Soutenance mémoire
Le concept de changement
Le terme « changement » est issu du latin « cambiare » qui signifie substituer une chose à une autre. Rheaume définit ainsi le changement « le changement désigne le passage d’un état à un autre [….]c’est le passage d’un état x, défini a un temps t vers un état x1 à un temps t1, ou x et x1 peuvent représenter un être humain ou un milieu social qui, après « changement » devient à la fois autre chose et le même »(2002, p. 65).
L’approche du changement a été développée dans plusieurs disciplines et remonte à des temps présocratiques.
Ainsi d’un point de vue philosophique deux conceptions s’opposent. Pour Heraclite le changement serait l’ordre du monde, notion d’instabilité, d’incertitude ou l’Etre est en mouvement alors que Parménide considère que l’Etre est constant sous l’apparence des changements.
Dans d’autres disciplines notamment en psychosociologie, six traditions de pensées ont été développées :
‐ la dynamique du changement issue des travaux de Kurt Lewin. Cette approche, à l’image de la physique, évoque des champs de force qui s’équilibrent en évolution constante. Ce modèle décrit un processus en trois temps : la décristallisation, le déplacement et la cristallisation. Saint‐Jean (2013) fait le parallèle entre décristallisation et déconstruction dans une approche réflexive : « l’objet de la déconstruction ne serait pas de circonscrire des notions mais simplement de les analyser sans fin […] la déconstruction serait un espace ouvert aux réflexions, aux transformations, une opportunité de construire un espace « autre »» (p. 185).
‐l’approche systémique : Le système constitué en interdépendance entre des individus, un groupe, une société se maintient ou évolue en lien avec l’environnement. Ces interactions impactant le comportement de chaque individu.
Cette notion systémique renvoie à l’idée de communauté développée par Cros (1998) ou la référence identitaire englobant des notions plus subjectives liées à l’affect, aux valeurs impactent l’incidence du changement. La mise en pratique des phases précédemment décrites notamment la décristallisation a tout son sens en s’intégrant dans un processus de changement. Une analyse fine de la situation de départ permet d’objectiver le contexte : ressources, motivations, résistances, puis, dans un deuxième temps, l’identification des facteurs est susceptible de faciliter la « décristallisation » enfin l’évaluation du système modifié est réalisée.
‐ le changement planifié issu des travaux de John Dewey (1929), philosophe nord‐ américain, dans une orientation plus pragmatique. Il s’agit ici d’un changement intentionnel basé sur le processus de résolution de problème « c’est le changement défini comme la résultante d’un plan, d’une volonté et d’une intention d’en arriver à un nouvel état souhaité, individuel, groupal ou organisationnel» (Rhéaume, 2002, p.66).Cette conception prenant appui sur une démarche intentionnelle et participative, en plusieurs étapes, afin de résoudre un problème identifié.
‐ le développement : cette approche est basée sur les travaux d’Allport et Rogers, considérant le changement dans une continuité en évolution vers une réalisation optimale. Cette notion est basée sur le principe d’un état de base incomplet qui évolue, grandit pour atteindre la maturité, conception calquée sur une approche biologique se développant à partir d’un état germinatif puis progressant dans un état de croissance continue.
D’autres auteurs ont différencié changement et développement par rapport à la situation antérieure. « Peut‐on parler d’immobilité ou de permanence antérieure » (Saint Jean, 2013, p. 186).
Par rapport à ce principe Bateson (1972) évoque deux types de changement : homéostasie et évolution. Dans l’homéostasie les régulations assurent le maintien d’un équilibre dynamique. Lorsque l’équilibre est rompu la crise est évoquée nécessitant l’évolution du système.
Watzlawick (1975) décrit également deux types de changements : le changement de type 1 dont le cadre initial reste inchangé avec la possibilité de réaménagements, le changement de type 2 qui modifie la norme à partir d’éléments extérieurs.
Deux autres types de changement sont évoqués par Weick et Quinn (1999), le changement épisodique et le changement continu. Ce dernier renvoie à une pratique quotidienne d’adaptation répondant aux contingences qui émergent de façon continue et le changement épisodique plus radical ayant des conséquences sur l’organisation.
‐ le changement institutionnel : issu des traditions marxistes et post marxistes centré sur des rapports de pouvoir au sein des groupes, des organisations, des institutions. Il s’agit surtout d’une analyse critique portée par certains auteurs dont Lourau (1970) sur les autres théories en considérant qu’elles modifient les enjeux de pouvoir et le cadre institutionnel.
‐ le changement et l’inconscient : ce courant de pensée est issu « de la théorie psychanalytique du groupe ou du lien social collectif, mettant en relief l’importance décisive de l’Inconscient et de l’Imaginaire comme sources ou obstacles au changement » (Rhéaume, 2002, p.67).
En complément de cette revue de littérature, d’autres approches tant dans la cause du changement que dans les conséquences permettent un éclairage complémentaire.
Le lien entre action et changement est développé par Broussal (2013) car il considère que comprendre la source qui donne matière au changement permettrait de mieux conduire et accompagner le changement. Il s’appuie sur la notion de changement social à partir de la conception de Rocher (1968) « toute transformation observable dans le temps, qui affecte d’une manière qui ne soit pas que provisoire ou éphémère, la structure ou le fonctionnement de l’organisation sociale d’une collectivité donnée et modifie le cours de son histoire » (p. 22).
L’incidence des changements a été l’objet de nombreuses recherches, pour Guy (2013) « du point de vue des sciences humaines et sociales, ce n’est pas le changement des choses en soi qui est un objet de recherche, mais les modifications provoquées par un/des changement(s) dans les relations entre un sujet ou un groupe et leur environnement » (p. 129).
Ces changements entrainent une « modification des relations affectives–sensorielles ou fonctionnelles entre un sujet (un groupe) et une ou plusieurs des composantes de leur environnement : famille, métier, habitat, loisir… » (Guy, p. 129) tout en considérant que l’interaction sujet‐environnement est influencée par la modification de l’environnement et par « la transformation des sujets qui deviennent autres » (ibid, p. 130).
Ce processus questionne alors l’acceptation et l’adhésion des sujets .Dans le champ des sciences du management le changement est assimilé à « une rupture entre un existant obsolète et un futur synonyme de progrès » (Autissier & Moutot, 2010, p.6)
Lorsque le changement ne fait pas de doute, qu’il est imposé dans l’objectif d’un gain de productivité «la problématique principale consiste dès lors à susciter l’adhésion des acteurs » (Broussal, 2013, p.170). Ainsi « une personne vit un changement quand, ce qui n’était n’est plus et que cela conditionnait sa manière de faire et d’être […..].
L’acceptation du changement passe par ce point de passage qui est l’appréciation du risque à perdre un existant pour un avenir incertain » (Autissier et Moutot, 2010, p.8).
PROTOCOLE DE RECHERCHE
Dans cette étude qualitative nous cherchons à comprendre l’incidence de la réforme sur les acteurs et le fonctionnement des SSTI.
Nous allons procéder à l’étude des contenus des représentations à partir de matériau discursif pour analyser la construction d’un « état des savoirs et des significations » et examiner « la dynamique de leur production et de leur liaison aux pratiques, aux interactions, et aux prises de position sociales » (Jodelet, 1992, p. 109). Nous avons ainsi choisi de mener des entretiens semi directifs auprès de médecins et d’infirmiers exerçant en SSTI.
Afin de mieux comprendre la démarche que nous avons utilisée nous aborderons dans cette partie plusieurs étapes importantes.
Choix de l’outil de recueil de données
Nous avons choisi d’utiliser l’entretien semi directif comme moyen de recueil de données. En effet cet outil permet d’établir un contact direct avec une personne pour récolter des informations concernant un sujet défini. Il s’agit d’une méthode de collecte qui vise à recueillir des données afin de les analyser, il permet d’explorer le thème de recherche.
L’entretien est un moment de parole pendant lequel l’interviewé restitue une information qu’il a expérimenté, analysé… Ainsi l’entretien permet de comprendre non seulement le fait mais surtout le rapport du sujet au fait. Selon Moliner (2002), « c’est probablement dans les discours individuels que les représentations sociales nous sont le plus accessible, car c’est là qu’elles jouent pleinement leur rôle » (p.25). Les représentations sociales sont omniprésentes dans les interactions. « Elles circulent notamment dans les discours, sont portées par les mots, véhiculées dans les messages et images médiatiques et cristallisées dans les conduites. » (Jodelet, 1989, p. 48).
Les différents angles de vu des acteurs ouvrent des portes permettant la compréhension du phénomène à l’étude
Ainsi on cherche à comprendre l’autre, en utilisant une méthode souple, s’adaptant aux circonstances, au contexte, à l’individu. Il s’agit de laisser l’interviewé parler, développer son point de vue. Nous aurons recours à des techniques d’entretien comme la relance, l’écho et la synthèse pour diriger les propos du participant. Nous avons décidé d’utiliser des entretiens semi directifs car « L’entretien semi directif combine attitude non‐directive pour favoriser l’exploration de la pensée dans un climat de confiance et projet directif pour obtenir des informations sur des points définis à l’avance » (Berthier, 2006, p. 78). Cette technique facilite la production de discours à partir d’une grille d’entretien qui contient les différents thèmes que l’on souhaite aborder. Cette trame doit rester flexible et s’adapter à l’interviewé tout en se gardant la possibilité de ramener le participant progressivement à notre thème de préoccupation si besoin.
Construction de la trame d’entretien
Afin d’aborder les différents thèmes nous avons construit une grille d’entretien. Cette grille a été principalement établie en référence aux théories des représentations professionnelles et du changement. Nous avons alors élaboré un certain nombre de questions au regard des différents concepts qui nous intéressent.
A partir des questions nous allons chercher à savoir l’état des connaissances concernant l’arrivée des infirmiers et le travail en collaboration dans le cadre de la réforme, les représentations de leurs métiers respectifs. De plus, nous les avons questionnés sur leurs fonctions actuelles dans leurs missions ainsi que dans le cadre collaboratif. Puis nous avons cherché à savoir l’impact du changement sur l’évolution des métiers.
Un séquençage a été effectué en quatre parties. La première consacrée aux variables illustratives : fonction, âge et ancienneté au poste, éléments qui nous semblent pertinents pour identifier des approches différentes du travail en collaboration en fonction de l’expérience précédente aussi pour compléter cet item nous avons demandé aux acteurs leurs éventuels exercices professionnels précédents en collaboration.
La deuxième partie aborde l’état des connaissances sur les textes de la réforme pour savoir si ces deux professionnels se sont intéressés à cette nouvelle législation, puis nous les avons questionné sur les représentations de leurs professions respectives pour repérer le décalage entre l’exercice en santé au travail et les autres types d’exercice, pour nous permettre d’évaluer leurs connaissances sur les compétences de leur collaborateur. Nous avons complété ce questionnement pour avoir leur avis sur leur travail réel afin de déterminer leur niveau d’ancrage dans la profession.
La troisième partie aborde le travail en collaboration afin de connaitre leur intérêt par rapport à la nouvelle règlementation sur ce dispositif, les éventuels dysfonctionnements lors des pratiques en collaboration dans le cadre interindividuel mais aussi nous avons souhaité faire émerger l’incidence de cette pratique au niveau personnel, positionnel et idéologique.
La quatrième partie, consacrée au changement, souhaite mettre en exergue le degré d’adhésion à cette évolution et les rapports entre individuel et collectif dans la pratique mais aussi dans le développement professionnel.
Nous avons parallèlement réalisé un entretien auprès d’un macro acteur, à l’aide de questions ouvertes concernant la réforme, sa mise en place dans les SSTI, les conséquences sur les professionnels, le travail en collaboration, l’institution et les possibles améliorations à apporter (Annexe III, p. 111).
La réalisation des entretiens
Les démarches auprès des établissements pour organiser les entretiens, ont d’abord été entreprises auprès des directeurs de ces différents services. Nous avons pu constater que cette démarche, dans le contexte actuel, en provenance d’une demande des directeurs vers des médecins n’a pas toujours été fructueuse. Nous avons alors procédé par la prise de contact directe auprès des médecins ou infirmiers dans un deuxième temps pour nous permettre d’organiser les rendez‐vous. Nous avons pu rencontrer ces différents acteurs sur leur lieu de travail, sur des plages horaires consacrées.
Afin de préserver le cadre éthique de ce travail de recherche nous avons au préalable informé les participants sur l’objet de recherche puis tous les entretiens ont été enregistrés et retranscrits. Nous avons préalablement informé les participants du traitement global des données, de l’anonymat des entretiens ainsi que de la destruction des enregistrements après la soutenance du mémoire.
Choix du type de traitement de données
Nous avons choisi d’utiliser l « Interpretative Phenomenological Analysis » (IPA) comme méthode de traitement de données en raison de la grande variabilité des entretiens mais aussi car cette approche de recherche qualitative développée par Smith (1995) permet d’explorer et de donner du sens aux significations subjectives des expériences des participants.
Il s’agit donc d’une méthode d’analyse interprétative utilisant la phénoménologie.
L’utilisation de ce courant de pensée permet de chercher à découvrir l’essence des phénomènes, leur nature intrinsèque et le sens qui leur est attribué. L’herméneutique complète cette approche par le travail interprétatif du chercheur pour donner du sens aux expériences du participant. L’IPA donne des analyses détaillées et nuancées d’expériences vécues d’un nombre restreint de participants
Nous avons opté pour cette approche car nous souhaitons chercher à comprendre les expériences des infirmiers et des médecins dans l’évolution de la santé au travail et le sens attribué. Il ne s’agit pas de quantifier ou mesurer mais bien de travailler sur des caractéristiques comme les acteurs, leurs actions, leurs interprétations mais aussi le contexte, les situations professionnelles produites par les interactions, dans lesquelles les sens sont créés, les significations sont construites.
Des identités professionnelles en mutation
Pour les infirmiers
Plusieurs dimensions construisent les identités professionnelles en particulier le rapport à la mémoire. Dans le sujet qui nous occupe l’arrivée récente des infirmiers dans les SSTI rend difficile le rattachement à une histoire collective au regard des propos qui suivent. On retrouve un lien au passé à partir d’une activité antérieure ne s’exerçant pas dans le même milieu. Ainsi, que ce soit pour les médecins « c’est plus du tout la même fonction, l’infirmière est moins soignante » (méd.6) ou pour les infirmiers « nous, c’est plutôt la prévention, que du soin» (inf. 2). Ainsi le soin évoqué ici est alors relié à l’activité antérieure (clinique, hôpital, libéral), l’activité exercée en santé au travail est décrite comme de l’écoute mais aussi une activité « plus technique » (méd. 4). Cette absence d’histoire dans le domaine de la Santé au Travail réduit les ressources sur lesquelles les infirmiers pourraient s’appuyer pour mieux se positionner dans leur métier.
Cette transition entre un milieu de soin curatif vers un milieu de soin préventif et éducatif rend difficile la construction de la socialisation professionnelle dans le sens ou les infirmiers « n’ont pas fait le deuil du soin » (Macro acteur) et souhaitent maintenir une activité d’écoute auprès des salariés, cette approche étant plus affirmée auprès des infirmiers ayant eu une formation courte « j’estime qu’on est quand même là pour les écouter et puis ça leur fait du bien psychologiquement de s’exprimer » (inf.2), la projection vers de nouvelles missions paraissant plus difficile : « ça fait 3 ans que je suis dans le milieu et je suis encore en train de me demander ce qu’est mon métier » (inf.1). Les infirmiers ayant eu une formation universitaire évoquent une approche plus centrée sur l’activité professionnelle du salarié « nous, on est plus accès sur les risques professionnels » (inf.3). Ces deux différentes approches peuvent expliquer « le deuil …du côté Zorro de la profession… De ce sentiment que tu as à l’hôpital d’être hyper utile », les unes plus centrées sur l’écoute ont plus de difficulté à trouver une résolution du problème alors qu’une approche basée sur les risques professionnels peut rendre l’action plus efficace.
D’autre part et d’une façon générale il est considéré que les infirmiers intègrent les SSTI par manque de médecin. Cette modalité ne permet pas d’intégrer les infirmiers à partir de leurs compétences mais plus comme une obligation règlementaire. Ils évoquent alors le terme de greffe « nous on s’est greffé en intermédiaire » (inf. 1).
Cette logique empêche de prendre en compte le métier d’infirmier en santé au travail en fonction de ses compétences mais plutôt dans une démarche inverse à partir d’un manque, en lui faisant accomplir des tâches sans forcément de rapport avec des besoins de santé identifiés des salariés et sans connaitre leurs compétences. Cette démarche est peu favorable à la constitution d’organisateurs d’activité et peut être à l’origine d’une perte de sens du travail.
Une reconnaissance partielle des compétences infirmières
Cette modalité parait variable entre individus, entre services et selon diverses approches. Comme nous avons pu le décrire l’infirmier n’apparait pas intégrer les SIST pour ses compétences mais souvent en rapport avec la difficulté des services à assurer les suivis des salariés règlementaires. Ainsi certains infirmiers sont principalement affectés à des actes suivant divers objectifs « chez les directeurs il y a une vision gestionnaire » (macro acteur) qui souhaitent que les infirmiers assurent des entretiens de façon à apaiser les employeurs. Ces entretiens paraissent alors avoir peu de sens pour les acteurs « l’entretien, c’est un peu posé là, entre deux visites, un peu n’importe comment pour satisfaire l’employeur qui paye annuellement » (inf.2) et des médecins qui pensent « les infirmières vont mettre le bazar dans mes entreprises donc je ne vais pas les envoyer » (macro acteur). L’approche en rapport avec un besoin règlementaire et non fondée sur de réels besoins identifiés pourrait expliquer alors cette perte de sens. Alors certains considèrent que les infirmiers sont sous employés « on les sous utilise à l’heure actuelle…parce qu’elles ont une formation qui leur permet de faire beaucoup plus que ce qu’on leur demande » (méd.3). Cette constatation est signifiée chez certains infirmiers, à la question portant sur ce que les infirmiers considèrent effectuer pleinement leur métier : « non, pas du tout » (inf. 1) à cause de la place prépondérante prise par les entretiens infirmiers pour l’une ; pour une autre la réponse est « non…c’est normal comme réponse ?.. » en rapport avec des dérives portant sur du travail administratif ainsi qu’une activité en milieu de travail inexistante notamment lors de sessions de sensibilisation qui n’ont pas donné suite malgré un investissement conséquent lors du travail de préparation « c’est un peu démoralisant et vexant » (inf. 1). La non reconnaissance des compétences propres aux infirmiers et le manque de prise en considération des dérives dans l’activité pourrait entrainer un sentiment de dévalorisation. Pour les autres infirmiers la réponse relève plus d’un souhait d’améliorer les pratiques existantes.
Certains infirmiers se sentent reconnus à partir de la considération que peuvent avoir les médecins à leur encontre : « à la réunion des médecins, j’ai apporté mes idées, qui ont été prises en compte, donc c’est pas mal, après on va voir si c’est mis en œuvre ou pas » (inf.2) « avec les médecins, ils sont quand même à l’écoute, si j’ai vu un salarié, ils prennent en compte ce que j’ai pu constater » (inf.1). Il se peut que le peu de considération qu’ont certains infirmiers concernant leur métier, qui n’est plus technique, nécessite une certaine valorisation provenant d’un tiers. Les notions de « conscience professionnelle » (inf.2) et de pertinence des informations apparaissent comme indicateur de compétences « il faut rester dans l’ombre et quand tu les sollicites c’est à bon escient pour qu’ils puissent dire c’est pertinent ce qu’elle me dit » (inf.1). Mais aussi les retours des salariés semblent conforter les infirmiers par rapport à leur pratique « quand les salariés viennent pour les entretiens infirmiers, ils semblent renfrognés puis ils ressortent, ils ont le sourire donc moi ça me satisfait » (inf.2). Cette attente de considération de la part de l’infirmier pourrait s’expliquer par une valeur moindre accordée à son activité nécessitant d’être compensée par la reconnaissance d’un tiers.
|
Table des matières
INTRODUCTION
1 ‐ PARTIE CONTEXTUELLE
1‐1. De l’origine de la médecine du travail
1‐2. …à la santé au travail
1‐3. La réforme de la santé au travail : Loi n°2011‐867 du 20 juillet 2011 relative à l’organisation de la médecine du travail
1‐4. La profession d’infirmier
1‐5. Discussion autour des éléments contextuels
2 ‐ PROBLEMATIQUE
3 ‐ CADRE CONCEPTUEL
3‐1. Représentations sociales
3‐2. Représentations professionnelles
3‐3. Le concept du changement
4 ‐ PROTOCOLE DE RECHERCHE
4‐1. Choix de l’outil de recueil de données
4‐2. Construction de la trame d’entretien
4‐3. Echantillon
4‐4. Choix du type de traitement de données
5 ‐ INTERPRETATION
6 ‐ PISTES D’AMELIORATION
CONCLUSION
Télécharger le rapport complet
