Soutenance mémoire
Eczéma de contact
Elles comportent deux grandes entités : les dermites irritatives (immunité innée) et les dermites allergiques (immunité spécifique).(18)
L’eczéma de contact est provoqué par le contact direct de la peau avec des allergènes. Il correspond à un mécanisme d’hypersensibilité de type IV.
L’érythème débute sur la zone de contact avec l’allergène (principalement des topiques ou composants de chaussure pour la localisation des pieds) et peut s’étendre à distance du site de contact voir se généraliser sur le reste de la peau.
Cliniquement, il se présente sous forme d’un érythème mal délimité prurigineux dont l’aspect peut être œdémateux et suintant ou sec.
INTERTRIGO INTER-ORTEILS A BGN
Epidémiologie
La prévalence globale de l’intertrigo inter-orteils à bacilles grams négatif est difficile à estimer.
En effet, la littérature est pauvre à ce sujet et ne comporte que quelques cas cliniques ou séries de cas. Le Pseudomonas aeruginosa est le germe majoritairement retrouvé.
La pathologie est plus fréquente chez l’homme.(8) (1) (20)
Histoire et définition
L’intertrigo inter-orteils à bacilles gram négatif a été décrit en premier comme une entité dermatologique spécifique par Amonette and Rosenburg en 1973.
Cette entité est caractérisée par un aspect clinique particulier à type d’érythème, d’œdème, de vésico-pustules et de fissures. A un stade évolué, les fissures sont classiquement très étendues. Elles évoluent vers un aspect érosif de la face latérale des orteils et de la plante du pied. Le Pseudomonas aeruginosa est le pathogène le plus fréquemment retrouvé (66% descas) seul ou associé à d’autres bacilles gram négatif. (8)
Germes : pseudomonas aeruginosa
Dans l’intertrigo inter-orteils à BGN, le Pseudomonas aeruginosa est à la bactérie la plus souvent retrouvée (66% (8) , 84% (21) , 46% (20) des cas suivant les études). L’infection est souvent plurimicrobienne (93%). (1)
Genre et étymologie
Pseudomonas aeruginosa est une bactérie gram négatif du genre Pseudomonas. Elle est également connue sous le nom de bacille pyocyanique. Etymologiquement, aeruginosa signifie vert de gris en latin et se réfère à un pigment bleu-vert que la bactérie contient : la pyocyanine (bleu) et la pyoverdine (verte). (22)
Histoire
Historiquement, elle a été découverte en 1882 par Gessard. Dans les années 1960-70, parallèlement au développement de l’hospitalisation, elle émerge comme un agent pathogène majeur de l’Homme. Actuellement, il s’agit d’une des principales bactéries nosocomiales opportunistes. La dernière enquête de prévalence des infections associées aux soins organisée par Santé publique France en 2017, la classe au 4ème rang (6,3 %) des espèces nosocomiales, derrière E. coli (23,6 %), S. aureus (13,8%) et E. faecalis (6.5%).
Réservoir
Ses réservoirs sont les environnements hydriques riches en matière organique (piscines, jacuzzi, égouts, lacs, estuaires…). L’hôpital constitue une niche écologique favorable à son développement (siphons, douches, toilettes, endoscopes, nébulisateurs, humidificateurs, respirateurs…). (22)
Un germe opportuniste
P. aeruginosa est une bactérie opportuniste peu ou pas virulente chez l’individu sain. Il peut être responsable d’infections communautaires le plus souvent bénignes telles que des folliculites, des surinfections de plaies ou encore des otites externes. L’affaiblissement des défenses immunitaires révèle le caractère opportuniste de la bactérie qui peut alors entraîner des infections sévères à type de pneumonie, d’infection urinaire ou de bactériémie. Il s’agit du pathogène opportuniste majeur de la mucoviscidose. (22)
Un germe résistant
P. aeruginosa est naturellement résistant à de nombreux antibiotiques. Les antibiotiques habituellement actifs contre P. aeruginosa sont peu nombreux : les ß-lactamines (ceftazidime, pipéracilline-tazobactam) ; les aminosides ; les fluoroquinolones et les polymyxines.
Elle présente de plus une capacité à devenir multirésistante. Ainsi, l’antibiothérapie doit être adaptée en fonction des résultats de l’antibiogramme.
Maladie vasculaire
Peu de donnés sont disponibles dans la littérature. Dans la majorité des articles, il ne figure pas parmi les facteurs de risques étudiés. Une seule étude a étudié son association avec les intertrigos inter-orteils à BGN. Dans l’étude de Goilet et al, les intertrigos inter-orteils à BGN sont associés à une maladie vasculaire dans 23% des cas : 5% sont associés à un artériopathie, 12% à une insuffisance veineuse et 6% aux deux). (21) L’hypothèse principale est que les pansements d’ulcères correspondent à un milieu humide et favorisent la macération. (21)
Les maladies inflammatoires de la peau
Les maladies inflammatoires de la peau sont les facteurs de risque le plus souvent associé au risque de récurrence lorsqu’elles sont non contrôlées. Elles altèrent la barrière épidermique et déséquilibrent la flore résidente ce qui favorise le développement de germes pathogènes.
L’eczéma
Dans la littérature, on retrouve une fréquence de l’ordre de 50% d’eczémas associés aux intertrigos inter-orteils à BGN. Il peut s’agir d’un eczéma atopique ou d’un eczéma de contact.
Soins locaux
Détersion
Le débridement consiste à retirer les tissus hyperkératosiques, dévitalisés et infectés pour aider à guérir une plaie. Le débridement est un élément clé du traitement de l’intertrigo à BGN. L’efficacité de ce traitement repose sur deux hypothèses : il permet d’ôter du tissu infecté et favorise la pénétration des traitements topiques. (33) (34)
Antiseptique et lavage
Les antiseptiques sont des produits antimicrobiens à large spectre, d’action rapide, transitoire et non spécifique.
Ils comprennent les AS majeurs et mineurs. Les AS majeurs sont bactéricides et à large spectre.
Les AS intermédiaires et mineurs sont bactéricides ou bactériostatiques et à spectre étroit.
Les AS majeurs sont les solutions iodées (alcool iodé ou povidone iodée : Bétadine), les dérivés chlorés (l’hypochlorite de sodium : Dakin), les biguanides (la chlorhexidine : Biseptine), les solutions alcoolisées (Ethanol à 70° et alcool benzylique) et le peroxyde d’hydrogène (eau oxygénée 3%). Les AS mineurs sont les ammoniums quaternaires, l’hexamidine (solution hydroalcoolique), les acides (acide borique), les dérivés métalliques (dérivés argentiques et la Flammazine qui contient de l’ion argent : un antiseptique et de la sulfadiazine : un antibiotique) et le peroxyde d’hydrogène (eau oxygénée). (5)
Un lavage simple au savon sur peau saine diminue de 30 à 40% la flore cutanée contre 80% pour un lavage antiseptique. (35)
Dans l’intertrigo inter-orteils à BGN, il n’existe pas de donnés comparant l’utilisation d’antiseptiques et le nettoyage à l’eau et au savon. En pratique, les antiseptiques sont souvent utilisés. (36) L’acide borique a une action bactériostatique importante sur les BGN. (5)
Pansements
Le méchage des espaces inter-orteils est préconisé afin de limiter la macération. (36) Il peut être réalisé avec des compresses, des pansements alginates ou des hydrofibres. Il existe des pansements (alginates et hydrofibres) contenant des sels d’argent. Les dérivés argentiques sont des antiseptiques à larges spectres. (37)
Antibiotiques
Les antibiotiques sont des produits antibactériens à spectre d’action ciblée et d’action lente.
Les antibiotiques topiques sont utilisés en première intention. (7) Les antibiotiques systémiques sont utilisés en deuxième intention en cas d’échec du traitement local ou de sévérité. L’utilisation d’antibiotique favorise le développement d’une antibiorésistance.
Antibiotiques locaux
Les antibiotiques locaux actifs sur les pseudomonas sont la Flammazine (sulfamide et sulfadiazine d’argent) et les aminosides (tobramycine, gentamicine, amikacine). (8) (20) Les aminosides locaux ne sont plus commercialisés en France. L’antibiotique local utilisé dans les intertrigos à BGN est donc la Flammazine.
Les antifongiques
Une infection fongique peut être associée à l’intertrigo inter-orteils à BGN. L’intertrigo dermatophytique et l’onychomycose favorisent un premier épisode ainsi que les récidives d’intertrigo inter-orteils à BGN. Il faut donc répéter les prélèvements au cours du suivi en cas de suspicion diagnostique. Un prélèvement mycosique systématique à la fin du traitement antibiotique est recommandé. (7) (20)
Les antifongiques locaux
Les antifongiques locaux sont utilisés dans le traitement de l’intertrigo inter-orteils dermatophytique.
La Ciclopiroxolamine est l’antifongique à privilégier dans le traitement des intertrigos interorteils dermatophytiques compliqué d’une infection à BGN. (38) En effet, il présente une action antibactérienne (grams positifs et négatif) et anti-inflammatoire. On l’utilise au rythme de 2 applications par jour pendant 4 semaines. (39)
Les antifongiques oraux
Les antifongiques oraux sont utilisés dans le traitement de l’onychomycose. Le traitement est débuté après réalisation d’un prélèvement de l’ongle atteint.
La présence d’une onychomycose des orteils est associée à un risque de récurrence de l’intertrigo à BGN. (1)
L’antifongique oral indiqué est la terbinafine. La griséofulvine n’est actuellement plus commercialisée. La durée de traitement est longue de l’ordre de 9 à 12 mois.
Evolution et complications
Evolution
Peu de données sont présentes dans la littérature concernant la durée d’évolution des intertrigos inter-orteils à BGN. Dans l’étude de A.Goiset, 44% des patients ont une guérison complète. Pour ces patients, la durée médiane d’évolution après la 1 èrevisite à l’hôpital est de 28 jours. Elle est supérieure à 3 mois dans 38% des cas.(21)
Récidive
Une fréquence des récidives de 7 à 50 % est rapportée selon les études. (1) (21) Les récidives sont donc fréquentes après un premier épisode.
L’auto-eczématisation
Une dermatite de contact complique les intertrigos inter-orteils à BGN dans 50% des cas.(20) (8) Elles surviennent souvent lors des épisodes prolongés. (1)
Dans les dermites de contact allergiques, les patch-tests montrent une sensibilisation aux topiques utilisés ou aux composants des chaussures. (21)
Des explications physiopathologiques ont été décrites. Les bactéries produisent des cytokines qui favorisent la stimulation du système immunitaire inné. Les fissures cutanées constituent des brèches pour la pénétration des antigènes. Ces deux mécanismes contribuent à la stimulation de la réponse immunitaire adaptative par hypersensibilité retardée en activant leslymphocytes T. (40) (18)
Erysipèle
L’intertrigo inter-orteils est un facteur de risque de dermohypodermite, car il constitue une brèche cutanée.
L’intertrigo inter-orteils est associé à un érysipèle dans 61% des cas. (41) Lorsque l’étiologie de l’intertrigo est une infection à BGN, un érysipèle est associé dans 24% des cas. (21)
OBJECTIF DE L’ETUDE
L’intertrigo inter-orteils est une pathologie non rare d’origine fongique (candida, dermatophyte) ou bactérienne (polymicrobienne avec prédominance de bacilles gram négatif). Un eczéma est souvent associé. Enfin la macération est un facteur favorisant fréquent.
Cliniquement, ces étiologies sont difficiles à différencier. De plus, elles sont souvent intriquées. Classiquement, l’intertrigo à pseudomonas est suintant, érosif, douloureux, malodorant et peut laisser une coloration bleu-verdâtre caractéristique sur les chaussettes ou les pansements. Parfois, les symptômes peuvent être très invalidants entrainant une impossibilité à la marche.
Les traitements réalisés sont variables et associent des antifongiques, des antibiotiques, des antiseptiques, des dermocorticoïdes et des pansements.
La durée d’évolution est souvent longue avec une fréquence importante des récidives.
Par ailleurs dans la littérature, les études disponibles sont peu nombreuses, souvent rétrospectives et portent sur peu de patients. Une étude rétrospective de 62 patients étudiant les caractéristiques, les pathologies associées et la prise en charge des intertrigo inter -orteils à BGN, propose une prise en charge standardisée centrée sur les soins locaux, et insiste sur l’identification et la prise en charge des facteurs favorisants ou aggravants des intertrigos à BGN.
Actuellement, le prise en charge des intertrigo inter-orteils est mal codifiée et varie selon les équipes et les médecins. Nous avons réalisé un questionnaire dans le grand Ouest qui confirme ce constat. Ainsi, parmi les 8 dermatologues hospitaliers interrogés : 50% réalisent un prélèvement fongique ainsi que bactériologique et 12.5% des patch-test si eczéma, 75 % prescrivent un antifongique (12.5% systématiquement et 62.5% si argument clinique), 87.5% prescrivent un antibiotique oral ou local et 87.5% un dermocorticoïde de classe III ou IV (25% systématiquement et 62.5% si eczéma). L’application d’antiseptique était réalisée dans 50 %des cas, la détersion dans 12.5% cas, le nettoyage quotidien et le maintien en milieu sec dans 100% des cas.
L’objectif est donc de réaliser une étude prospective multicentrique pour évaluer l’efficacité d’une prise en charge standardisée sur la durée d’évolution et la fréquence des récidives de l’intertrigo à BGN ainsi que les caractéristiques socio-démographiques et cliniques de cespatients.
Nous avons complété cette étude par une étude rétrospective monocentrique visant à évaluer la durée d’évolution et la fréquence des récidives de l’intertrigo à BGN ainsi que lescaractéristiques socio-démographiques et cliniques des patients atteints d’intertrigo à BGN.
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Table des matières
REMERCIEMENTS
SOMMAIRE
ABREVIATIONS
INTRODUCTION
I) GENERALITES
1) L’intertrigo inter-orteils
2) Le microbiote cutané bactérien
3) Les germes pathogènes
II) LES ETIOLOGIES D’INTERTRIGOS INTER-ORTEILS
1) L’intertrigo inter-orteil bactérien
2) L’intertrigo inter-orteil fongique
3) L’eczéma
III) INTERTRIGO INTER-ORTEIL A BGN
1) Epidémiologie
2) Histoire et définition
3) Germes : pseudomonas aeruginosa
4) Physiopathologie
5) Caractéristiques cliniques
6) Les facteurs de risques
7) Diagnostic
8) Diagnostics différentiels
9) Traitements
10) Evolution et complications
IV) OBJECTIF DE L’ETUDE
BIBLIOGRAPHIE
Gram Negative Bacterial intertrigo: duration of evolution, relapses, and socio-demographic and clinical characteristics
ABSTRACT
INTRODUCTION
METHODS
RESULTS
DISCUSSION
CONCLUSION
FIGURES COMPLEMENTAIRES : Etude prospective
Serment d’Hippocrate
RESUME
