Les états mixtes maniaques dépressifs

NOSOGRAPHIE

Principes de la Classification

Les troubles de l’humeur peuvent s’observer dans toutes les formes de pathologies mentales. Ils peuvent être particulièrement marqués ou n’apparaître que comme symptômes parmi d’autres.
Les conceptions nosographiques de ces maladies sont alors essentielles. Elles permettent une approche symptomatique plusprécise, ce qui permet d’isoler les symptômes importants communs à une ou plusieurs maladies.
Les classifications permettent de situer avec une bonne précision les patients dans une des grandes catégories de troubles mentaux. En effet, elles élaborent des critères diagnostiques précis, et proposent des instruments d’évaluation permettant de recueillir les données nécessaires pour faire un diagnostic répondant à ces critères, et d’arriver pour une entité nosologique donnée, à choisir le traitement le plus approprié.
Les classifications internationales ont rangé la psychose maniaco-dépressive dans les troubles de l’humeur ou troubles affectifs. Elles ont distingué des formes unipolaires et bipolaires sur des arguments : (17)
– Cliniques
– Génétiques (antécédents familiaux chezles bipolaires) et biochimiques
– Thérapeutiques (bonnes réponses aux thymorégulateurs)
Schématiquement, on distingue les troubles affectifs unipolaires et ceux bipolaires :
¾ Les troubles unipolairesou dépressions récurrentes avec ou sans antécédents familiaux ; les formes unipolaires ne présentant que des accès maniaques sans épisodes dépressifs, sont considérées comme des bipolaires type I du fait de leur identité pronostique et thérapeutique.

ASPECTS CLINIQUES

Classiquement, la maladie compte une phase dépressive et une phase maniaque d’où l’expression maniaco-dépressive.

Accès mélancolique

La mélancolie est un état de dépression caractérisé par:
– une profonde douleur morale
– une inhibition psychique et motrice
– des signes somatiques : insomnie, anorexie
C’est un épisode dépressif grave (forme la plus grave de dépression) Il réalise une véritable urgence psychiatrique qui impose l’hospitalisation en milieu spécialisé.

Modes de début

Le début est habituellement progressif, en quelques jours ou sur plusieurs semaines.
Dans certains cas, l’accès mélancolique fait suite brutalement à un épisode maniaque, soit de façon spontanée, soit sous traitement (virage de l’humeur).
Dans un quart (1/4) des cas, la survenue del’accès mélancolique semble favorisée par une cause psychologique consistant parfois en des circonstances existentielles positives, mais le plus souvent en des événements négatifs (deuil,séparation, ennuis financiers). (45)
Progressivement, se dégradent le sommeil et l’intérêt porté au travail, aux loisirs, à la vie familiale et sociale. Apparaissent une fatigue que le week-end ou le reposne répare pas, une inquiétude, une irritabilité et la pénible impression d’une difficulté à vivre. Henri Ey (27)décrit que « … le malade devient sombre, il accuse une gêne dansl’activité intellectuelle, une lenteur dans ses pensées et ses mouvements. Il se montre plus émotif, plus susceptible, énervé, instable et triste. Les modifications de soncaractère et de son humeur s’associent à quelques signes physiques qui manquent rarement : céphalées, troubles digestifs… »
Le trouble de l’humeur se fixe progressivement au pôle de la tristesse et celui de l’inhibition psychomotrice ressentie initialement par le patient comme une fatigue croissante. A ce stade, l’entourage peut êtrealerté par le désinvestissement progressifdu sujet pour ses activités habituelles. La constatation de ces signes, surtout si l’on a lanotion d’antécédents personnels ou familiauxdu même type, impose l’hospitalisationen urgence. (59)

Période d’état

L’altération de l’humeur : la douleur morale

La période d’état se caractérise par l’existence d’un tableau dedépression intense.
L’altération de l’humeur est essentielle. Latristesse pathologique, commune à toutes les dépressions est particulièrement intense ici. Pour la désigner,on parle de douleur morale, de « lourd et sombredésespoir » disait Kraepelin. (53)
Il s’agit d’une de tristesse constante, nourrie de ruminations moroses et monotones qui gravitent autour d’un sentiment d’impuissance, d’incapacité, d’ennuiou de dégoût de vivre. Rien ne peut réconforter le mélancolique muré dansson « malheur ». Le vécu est particulièrement douloureux avec un sentiment de malheur irrémédiable ou de catastrophe qui peut déboucher à toutmoment sur un geste suicidaire.
Les idées noires s’élaborent dans la logique de la catastrophe dépressive. Le sentiment dominant d’une dégradation associée à la douleur morale et à 1’inefficacité de toute stratégie de lutte conduit à la conviction que seule la mort peut être une délivrance, uneéchappatoire pour soi et pour les autres que l’on fait souffrir.
Une angoisse plus ou moins torturante est le corrélat émotionnel le plus constant de cette situation de détresse psychique. Il est terriblement inquiet de se sentir aussi accablé par le sentiment d’inutilité, par l’impossibilité de toute anticipation positive de l’avenir, par la perte du goût pour quoi que ce soit, par l’étrange impression d’untemps immuable.
Dans le registre de ces troubles affectifs et ajoutant davantage à la souffrance du mélancolique, prennent place l’émoussement affectif et 1’indifférence. Au maximum, se trouve réalisée une véritable « anesthésieaffective » (le malade n’arrivant plus à ressentir de sentiments y compris pour les êtres les plus chers). Elle alterne avec des moments d’hypersensibilité émotionnelle douloureuse, reconnue par le sujet et son entourage. Cet état est vécu le plus souvent avec un sentiment de culpabilité qui varenforcer la conviction qu’a lemalade de son indignité.

L’inhibition psychomotrice

Le patient est abattu et distant. Parfois il ne s’exprime que pour signifier, à travers des cris ou des larmes, une animosité, des récriminations, une intolérance aux bruits et aux mouvements pourtant familiers.
Les efforts de concentration et d’attention ne peuvent plus être soutenus. Le mélancolique ne peut suivre une conversation ou se concentrer sur une lecture. La parole est lente (bradyphémie), les réponses brèves, laconiques voire réduites à quelques monosyllabes, entrecoupées de soupirs, de gémissements. La pensée est pauvre dans son contenu, lente dans son développement, entravée dans ses possibilités de représentation.
Ce ralentissement psychique (bradypsychie) est par ailleurs à l’origine d’une modification de la perception de l’écoulement du temps, qui apparaît ralenti au sujet mélancolique. Ce ralentissement peut aller jusqu’à l’arrêt subjectif de l’écoulement du« temps vécu ». Le passé est perdu et l’avenir ne peut plus être atteint, seule existe ladouleur morale sans fin de l’instant. Il éprouve le sentiment de ne rien valoir, de neplus être d’aucune utilité.
Une telle amorphie psychique explique l’indétermination, l’aboulie, l’absence totale d’initiatives et de projets, caractéristiques de l’inhibition intellectuelle. Alors que n’existe pas d’atteinte de laconscience vigile et donc de l’orientation temporo-spatiale.
Les connaissances et souvenirs sont difficiles à mobiliser, désinvestis au profit des préoccupations dominantes, celles de l’improductivité et de l’échec. Le mélancolique se reproche ses échecs, s’accuse, se déprécie pour toutes sortes d’événements de sa vie passée.
L’inhibition psychomotrice est particulièrement profonde. L’activité motrice est réduite, limitée aux gestes essentiels. Le ralentissement est immédiatement perceptible par l’appauvrissement des gestes et des mimiques (la disparition de la mimique donnant le « masque marmoréen » classique du mélancolique). Le malade reste le plus souvent immobile, prostré sur sa chaise ou couché. Son faciès est particulièrement douloureux et son front plissé en permanence peut dessiner le classique « oméga » mélancolique. La démarche est lente. Les actes de la vie courante demandent un effort démesuré, les soins corporels etl’habillement sont négligés.
A ces symptômes il faut ajouter ceux qui concernent les dérèglements somatiques.

Les troubles somatiques

Les troubles du sommeil sont parfois inauguraux, et souvent les derniers à se régulariser. L’insomnie est constante, rebelle, pénible et de rythme variable. Elle peut comprendre une difficulté d’endormissement(insomnie initiale), des réveils nocturnes avec difficultés de ré-endormissement (insomnie du milieu de la nuit), ou un réveil très matinal (insomnie matinale).
Classique est l’insomnie matinale. Le réveil est douloureuxavec la répétition incessante de scénarios morbides. Il s’ensuit une exagération matinale de toute la symptomatologie dépressive.
Quand le tableau mélancolique est installé depuis plusieurs semaines et a atteint une intensité marquée, il n’est pas rare de rencontrer une insomnie quasi totale. A ce stade, le patient a l’impression qu’il n’est virtuellement plus capable de dormir ou que le peude sommeil qu’il peut avoir est très léger, entrecoupé de cauchemars fréquents.
La perturbation de l’appétit est responsable de l’amaigrissement et s’intègre dans une anorexie instinctuelle globale. Certains cas graves de mélancolie peuvent aboutir à la cessation complète de toute alimentation qui peut être considérée comme une sorte de suicide « physiologique » : le refus d’aliments est une façon d’exprimer ce refus de vivre. Avant l’ère thérapeutique, il n’était pas rare qu’un mélancolique se laisse mourird’inanition : ces situations justifiaient des mesures de gavage. (59) D’autres troubles digestifs (constipation, état saburral des voies digestives, etc.) sont fréquents et souvent précoces, réalisant même dans certains cas des signes prodromiques de l’épisode.
L’asthénie peut être très intense et s’accompagner de sensations corporelles très désagréables (douleurs musculaires, spasmes viscéraux…) qui ajoutent à l’inconfort du mélancolique.
Sur le plan sexuel, on peut observer une baisse importante de la libido. L’aménorrhée est presque constante.
Les conduites suicidaires sont fréquentes et graves, justifiant des mesures de surveillance constante. Le risque existe tout au long de l’accès. En effet, si tout mélancolique ne tente pas de se suicider, presque tous ne pensent qu’à la mort. Latentative de suicide peut survenir à n’importe quel moment de l’accès, même au cours de la convalescence. Elle est parfois habilement préparée et soigneusement dissimulée.
Les premières heures de la matinée sont les moments les plus à redouter.

Formes cliniques

La mélancolie simple

C’est une forme très fréquemment observée. La symptomatologie est atténuée soit spontanément, soit sous 1’influence des traitements prophylactiques. L’humeur est dépressive, s’accompagnant presque toujours de ralentissement psychomoteur. On note habituellement une asthénie avec réduction des activités et aussi une insomnie. Le malade se sent las, indécis et irritable. Ilévite les conversations et s’isole. Tout le fatigue et l’ennuie. On observe, en plus des préoccupations somatiques, la dévalorisation de soi, un sentiment de culpabilité, des pensées morbides obsédantes, de même que des craintes irrationnelles. Cependant le risque suicidaire existe, redoutable chez un sujet qui a conservé assez de dynamisme pour réaliser efficacement son projet.

La mélancolie stuporeuse

L’inhibition psychomotrice est à son maximum,aboutissant à un étatde sidération. Le malade est figé, mutique, immobile et prostré. Derrière cette façade stuporeuse, il existe une intense douleur morale s’exprimant par la mimique de désespoir et de rares gémissements. Elle n’exclut pas de brusques impulsions ou raptus suicidaires.
L’alimentation est très difficile. De tels états comportent une menace vitale à plus ou moins court terme (par déshydratation etdénutrition) et imposent des mesuresthérapeutiques d’urgence comprenant réhydratation et alimentation parentérale parfois.

La mélancolie agitée

Elle représente la seule forme de dépression où le ralentissement disparaît au profit d’une agitation motrice. L’angoisse est aupremier plan. La douleur morale est concomitante à la certitude d’un malheur prochain à venir. L’agitation est incessante : gesticulations, déambulations et lamentations avec plaintes monotones sur les mêmes sujets d’inquiétude. Cette forme requiert la mise en œuvre en urgence d’un traitementsédatif assorti de mesures de surveillance étroite, le risque de raptus étant alors à redouter au cours des paroxysmes anxieux : fuite et geste suicidaire.

La dépression masquée

Ce terme « masquée » a été utilisé pour attirer l’attention sur des formes incomplètes, atypiques ou paucisymtomatiques, qui risqueraient d’être négligées ou de donner lieu à des investigations somatiques interminables. Les formes à expression somatique dominante sont particulièrementtrompeuses. L’insomnie et la fatigue apparaissent au premier plan. Les plaintes se focalisent dans la sphère digestive (anorexie, épigastralgies, constipation opiniâtre, etc.), dans la sphère cardio-respiratoire (précordialgies, oppression thoracique, crises dyspnéiques, etc.). Ce sont aussi des formes douloureuses typiques et persistantestelles que des céphalées, des lombalgies … Il ne faut pas prendre ces patients pourdes « malades imaginaires », mais savoir rapprocher la symptomatologie apparente de manifestationsplus discrètes qui leur donnent tout leur sens. Ces dépressions masquées ont le même cours évolutif cyclique que les accès typiques. L’évolution spontanée se prolonge parfoispendant plusieurs années. Les traitements symptomatiques sont sans effet, la chimiothérapie avec lesantidépresseurs se montre très efficace. Le diagnostic de cette forme de mélancolie est important en raison du risque suicidaire.

Période d’état

L’exaltation de l’humeur

L’altération de l’humeur se manifeste par une thymie expansive, une euphorie pathologique et une exubérance débordante. Les symptômes s’extériorisent spontanément chez ce patient volubile et jovial dont l’excitation est évidente. Son visage est animé, les yeux brillants et la physionomie expressive. Le malade a l’impression de vivre intensément. Il éprouve à l’égard des êtres et des choses une impression permanente de familiarité. Il se sent bien, disposé à toute espèce de plaisanteries ou railleries. Le contact est facile, familier, le verbe haut.
La tenue vestimentaire crée lasurprise par les heurts de couleurs vives. Le maquillage des malades femmes est outrancier.
Cet état thymique est versatile, avec des manifestations caractérielles (irascibilité, agressivité verbale et accès de colère). Impatient, survolté, le maniaque s’irrite à la moindre contrariété et même sans cause extérieure. Il peut passer enun instant du rire aux larmes, de l’insouciance au découragement passager, de la générosité à l’agressivité malveillante.
Ce trouble de l’humeur est très sensible à l’environnement, le malade étant à l’affût de ce qui se passe autour de lui. Cette « projection dans l’ambiance » marque la syntonie,caractéristique d’un accès maniaque.

L’accélération des processus psychiques

Les altérations cognitives sont tout aussi fondamentales. Tout va trop vite dans la manie : l’attention est superficielle et mobile, le patient ne peut la fixer, même volontairement sur aucune tâche précise.
Chaque sollicitation idéique s’impose commeseule pertinente mais est vite abandonnée au profit de la suivante. Les idées se bousculent au point que le flot verbal ne peut suivre le rythme et il passe d’un sujet à l’autre, fait du « coq à l’âne », parlemême si son auditoire ne l’écoute pas. L’expression verbale est typiquement très sonore, rapide et difficile à interrompre. Elle est souvent riche enblagues, calembours et jeux de mots. Elle peut devenir théâtrale avec maniérismes soudains et chants.
Tous ces phénomènes, de l’ordre de la tachypsychie, témoignent de la fuite des idées.
La logorrhée ne contient que des répétitions. Lechoix des mots peut être plus lié aux sons qu’à des relations conceptuelles significatives (associations par assonance). Les pitreries et les farces traduisent l’activité de jeu, ce qui peut inclure des réactions de mutisme boudeur. La concentration est perturbée par la distractibilité, le patient devenant hypervigilant aux stimuli environnants.

L’hyperactivité motrice

Dans ce contexte d’expansivitéet d’incontinence intellectuelle, les initiatives sont nombreuses : celle de changer d’activité professionnelle, de résidence, de partir en voyage … Les contraintes sociales et financières sont balayées par des rationalisations successives plus au moins obscures.
On assiste à une sociabilité accrue ; des efforts sont faits pour renouer avec d’anciennes relations. Le sujet peut téléphonerà ses amis à toute heure de la nuit. La nature importune, tyrannique et exigeante de ces intrusions n’est pas reconnue par lui.
L’agitation motrice est la traduction au niveau gestuel et moteur de l’excitation psychique. Malgré une agitation incessante, nulle fatigue ne vient brider l’ardeur du maniaque. Il échafaude des projets multiples plus ou moins grandioses, tantôt réalisables tantôt impraticables. Ils sont à l’origine de dépenses inconsidérées, de chèques sans provision, de dons fastueux sans rapport avec les moyens du sujet.
Dans cette frénésie comportementale, les débordements instinctuels sont fréquents, les alcoolisations massives. La transgression des interdits sociaux vient signifier la désinhibition. Les freins habituels du contrôle de soi sont relâchés. Il a des aventures pour le plaisir de plaire, de connaître le changement, sans penser aux conséquences possibles.
L’hyperactivité erratique démontrée par le maniaque sur le plan social, professionnel ou dans sa vie sexuelle, le place parfoisdans des situations potentiellement dangereuses ou lourdes de conséquences. Ainsi,il pourra dilapider son argent dans des achats futiles, investir dans des projets irréalistes et démesurés ou vivre une sexualité débridée.
Il a le sentiment de puissance ou de supériorité intellectuelle (le sujet comprend tout à la fois). Il existe une augmentation de l’estime de soi, elle va d’une confiance aveugle en soi-même jusqu’à une folie des grandeurs,parfois franchement délirante. Le patient peut donner son avis sur des sujets sur lesquels il n’a aucune compétence particulière,comme la façon de diriger un hôpital psychiatrique ou les Nations Unies.

Les perturbations somatiques

Les perturbations somatiques sont les corrélats de l’excitation et de l’agitation pathologiques. L’insomnie est de règle. Le besoin de sommeil est presque absent, l’endormissement de courte durée et les réveils euphoriques et pleins d’entrain.
Lorsque ce trouble est sévère, le patient peut rester pendant plusieurs jours sans dormir du tout. Les nombreuses heures sans repos ni sommeil n’entraînent aucun épuisement. Parlant et remuant en permanence, le maniaque a soif etboit d’importantes quantités de boissons. Il présente une hyperorexie alimentaire. Parfois, l’hyperphagie manque.
L’amaigrissement malgré l’hyperphagie est habituel à la phase d’agitation. D’autres troubles somatiques peuvent être notés : une hypersudation, une déshydratation, une hypersialorrhée, une tachycardie, une hypotension artérielle et unléger fébricule.
Chez la femme l’aménorrhée est fréquente.

Table des matières
INTRODUCTION
PREMIÈRE PARTIE 
I- DÉFINITION
1- L’humeur
2-L’humeur pathologique
2-1 L’humeur dépressive
2-2 L’humeur exaltée
2-3 La bipolarité
2-4 L’unipolarité
3- Autres formes de troubles de l’humeur
3-1 L’hypomanie
3-2 La cyclothymie
3-3 L’hyperthymie
3-4 La dysthymie
II- HISTORIQUE
1- Deux entités différentes
2- Possibilité d’un lien
3- Théorie des liens entre manie et mélancolie
4- Concept de psychose unique
5- Deux pôles d’une même affection
6- Concept de périodicité de la maladie
7- Travaux sur les troubles de l’humeur au Sénégal
III- NOSOGRAPHIE
1- Principes de la classification
2- CIM-10
3- DSM-4
IV- ASPECTS CLINIQUES
1- Accès mélancolie
1-2 Modes de début
1-3 Période d’état
1-3-1 L’altérationde l’humeur
1-3-2 L’inhibition psychomotrice
1-3-3 Les troubles somatiques
1-4 Formes cliniques
1-4-1 La mélancolie simple
1-4-2 La mélancolie stuporeuse
1-4-3 La mélancolie agitée
1-4-4 La mélancoliedélirante
1-4-5 La dépressionmasquée
2- Accès maniaque
2-1 Modes début
2-2 Période d’état
2-2-1 L’exaltation de l’humeur
2-2-2 L’accélération des processus psychiques
2-2-3 L’hyperactivité motrice
2-2-4 Les perturbations somatiques
2-3 Formes cliniques
2-3-1 L’hypomanie
2-3-2 La manie furieuse
2-3-3 La manie délirante
2-3-4 Les états mixtes maniaques dépressifs
V- ASPECTS EVOLUTIFS 
VI- ASPECTS THERAPEUTIQUES 
1- Traitement des accès
1-1 Traitement de l’accès mélancolique
1-2 traitement de l’accès maniaque
2- Traitement prophylactique
3- Prise en charge psychologique
VII-FACTEURS ETIOPATHOGENIQUES 
1- facteurs génétiques
1-1 Etudes familiales
1-2 Etudes de jumeaux
1-3 Etudes d’adoption
1-4 Théories de la liaisongénétique
2- Théories biologiques
2-1 Hypothèses monoaminergiques
2-1-1 La sérotonine
2-1-2 Les catécholamines
2-2 Perturbations électrolytiques
2-3 Hypothèse chronobiologique
3- Facteursenvironnementaux
4- Facteurspsychologiques
4-1 Théories psychanalytiques
4-2 Théories phénoménologiques
4-3 Théories cognitives
DEUXIEME PARTIE 
I- METHODOLOGIE
1- Type d’étude
2- Cadre d’étude
3- Population d’étude
4- Recueil des données
5- Période d’étude
II- PATIENTS ET LEURS FAMILLES 
III- RESULTATS
VI- COMMENTAIRES 
1- Perturbations relationnelles
2- Attitudes familiales de protection
3- Insertion professionnelle
4- Observance thérapeutique
5- Compréhension familiale des symptômes
6- Rejet et stigmatisation
7- Conduites réprouvées par l’entourage
8- Prodigalité et dépenses inconsidérées
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS 
BIBLIOGRAPHIE

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