LES ENDOPHTALMIES

La tunique uvéale

       La tunique uvéale, ou uvée, se compose de trois éléments : l’iris, le corps ciliaire et la choroïde :
-L’iris, de couleur variable, percé dans un orifice central, la pupille, joue le rôle d’un diaphragme se réglant suivant la quantité de lumière reçue.
-Le corps ciliaire est le segment intermédiaire entre la choroïde en arrière et l’iris en avant. Il est constitué, d’une part, du muscle ciliaire et, d’autre part, des procès ciliaires. Le corps ciliaire joue un rôle essentiel dans l’accommodation en modifiant la courbe du cristallin grâce au muscle ciliaire. Il s’agit également d’un organe sécréteur au niveau des procès ciliaires, où il assure la production permanente de l’humeur aqueuse qui s’écoule vers la chambre antérieure.
-La choroïde est une couche pigmentée et vascularisée, située entre l’épithélium pigmentaire et la sclérotique. Il s’agit du tissu nourricier de l’œil qui apporte l’oxygène et les nutriments dont les cellules ont besoin. Sa richesse en cellules pigmentées donne à la choroïde un rôle d’écran à la lumière : elle maintient l’intérieur de l’œil en chambre noire.

VASCULARISATION

        Situés à la jonction des massifs crânien et facial, l’orbite et son contenu vont recevoir des branches artérielles issues du système carotidien interne par l’artère ophtalmique, branche collatérale de l’artère carotide interne, et du système carotidien externe, principalement par l’artère infra-orbitaire, branche de l’artère maxillaire. En général, l’artère ophtalmique prend en charge la quasitotalité de l’apport artériel du contenu orbitaire par l’intermédiaire de nombreuses branches qui naissent à l’intérieur de l’orbite. La participation du système carotidien externe est plus ou moins importante.

Mécanisme de défense de l’œil contre l’infection

       L’œil impose au système immunitaire des contraintes d’efficacité et d’innocuité particulièrement exigeantes et contradictoires. Interface avec le monde environnant, il constitue avec ses annexes un compartiment muqueux de l’organisme de petite dimension, particulièrement exposé, mais apparemment peu vulnérable grâce à une multiplicité de moyens de défense : flore microbienne proche de celle de la peau; clignement des paupières, flux continu du film lacrymal et composition complexe et variable de ce dernier qui doit être agressif à l’égard des microorganismes, mais protecteur et nutritif pour la cornée et de plus optiquement favorable ; et enfin tissu lymphoïde associé aux muqueuses caractérisé ici par la production abondante d’IgA1 et d’IgD et d’anticorps naturels. À la fois vitre et ultime barrière, la cornée possède tous les éléments nécessaires à une réponse efficace, mais par leur distribution ou leur état basal, on ne les utilisera qu’en dernier recours.

Endophtalmies endogènes

         Elles représentent suivant les études de 2à 8% de toutes les endophtalmies infectieuses. La présentation clinique de ces endophtalmies dites aussi « métastatiques » est assez semblable aux autres endophtalmies, mais c’est surtout le terrain sur lequel elles surviennent qui est différent. De plus, ces infections sont le plus souvent non diagnostiquées, dans16 à 63 % des cas. On retient la plus grande fréquence sur l’œil droit et les formes bilatérales. Les arguments en faveur de cette théorie sont :
• L’absence de chirurgie ou de traumatismes oculaires antérieurs ;
• L’existence des foyers septiques tels qu’endocardite, infection gastrointestinale, septicémie ;
• Une intervention récente sur les voies intestinales ou urinaires ;
• Une diminution des défenses chez le diabétique par exemple, ou l’immunodéprimé par les traitements administrés ou la maladie elle-même, enfin chez les héroïnomanes.
Les germes les plus souvent retrouvés sont les Staphylococcus aureus, les streptocoques, le Bacillus cereus en Occident, et les Gram négatifs comme E. coli et Klebsiella en Asie. Les mycoses sont plus fréquentes dans ce groupe que dans les endophtalmies exogènes, notamment chez les héroïnomanes. Les hémocultures sont l’élément décisif dans le diagnostic et le prélèvement du foyer infectieux initial s’ajoute aux prélèvements endoculaires. Les modalités thérapeutiques sont les mêmes que pour les autres types d’endophtalmie. Le voriconazole par voie systémique est le produit de choix. La vitrectomie est recommandée et donnerait trois fois plus de chance aux patients de garder une vision utile, associée à l’injection intravitréenne de 5 à10 µg d’amphotéricine B ou de 25 µg de voriconazole. L’injection intra-vitréenne a été proposée mais son évaluation demeure difficile. Le pronostic est le plus souvent très sévère et les résultats ne se sont pas améliorés en 55 ans, de plus le pronostic vital est souvent engagé.

Les antibiotiques systémiques

       Là encore, les résultats de l’EVS ont modifié les pratiques. Certes, le choix des antibiotiques est discutable dans cette étude sur le plan de la pénétration intraoculaire, cependant, si l’on utilise des antibiotiques systémiques dans le traitement d’une endophtalmie postopératoire il faut savoir qu’il s’agit seulement d’un adjuvant qui ne peut en aucun cas remplacer les injections intra-vitréennes d’antibiotiques. Nous retiendrons les fluoroquinolones associées, soit à l’imipenem, la pipéracilline, la fosfomycine, la ceftazidime et la ceftriaxone. Les fluoroquinolones ne sont pas employées seules ; les résistances de germes oculaires aux quinolones sont de plus en plus rapportées. Ce traitement qui dure en moyenne 7 jours nécessite une hospitalisation puisqu’un, au moins, des deux antibiotiques est obligatoirement donné par voie veineuse.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
CHAPITRE 1: RAPPELS SUR L’ŒIL ET SES ANNEXES
I. L’ŒIL
1. Les trois enveloppes de l’œil
1.1.La tunique fibreuse externe
1.2.La tunique uvéale
1.3. La tunique nerveuse
2. Les milieux transparents de l’œil
2.1.L’humeur aqueuse
2.2.Le cristallin
2.3.Le corps vitré
2.4.Le nerf optique
II. LES ANNEXES DE L’ŒIL
1. Les muscles oculomoteurs
2. Le système lacrymal
3. La conjonctive
4. Les paupières
5. Les orbites
III. VASCULARISATION
1. VASCULARISATION ARTÉRIELLE
2 VASCULARISATION VEINEUSE
1. VASCULARISATION LYMPHATIQUE
CHAPITRE 2: RAPPELS SUR L’ENDOPHTALMIE 
I. DEFINITION
II. CLASSIFICATION
1. En fonction du mode de contamination
2. En fonction de la chronologie
III. EPIDEMIOLOGIE
IV. MECANISME DE DEFENSE DE L’ŒIL CONTRE L’INFECTION
V. SOURCES D’INFECTIONS
1. Les sources locales
1.1.La flore conjonctivale
1.2.La flore des annexes
2. Les sources exogènes
2.1.Contamination aérienne
2.2.Tissus
2.3.Matériel de salle d’opération
2.4. Matériel prothétique
2.5. Solutés et médicaments
VI. DIAGNOSTIC POSITIF
1. clinique
2. Formes cliniques
2.1.Endophtalmie aigüe
2.2.Endophtalmie chronique
2.3.Endophtalmies après chirurgie de cataracte
2.4.Endophtalmies après chirurgie cornéenne
2.5.Endophtalmies après chirurgie de glaucome
2.6.Endophtalmies après chirurgie rétino-vitréenne
2.7.Endophtalmies après injections intra-vitréennes
2.8.Endophtalmies après traumatismes pénétrants
2.9.Endophtalmies de contiguïté
2.10. Endophtalmies endogènes
3. Paraclinique
3.1.Echographie
3.2.Bactériologie
3.2.1. Les prélèvements
3.2.1.1.Ponction de chambre antérieure
3.2.1.2.Prélèvement vitréen
3.2.1.3.Autres prélèvements endoculaires
3.2.2. Cultures bactériologiques
3.2.2.1.Examen direct
3.2.2.2.Mise en culture
3.2.2.3.Techniques de biologie moléculaire
VII. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
1. Réactions toxiques
2. Réactions dues au cristallin
VIII. TRAITEMENT
A. traitement curatif
1. Buts
2. Les moyens
2.1.Injections intra-vitréennes d’antibiotiques
2.2.Les antibiotiques systémiques
2.3.Vitrectomie
2.4.Les antibiotiques locaux fortifiés
2.5. Les corticoïdes
3. Les indications
3.1.Endophtalmies aiguës postopératoires
3.2.Endophtalmies chroniques postopératoires
3.3.Endophtalmies après traumatismes
3.4.Endophtalmies fongiques
3.5.Endophtalmies endogènes
B. Traitement prophylactique
1. Environnement
2. Instruments
3. Préparation du chirurgien
4. Préparation du patient
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I. PATIENTS ET METHODES
1. Cadre d’étude
2. Patients et Méthodes
II. RESULTATS
1. Aspects épidémiologiques
1.1.Fréquence
1.2.Age
1.3.Sexe
1.4.L’œil atteint
1.5.Facteurs de risques
2. Aspects cliniques
2.1.Délai d’apparition des signes
2.2.Les signes révélateurs
3. Aspects étiologiques
4. Aspects bactériologiques
5. Aspects thérapeutiques
5.1.L’antibiothérapie
5.2.La corticothérapie
5.3.Autres traitements
6. Aspects évolutifs
6.1.Acuité visuelle
6.2.Evolution
6.3.Complications
III.DISCUSSION 
1. Aspects épidémiologiques
1.1.Fréquence
1.2.Age
1.3.Sexe
1.4.L’œil atteint
1.5. Facteurs de risque
2. Aspects cliniques
2.1.Délai d’apparition des signes
2.2.Les signes révélateurs
3. Aspects étiologiques
4. Aspects bactériologiques
5. Aspects thérapeutiques
5.1.L’antibiothérapie
5.2.La corticothérapie
6. Aspects évolutifs et pronostiques
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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