.3. Indications
Deuxiémé partie : Notre observation
1. Méthodologie
1.1 . Cadre d’étude
1.2 . Patient et méthode
1.2.1. Type d’étude
1.2.2. Période de l’étude
1.2.3. Méthodologie
2. Notre observation
2.1. Etat civil
2.2. Motifs d’hospitalisation
2.3. Histoire de la maladie
2.4. Antécédents
2.5. Examen général
2.6. Examen physique
2.6.1. Appareil digestif
2.6.2. Système spléno-ganglionnaire
2.6.3. Appareil respiratoire
2.6.4. Appareil cardio-vasculaire
2.6.5. Appareil urogénital
2.6.6. Système nerveux
2.6.7. Système cutanéo-phanèrien
2.6.8. Appareil locomoteur
2.7. Résumé syndromique
2.8. Hypothèses diagnostiques
2.9. Les examens complémentaires
2.9.1. Les examens complémentaires lors de la 1ére hospitalisation et au décours de son séjour en France
2.9.1.1. Les examens biologiques
2.9.1.2. Les examens morphologiques
2.9.1.3. Les examens anatomo-pathologiques
2.9.2. Les examens complémentaires durant la 2éme hospitalisation
2.9.2.1. La biologie
2.9.2.2. Les examens morphologiques
2.10. Traitement et évolution
Commentaires
Conclusion
Références bibliographiques
Annexes
