Les enjeux professionnels de la réorganisation

La mise en place de la sectorisation

Bonnafé et Tosquelles considèrent que les personnes souffrant de troubles mentaux sont des patients comme les autres, ils seront les principaux précurseurs de la sectorisation. C’est donc, en 1945 que le livre blanc engage les pouvoirs publics vers le concept de la désaliénation qui est à l’origine de la sectorisation. Ce nouveau dispositif de prévention de soins en santé mentale appelé « secteur » est alors un outil permettant aux équipes pluri professionnelles de la psychiatrie d’assurer la proximité des soins et d’éviter chaque fois que cela reste possible, l’hospitalisation des personnes suivies en psychiatrie.
Ce livre blanc est un livre dans lequel plusieurs psychiatres de cette époque comme Ey, Le Guillant et Bonnafé élaborent des propositions. Ce livre a été présenté au gouvernement qui en a retenu certaines directives comme la mise en place de la sectorisation. Aujourd’hui ce livre blanc continue d’exister par l’Intersyndicale de défense de la psychiatrie publique l’(IDEPP).
C’est une simple circulaire qui propulse les nouveaux principes concernant la prise en charge de la maladie mentale en exerçant le soin psychiatrique au plus près de la population. Le travail de secteur était déjà instauré depuis de nombreuses années mais il a été développé grâce à la circulaire du 15 mars 1960 avec la création de dispensaires d’hygiène mentale rattachés à un établissement de santé public ou privé ayant mission de service public hospitalier. A préciser que ce dispositif se construira lentement sur le territoire.
Et ce n’est qu’en 1985 que le législateur reconnaît la sectorisation à travers « La loi du 31 décembre 1985 portant réforme de la psychiatrie publique qui réunifie les secteurs intra et extrahospitaliers, confie à un Conseil départemental de santé mentale (redéfini par décret du 14 mars 1986) le soin d’organiser la sectorisation du département et donne à l’hôpital le rôle de gestionnaire de secteurs » . C’est ainsi que le secteur psychiatrique met à la disposition de la population d’un quartier, d’une ville ou d’un département une offre de soins en santé mentale en tant que service public.
Actuellement, sur le territoire, il y a 816 secteurs de psychiatrie générale soit un secteur pour 70000 habitants.
De ce fait, le développement de la sectorisation remet en cause le système asilaire basé sur l’isolement du malade mental en proposant des soins « hors murs ».
Dans les années 60/70, l’arrivée des neuroleptiques et la prise en compte des évolutions nouvelles en thérapies psychiatriques ont permis une amélioration des conditions de vie des malades. Petit à petit, la création de cette nouvelle organisation, constituée d’un dispositif complexe et hétéroclite, a porté ses fruits et posé ses premiers jalons auprès de la cité. Cette ébauche de travail en partenariat a favorisé la prévention, la continuité des soins voire même la réinsertion sociale et professionnelle du patient suivi en psychiatrie. Cependant, depuis quelques années, nous observons un élargissement de la psychiatrie vers le champ de la santé mentale avec une hétérogénéité des problématiques de la souffrance psychique ce qui met en difficulté la psychiatrie.
En effet, celle-ci se retrouve confrontée à une demande exponentielle de soins avec, à contrario, des moyens financiers et humains insuffisants. De plus, il semblerait que la psychiatrie soit en perte de vitesse dans son propre domaine.
Ainsi, elle n’aurait plus une place prépondérante dans sa spécialité mais deviendrait progressivement l’un des acteurs de la santé mentale.

Le concept de santé mentale

De ce fait, nos politiques inscrivent la notion de santé mentale à travers un texte législatif qui est la circulaire du 14 mars 1990 relative aux orientations de la politique de santé mentale. Comme le précise l’article de Sandra Philippe « L’accent est mis sur l’apparition d’une demande de soin liée à la souffrance psychique. Au motif du coût collectif engendré par ces troubles, l’auteur de la circulaire préconise une politique de prévention ».
En effet, la population concernée se présente souvent avec des problèmes multifactoriels (économiques, juridiques, psychologiques et sociaux).
De ce fait, la psychiatrie est de plus en plus sollicitée et ne peut à elle seule résoudre les problématiques liées à la fois à la maladie et au social. On ne sait plus lequel des deux facteurs est la conséquence de l’autre, ni où se situe exactement la pathologie mentale.
Le corollaire de ce contexte est un élargissement vers la santé mentale qui ne concerne plus uniquement la psychiatrie mais devient alors, une question de santé publique, c’est donc l’affaire de tous.
Ainsi, Marcel Jaeger nous rappelle également qu’« au sein de la loi du 2 janvier 2002, a été prévu sur le thème des coopérations et des réseaux […] de stimuler les complémentarités entre établissements et services ou entre institutions et milieu ouvert, par la mise en place d’une palette diversifiée de formules de coopération et de coordination : conventions…, réseaux sociaux et médico-sociaux coordonnés ».Les différentes modifications du système hospitalier, en particulier en psychiatrie ont modifié le travail des professionnels de la santé mentale.
D’autant que le monde hospitalier connaît depuis plusieurs années une évolution avec notamment la certification, la nouvelle gouvernance, tout ceci lié à une conjoncture économique nécessitant des changements de politiques de santé.
Vu que, cette politique de santé mentale a la volonté d’impulser l’ouverture des pratiques qui peut nous sembler à en n’être restée qu’à ses premiers balbutiements et à ne pas avoir su développer un réel travail de réseau répondant aux besoins du public concerné.
Ainsi, les idées ne manquent pas, comme par exemple, Paul Broussolle, psychiatre, qui évoque l’idée d’instaurer une politique citoyenne de santé mentale et de créer « …de nouveaux outils conceptuels réunissant dans une nouvelle approche institutionnelle le médical, le psychologique et le social » et il complète son idée par le fait que « L’évolution des pratiques ne se résume pas à la signature de conventions. Le travail en réseau suppose que les différents professionnels de chacune des filières (infirmières, médecins, psychologues, éducateurs spécialisés, assistants de service social, enseignants…) se connaissent, apprennent à travailler ensemble autour de projets communs ».
A préciser également que, malgré une volonté impulsée par le législateur, les politiques et certains professionnels, la psychiatrie n’aurait pas su s’adapter au contexte sociétal.
Comment l’expliquer ? Y-a-t-il encore aujourd’hui les stigmates de cette psychiatrie qui a longtemps fonctionné en autarcie ?
Est-ce un problème lié au risque, pour les professionnels issus de différentes institutions, de perdre leur identité professionnelle ? Est-ce lié à la notion de corporatisme ? Ou bien encore des enjeux de territoire représentent-ils un frein? Pourtant, des échanges existent, mais la difficulté de travailler avec des partenaires médico-sociaux, des collectivités, des associations, font que la collaboration reste difficile dans la concrétisation d’objectifs communs.
Il nous semble important d’insister sur le fait que les formations initiales des professionnels impliquent différentes corporations, par exemple : IDE (soignant), Assistante sociale (social), éducateur spécialisé (éducation)…ce qui ne facilite pas leur rencontre. En effet, une méfiance existe vis-à-vis de l’autre professionnel, il y a une question de territoire
et surtout une méconnaissance du savoir-faire de l’autre. Il faudrait des formations moins spécialisées et surtout adaptées aux réalités du terrain. Peut-être une nouvelle formation à la fois liée au sanitaire psy, au social et à l’éducatif ?
Dès lors, cela faciliterait les méfiances, les incompréhensions… et favoriserait l’articulation entre le sanitaire et le social fortement impulsée par les politiques et les ARS notamment à travers la loi HPST.
A cela, vient se greffer le Plan psychiatrie et santé mentale 2011-2015 qui préconise un ancrage territoriale de l’offre de soins à travers l’articulation du sanitaire et du médico-social. « C’est dans cet objectif que la loi crée une gouvernance régionale (les ARS), le Projet régional de santé (PRS) et renforce les outils de pilotage (SROS , SROMS , schéma régional de prévention, contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) ».

Une nouvelle organisation hospitalière

Aujourd’hui, les nouvelles orientations gouvernementales propulsent la nécessité d’un travail en partenariat par la création de réseaux de soins afin de répondre à l’accessibilité, à la qualité et à la continuité des soins pour tous. C’est pourquoi, le rapport Bordier de juin 2013 préconise le rapprochement des secteurs de la santé et du social. « Le secteur médico-social entre dans le champ de compétence des ARS […]. L’enjeu énoncé du décloisonnement est de favoriser des parcours de vie et de soins plus cohérents pour les usagers moins clivés par type de population […]. »

L’impulsion donnée par les pouvoirs publics

Si, sur le secteur, le cadre institutionnel s’est déplacé au plus près de la population par le biais du Centre médico-psychologique (CMP), décrit par les politiques comme étant le « pivot des soins », il y a la nécessité d’accéder à une organisation en réseau plus développée et conventionnée.
La psychiatrie semble y accéder avec hésitation c’est-à-dire par à coup et tâtonnement.
La politique de secteur se met ainsi en place afin de réaliser des soins au plus près du lieu de vie de la personne et fait suite au processus d’externalisation et de désinstitutionalisation entrepris avec :
– moins de lits dans les services avec pour corollaire une prise en charge de plus en plus axée sur la crise aiguë.
– davantage de structures alternatives à l’hospitalisation de type CMP, Centre d’activité à temps partiel (CATTP), appartements thérapeutiques, Hôpitaux de jour (HDJ) pour ce qui concerne le côté sanitaire de la psychiatrie
– Un développement de structures médico-sociales de type MAS, FAM, EHPAD de plus en plus à l’intérieur des institutions psychiatriques.
Ce phénomène est même devenu prépondérant sur certains sites hospitaliers transformant ainsi leur propre organisation, leur fonctionnement et leur façon d’élaborer leur projet d’établissement initialement axé sur le soin. Cette modification du paysage psychiatrique à l’intérieur de ses murs ne peut que nous questionner sur ce que ce changement peut occasionner et de quel changement il est question.

Pour quel changement ?

Tout d’abord ce changement est fortement préconisé par l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) dont l’objectif est clairement définit comme suit : « Evoluer les dispositifs et rechercher les moyens de réduire les volumes d’hospitalisation des personnes âgées, d’une part pour des raisons de qualité de service, d’autre part pour faciliter l’atteinte de l’ONDAM hospitalier ».
Nous constatons qu’à travers ces propos en 2011, l’IGAS se positionne fortement et programme une mission axée sur les conversions hospitalières en structures médico-sociales pour non seulement apporter une réponse à une population ciblée mais également pour réduire les coûts liés aux frais d’hospitalisation.

Quels impacts sur l’organisation hospitalière psychiatrique ?

Face à cette évolution, de la psychiatrie vers la santé mentale et les changements qu’elle continue d’engendrer, peu de mobilisation mais surtout beaucoup de freins face à ce changement. Le mot frein signifie le peu de mobilisation. Car l’information ne passe pas et il y a une dichotomie entre le fait de désirer le décloisonnent tout en sachant que les structures médico-sociales et sanitaires ne sont pas financées de la même façon.
Ainsi, suivant le type de structure que choisira de développer l’établissement, celui-ci ne sera pas sans conséquence sur leur fonctionnement.
En effet, le transfert de l’enveloppe budgétaire via l’hôpital sera partiel si la conversion s’oriente, par exemple, vers un projet FAM c’est-à-dire à double tarification ce qui implique un financement du Conseil général complété par celui de l’assurance maladie ou si la restructuration s’oriente vers un projet MAS, le transfert du budget sera total et financé entièrement par l’assurance maladie. Ce choix est très important pour l’établissement qui devra négocier avec différents acteurs politico-financeurs. En effet, les impacts seront repérables sur le projet de la structure, la réalisation de celui-ci, sur les professionnels recrutés et la population accueillie.
Il est à noter que la distinction du public accueilli au sein de ces structures FAM et MAS n’est pas aussi claire que cela aux yeux des gestionnaires et des différents professionnels.
C’est ainsi que dans son rapport de 2011, l’IGAS fait cette remarque : « Si certains d’entre eux affirment que l’orientation des personnes accueillies relèvent de critères purement objectifs sur l’état de santé des personnes, d’autres en effet assurent que ce sont les financements disponibles qui ont formaté le choix de réaliser une MAS (financement unique de l’assurance maladie) ou un FAM (financement croisé assurance-maladie/CG ). Dans un établissement, il a été clairement exposé à la mission que le fait que le CG avait bloqué les ‘crédits handicap’ jusqu’en 2014 avait imposé à créer une MAS alors qu’un FAM aurait moins coûté à l’hôpital, mais la mission ne peut dire quelle aurait été, dans cette hypothèse, la structure effectivement la mieux appropriée aux besoins ».
Ces différents constats nous amène à mesurer l’importance du choix de la structure adaptée à la population qui est supposée être au centre des débats et donc du type de financement qu’elle bénéficiera tout en mesurant les conséquences de l’aboutissement des décisions prises à ce niveau. Et donc, pour le sujet qui nous intéresse cela supposerait que les acteurs les plus concernés par ce type de structure, à savoir les patients/résidents et les professionnels, ne seraient pas ou peu concertés et que ce mode de fonctionnement ne serait pas sans conséquence sur la réalisation de la reconversion projetée. Cette situation est expliquée par Sandra Philippe de cette façon : « Le mode d’accès de la santé mentale à l’agenda politique exclusivement ordonné par l’acteur gouvernemental et la non-implication des professionnels dans l’activité de formulation lui donne une nature injonctive, extérieure aux acteurs des différents champs d’actions concernés » . Ces cultures professionnelles bousculées, dixit Marcel Jaeger, explique que les professionnels se mobilisent peu et font de la résistance par peur de perdre leur spécificité et leur identité professionnelle.
Ce qui explique que les professionnels se mobilisent peu et font de la résistance par peur de perdre leur spécificité et leur identité professionnelle. Le risque ne serait-il pas que la psychiatrie soit diluée dans la sphère bio-psycho-sociale et ne soit plus repérée comme une spécialité médicale ?
Ainsi, la mise en œuvre de la politique de santé mentale est confrontée à la réticence de professionnels issus de formations et de cultures différentes.
Ce qui explique la dichotomie entre une approche globale et pluridisciplinaire des situations préconisées par les politiques et la reconnaissance de la spécificité de chacun dans un travail de transversalité et de partenariat. Cette conversion est entravée, d’une part, par le cloisonnement des métiers du sanitaire et du social, par les différentes structures sanitaires et médico-sociales et d’autre part, par le repli autarcique des professionnels du soin et du social qui sont en difficulté pour effectuer un réel travail de coopération.
De même, nous retrouvons les mêmes difficultés à travers l’implantation des structures médico-sociales à l’intérieur des hôpitaux psychiatriques impulsée par les politiques de santé publique notamment à travers différents plans de santé mentale, nous sommes ici dans une « approche du changement issue des travaux néo-institutionnelles qui l’appréhendent comme fondamentalement lent, marginal et soumis à des cadres institutionnels contraignants ».
Ces mêmes auteurs poursuivent leur analyse comme suit : « Dans cette lignée, les néoinstitutionnalistes historiques caractérisent la continuité des politiques publiques par la formation de chemins (paths) institutionnels : le chemin déjà emprunté réduit la capacité des institutions à s’en éloigner, c’est le phénomène de path dépendence [Pierson, 2000] ».
Nous reprécisons que l’implantation de MAS à l’intérieur des murs de l’hôpital a pour objectif principal d’offrir un accompagnement au quotidien à des personnes lourdement handicapées pour lesquels le soin n’est plus au premier plan. Ainsi, Jean David Péroz décrit les différents besoins concernant des personnes handicapées orientés vers des MAS.

Les enjeux professionnels de la réorganisation

Nous pouvons affirmer que si l’enjeu majeur des pouvoirs publics est de faire travailler ensemble autrement les professionnels pour qu’ils se coordonnent davantage, les travaux de la littérature nous orientent plutôt vers les notions de collaboration, coopération et de complémentarité.
Mais pourquoi ces professionnels doivent-ils se coordonner ? Car ces professionnels de formations différentes ont vocation de travailler ensemble et ont des approches différentes vis-à-vis de leurs collègues et du résident.
L’objectif de cette deuxième partie est donc d’essayer de qualifier l’évolution de ces pratiques professionnelles pour ensuite analyser les limites en abordant les notions de résistances et de freins au changement face à une réalité complexe et instable des besoins des personnes.

Un enjeu : se coordonner entre professionnels de différentes natures

Afin de développer plus précisément notre sujet, nous allons à travers la littérature apporter des éléments de définition concernant les termes de collaboration, coopération et de complémentarité afin de préciser ce que l’on entend par coordination.

La collaboration

La définition du terme collaboration suivant le Petit Larousse est l’: « Action de collaborer avec quelqu’un à quelque chose » ce qui implique de définir le verbe collaborer qui est de
« Travailler avec d’autres à une œuvre commune » . A travers cette définition, nous constatons rapidement que la personnalité de chacun et surtout la méconnaissance de la profession de l’autre interfèrent sur les relations professionnelles entre les individus. Ainsi, les structures médico-sociales ont provoqué la rencontre de différents professionnels ayant vocation de travailler ensemble.
C’est pourquoi, Marcel Jaeger complète largement cette première définition et affirme que « La collaboration de tous ces professionnels implique en effet au quotidien des enjeux de pouvoir, dans une situation plus complexe qu’autrefois où chacun pouvait développer sa propre culture professionnelle sans se préoccuper particulièrement de celle des autres ».
Cette situation provoque des rencontres parfois conflictuelles, aboutissant ou pas à une forme de travail ensemble définit comme ceci : « C’est dans cette dispute vivante des langues et des points de vue que le travail de collaboration peut s’opérer »(Paul Bourjeac, 2007).
En conséquence, nous constatons que les soignants utilisent un vocabulaire médical et les éducateurs un vocabulaire imprégné d’une logique éducative. Ce fonctionnement très sectorisé consolide l’idée d’un domaine soignant et d’un autre éducatif qui s’oppose et que seule la collaboration peut unir pour se diriger vers un sens commun.

La coopération

En conséquence, les professionnels construisent l’élaboration d’un projet partagé et tendent vers un objectif commun impliquant des enjeux de part et d’autre « Un construit d’action collective à travers lequel les membres inventent et fixent de nouvelles façons de jouer le jeu social de la coopération et du conflit »(Crozier et Friedberg, 1977).
L’enjeu est donc ici, la rencontre entre deux cultures professionnelles différentes ce qui a pour conséquence un phénomène d’acculturation défini comme « Une modification des modèles culturels de base de deux ou plusieurs groupes d’individus, de deux ou plusieurs ethnies distinctes, résultant du contact direct et continu de leurs cultures différentes ».

La complémentarité

Nous en arrivons à la définition de la complémentarité qui, selon le dictionnaire Larousse, est le : « Caractère de ce qui est complémentaire » c’est-à-dire : « Qui constitue un complément, vient compléter une chose de même nature . Toutefois, la littérature nous confirme une évolution des pratiques professionnelles tant du côté du sanitaire que de l’éducatif qui se décrit ainsi : « A force de travailler ensemble, les gens élaborent des règles, des valeurs et des pratiques communément admises pour gérer leurs relations de solidarité, d’entraide, de complémentarité ».

La coordination

Nathalie Blanchard définit le terme de coordination ainsi : « Le terme de coordination vient du latin ‘ordinatio’qui signifie ‘mise en ordre’, qui indique une volonté d’agencer des parties selon un plan logique, pour une fin déterminée, et sous-entend une notion de cohérence. Le préfixe ‘Co’ qui vient du latin ‘cum’ (avec) indique une dimension plurielle » . Cet auteur nous affirme que d’une part, les actions sont menées dans un certain contexte avec un objectif commun : la globalité de la personne et que d’autre part, pour y accéder, il y a nécessité d’avoir une entente commune du groupe.
De cette façon, nous constatons à travers ces différents verbatimes que les formations initiales différentes des professionnels ont un impact sur la manière d’aborder les personnes au quotidien.
De plus, la personnalité de chacun et surtout la méconnaissance de la profession de l’autre peut influer sur les relations professionnelles entre les individus. Ce constat est dû à la création des structures médico-sociales qui a provoqué la rencontre du sanitaire et de l’éducatif incitant les professionnels issus de formations différentes à travailler ensemble sans que ces mêmes professionnels aient eu en amont une orientation les préparant à cette nouvelle forme de coopération. Reprécisons que ces professionnels exercent au quotidien auprès d’une population atypique parce que handicapée physiquement et psychiquement et donc très dépendante du professionnel exerçant en MAS.
Dès lors, des modifications de comportements sont repérables à travers les différents témoignages, celle-ci étant principalement liée à une démarche d’accompagnement spécifique pour une population atypique. C’est donc pour ces différentes raisons, que l’enjeu est ici, pour ces différents professionnels, issus de formations et de cultures différentes, de se rencontrer à un moment donné et d’accepter d’accéder à une forme d’acculturation qui est une « Modification des modèles culturels de base de deux ou plusieurs groupes d’individus, de deux ou plusieurs ethnies distinctes résultant du contact direct et continu de leurs cultures.
Toutefois, n’oublions pas que la souffrance physique et psychique des résidents accueillis en MAS réinterroge les pratiques : « La difficulté à cerner le concept produit chez les différents intervenants, une inquiétude, voire bien souvent un désarroi, devant l’inefficacité des différents outils techniques et sociaux dont ils disposent ».
C’est pourquoi, l’évolution des représentations se construit à travers l’observation des pratiques des professionnels issus du sanitaire et du médico-social envers la personne handicapée.

Table des matières
Glossaire
Introduction
1 La psychiatrie : vers une nouvelle organisation hospitalière
1.1 Son histoire atypique
1.1.1 Les soins en-dehors des murs
1.1.2 La période asilaire
1.1.3 La mise en place de la sectorisation
1.1.4 Le concept de santé mentale
1.2 Une nouvelle organisation hospitalière
1.2.1 L’impulsion donnée par les pouvoirs publics
1.2.2 Pour quel changement?
1.2.3 Quels impacts sur l’organisation hospitalière psychiatrique?
2 Les enjeux professionnels de la réorganisation
2.1 Un enjeu : se coordonner entre professionnels de différentes natures
2.1.1 Des professionnels différents, des approches différentes
2.1.2 Une nécessité de faire évoluer les représentations
2.1.3 Un besoin de communication
2.1.4 En amont de la coordination : la coopération et la complémentarité
2.2 Entre facteurs de l’évolution : des pratiques et des résistances
2.2.1 L’histoire du projet
2.2.2 La spécificité de l’autisme
2.2.3 La formation
2.2.4 Des freins au changement
2.2.5 La prégnance de la méconnaissance de l’autre
Conclusion
Table des matières
Bibliographie
Table des annexes
Résumé

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