Soutenance mémoire
L’hypertension artérielle est rare chez l’enfant et pratiquement toujours secondaire à d’autre maladie. Elle est incluse dans 26% des autres maladies de l’enfant à Madagascar et 1% à 3% de maladie de l’enfant en France. (1) En général, le diagnostic d’une hypertension artérielle est clinique. Beaucoup de causes sont responsables de l’hypertension artérielle mais les causes rénales et rénovasculaires sont plus fréquentes 70% à 80%.(2) Notre étude intitulée : les étiologies de l’hypertension artérielle dans le service de pédiatrie au Centre Hospitalier de Soavinandriana de 1999 à 2003, a pour objectif principal de déceler les grandes causes et les facteurs de risque, de prévenir la survenue des complications, et d’améliorer sa prise en charge.
Rappel physiologique de l’hypertension artérielle :
Rappel sur le fonctionnement de la circulation du sang du cœurs et des vaisseaux :
Le cœur est constitué de quatre cavités : deux oreillettes et deux ventricules. Le sang est éjecté dans les membres et le reste du corps par une artère de gros calibre, l’aorte. La pression artérielle devrait théoriquement être mesurée. A chaque battement cardiaque correspondant (systole) le sang va être éjecté dans l’aorte avec une certaine énergie transformée en pression. La pression artérielle mesurée à ce moment correspond aux maxima. Au moment où le cœur se remplit (diastole) les valves de l’aorte vont se refermer de manière à ce que le sang ne puisse pas rentrer dans le cœur, la pression résiduelle dans les vaisseaux correspond aux minima. Le but de la pression artérielle est de pousser le sang et les globules rouges jusqu’au niveau des tissus de l’organisme et de les oxygéner. Au niveau de ses tissus la PA est faible, la vitesse se ralentit de manière à ce que l’oxygène puisse pénétrer dans les tissus. La PA est hémodynamique selon la loi de POISEUILLE : PA= Q x R
Q : Débit cardiaque R : Résistance artérielle systémique Le débit cardiaque est la capacité du cœur à éjecter le sang lors de chaque contraction correspondant donc à un volume du sang éjecter par minute (5litres/minute). C’est le produit du volume d’éjection systolique (VES) par la fréquence cardiaque (FC).
Q = VES x FC.
Epidémiologie :
L’HTA est rare chez l’enfant, mais elle doit être décelée le plus rapidement possible par la mesure systématique de l’HTA qui fait partie de l’examen de l’enfant comme celui de l’adulte. Quand on a découvert l’HTA, il faut trouver la cause, car l’HTA de l’enfant est pratiquement toujours secondaire. L’HTA en général représente 15% de la population dans les pays industrialisés. Aux Etats-Unis, elle représente 24% de la population ; en France 10% à 15% de la population. Elle est également fréquente chez nous, variant de 10% à 23% dans les études menées à Madagascar.
Mesure de la tension artérielle chez l’enfant :
Les règles à suivre de la prise de tension artérielle :
La prise de la pression artérielle doit être effectuée dans des conditions correctes et reproductibles :
-le brassard doit recouvrir les 2 /3 de l’avant bras et doit être adapté à la morphologie de l’enfant (un brassard trop petit surestime la pression artérielle et un trop grand la sous-estime) ;
-l’enfant doit être au repos depuis au moins 5 mn, à distance d’effort important ;
-la PA doit être mesurée sur un enfant allongé, au repos, en dehors des cris ;
-le brassard doit être gonflé 20 à30mmHg au-dessus du point ou les pulsations artérielles sont abolies, et progressivement dégonflé.
Chez le petit nourrisson la prise de la PA est difficile, et incertaine.
Mesures occasionnelles en consultation :
Quelle que soit la méthode utilisée, la mesure correcte de la PA chez l’enfant nécessite l’utilisation de brassard de taille appropriée au bras. A chaque examen, deux mesures au moins doivent être réalisées.
Mesures ambulatoires:
La mesure ambulatoire de la PA est un examen très utilisé pour évaluer le niveau de la PA sur un plus long laps de temps. On l’utilise également pour juger de la réalité d’une HTA, en particulier pour dépister l’HTA limite et l’effet blouse blanche. L’HTA blouse blanche, responsable chez l’adulte de 20 à 30%de fausses hypertensions, existe également chez l’enfant. L’auto mesure tensionnelle, chez l’enfant, c’est une mesure tensionnelle effectuée par les parents, à domicile. Elle pourrait une méthode de choix pour évaluer au début l’effet du traitement.
Les différents types d’appareil utilisé :
-Tensiomètre manuel.
-Tensiomètre à mercure.
-Tensiomètre électronique.
-DINAMAP
-Chez le petit nourrisson : un capteur à effet Doppler ou un appareil à gonflement automatique utilisant le principe de l’oscillation.
Circonstances de découverte :
L’HTA peut être asymptomatique et découverte lors d’un examen systématique (exemple : visite scolaire, lors de consultation et pendant l’hospitalisation). Ceci justifie la mesure systématique de la PA lors des consultations pédiatriques, en particulier si l’enfant appartient à une famille connue pour présenter une maladie rénale héréditaire.
Elle peut être découverte à l’occasion d’un signe banal : douleurs abdominales, perte de l’appétit, vertiges, maux de tête, ou de signes traduisant une HTA grave : soif, amaigrissement, vomissements. Parfois elle est découverte à l’occasion d’une complication aiguë : crise convulsive, accident vasculaire cérébrale ou insuffisance cardiaque, coma ou lors de dépistage systématique d’une protéinurie.
Signes cliniques de l’hypertension artérielle :
L’HTA chez l’enfant peut rester longtemps ignorée et ne se révéler que par une complication aiguë neurologique ou cardio-vasculaire. Toutefois, certains symptômes banals peuvent orienter le médecin :
-des céphalées ;
-des troubles visuels ;
-des mouches volantes, un brouillard devant les yeux ;
-des épistaxis répétées ;
-des bourdonnements d’oreille, des vertiges ;
-des signes digestifs : anorexie, vomissements ;
-un amaigrissement ;
-asthénie ;
-syndrome polyuro-polydipsique ;
-des douleurs abdominales ;
-syndrome œdémateux ;
-des paralysies faciales à répétition ;
-retard de croissance.
Etiologies de l’hypertension artérielle :
Causes cardio-vasculaires:
Coarctation de l’aorte : c’est le rétrécissement de l’aorte en aval de l’artère sous clavière. Les conséquences sont une hypertension dans les vaisseaux de l’aorte initiale, une surcharge de pression pour le ventricule gauche et une insuffisance de perfusion rénale aboutissant à une hypertension. Le diagnostic repose sur la constatation d’une abolition ou d’une diminution des pouls fémoraux, à la palpation. Il sera confirmé par la différence de PA des membres supérieurs et inférieurs ou par une échographie cardiaque.
Causes nerveuses :
a)-Paralysie respiratoire : c’est une paralysie des muscles intercostaux, du diaphragme, des muscles abdominaux en général avec paralysie des membres.
b)-Tumeurs cérébrales : qui provoque une hypertension intracrânienne.
c)-Hématomes sous-duraux : habituellement causé par le traumatisme crânien.
d)-Hypertension intracrânienne : c’est l’élévation anormale de la pression intracrânienne.
Causes endocriniennes :
a)-Phéochromocytome : HTA paroxystique avec flush, douleurs abdominales, sueurs, ou HTA permanente. Le diagnostic sera confirmé par :
-Une augmentation de l’acide homovanilique, l’acide vanil mandelique, et dopamine dans les urines. Normalement : HVA inférieur à 5mg par 24heures ; VMA âge inférieur à un an est inférieur à 2mg par 24heures, de un an à15ans est inférieur à 5mg par 24heures ; dopamine est supérieur à 250mg par 24heures.
-Mise en évidence de la tumeur par scanner et artériographie.
b)-Syndrome de CONN : il faut distinguer l’hyperaldostéronisme primaire tumorale (adénome de CONN) curable par surrénalectomie de l’hyperaldostéronisme par hyperplasie surrénale bilatérale (généralement rebelle à la chirurgie ). Classiquement évoquée en présence de céphalée et d’asthénie. L’ionogramme sanguin sera d’autant plus évocateur que l’hypokaliémie s’associe à une majoration de la natrémie, une uricémie basse, une kaliurèse majorée.
c)-Syndrome de CUSHING : hypercorticisme cortisonique causé par la maladie de cushing : c’est une hyperplasie surrénalienne bilatérale (pas de tumeur surrénalienne) secondaire à une tumeur hypophysaire secrétant de l’adenocorticotrophique hormone : ACTH qui provoque une hypercortisolémie.
d)-Syndrome de TURNER : il s’agit d’un monosomie X (45XO) du à des anomalies des gonosomes qui provoque l’anomalie cardiaque (coarctation de l’aorte) .
e)-Hypercalcémie : qui présente par quelques signes : soif, polyurie, asthénie, hypotonie musculaire, difficulté de la station debout, somnolence, obnubilation, douleur épigastrique.
f)-Hyperplasie surrénale congénitale.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I-Rappel physiologique de l’hypertension artérielle
I-1-Rappel sur le fonctionnement de la circulation du sang du cœurs et des vaisseaux
I-2-Définition de l’hypertension artérielle chez l’enfant
I-3-Epidémiologie
I-4-Mesure de la tension artérielle chez l’enfant
I-4-1-Les règles à suivre de la prise de tension artérielle
I-4-2-Mesures occasionnelles en consultation
I-4-3-Mesures ambulatoires
I-4-4-Les différents types d’appareil utilisé
I-5-Circonstances de découverte
I-6-Signes cliniques de l’hypertension artérielle
I-7-Etiologies de l’hypertension artérielle
I-7-1-Causes cardio- vasculaires
I-7-2-Causes nerveuses
I-7-3-Causes endocriniennes
I-7-4-Causes rénales
I-7-5-Intoxication
I-7-6-Hypertension artérielle essentielle
I-8-Facteurs de risque de l’hypertension artérielle
I-9-Complications
I-10-Traitement
I-10-1-But
I-10-2-Moyens
I-10-3-Indications
I-10-4-Suivie
DEUXIEME PARTIE
II-Etude de nos observations
II-1-Matériels et méthodes
II-1-1-Méthodologies
II-1-2-Matériels
II-2-Nos résultats
II-2-1-Type de l’étude
II-2-2-Séléction des patients recrutés
II-2-2-1-Critères d’inclusion
II-2-2-2-Critères d’exclusion
II-2-3-Les observations
II-2-4-Résultats de recrutement
II-2-4-1-Répartition selon le motif d’entré
II-2-4-2-Le sexe
II-2-4-3-L’âge de nos malades
II-2-4-4-Critère diagnostic de l’hypertension artérielle
II-2-4-5-Les étiologies de l’hypertension artérielle
II-2-4-6-Les examens para cliniques
II-2-4-7-Traitement
II-2-4-8-Réponses aux traitements
TROIXIEME PARTIE
Commentaires et discussions
Suggestions
Conclusion
BIBLIOGRAPHIE
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