LโETIOPATHOGENIE
Lโendocardite infectieuse est due ร la contamination par un agent pathogรจne de lโendocarde le plus souvent prรฉalablement lรฉsรฉ. Plusieurs facteurs รฉtiologiques expliquent la diversitรฉ sรฉmรฉiologique : le terrain de survenue, la porte dโentrรฉe et le germe responsable.
Le terrain
Lโendocardite survient ร tout รขge et frรฉquemment sur u n cลur prรฉalablement lรฉsรฉ. Elle survient sur cลur sain dans la moitiรฉ des cas, sur valvulopathie native dans un tiers des cas avec une prรฉdominance des valvulopathies rhumatismales [55]. Lโendocardite sur prothรจse valvulaire est en nette augmentation, de mรชme que celle sur sondes de pacemaker et sur cardiopathies dรฉgรฉnรฉratives [53]. Les cardiopathies congรฉnitales (bicuspidie aortique en nette augmentation) et les cardiomyopathies sont รฉgalement des terrains oรน peut se dรฉvelopper une endocardite infectieuse, surtout en occident [53]. Cโest ainsi que la notion de cardiopathie ร risque a รฉtรฉ รฉtablie. Par ailleurs, de nos jours, les endocardites infectieuses surviennent souvent sur terrain immunodรฉprimรฉ surtout si ces patients prรฉsentent une porte dโentrรฉe.
La porte dโentrรฉe (PE)
Elle dรฉtermine le germe causal et nโest identifiรฉe que dans la moitiรฉ des cas. Il peut sโagir dโun foyer infectieux patent ou latent, dโune situation ou dโun geste susceptibles dโentraรฎner une bactรฉriรฉmie. Cependant dans 20 % des cas aucune PE nโest retrouvรฉe [34]. On distingue : la PE bucco-dentaire, la PE cutanรฉe, les PE iatrogรจnes et les autres PE .
Le germe
Les germes responsables de lโendocardite peuvent รชtre identifiรฉs dans le sang par les hรฉmocultures, au niveau de foyers primitifs ou secondaires, au niveau de la porte dโentrรฉe, ou par culture de matรฉriel valvulaire ou prothรฉtique prรฉlevรฉ lors dโune intervention. Dans 10 ร 20 % des cas, aucun germe nโest identifiรฉ, malgrรฉ une endocardite certaine ; ce sont les endocardites dites ยซ ร hรฉmocultures nรฉgatives ยป [25, 60].
Les streptocoques
Les streptocoques oraux sont en cause dans 25 % des cas, les streptocoques dโorigine digestive dans 20 % des cas [12]. Les streptocoques dรฉficients, ร croissance difficile et les streptocoques bรฉtahรฉmolytiques sont plus rares. Le pneumocoque est quant ร lui responsable dโendocardites aiguรซs et mutilantes.
Les staphylocoques
Ils sont responsables de 15 ร 30 % des EI et sont les plus graves [17, 51, 60]. Il sโagit le plus souvent dโEI ร Staphylococcus aureus survenant chez des patients porteurs dโune prothรจse valvulaire ou dโ une sonde de pacemaker, et chez les toxicomanes. Les endocardites ร staphylocoques coagulase nรฉgative sont plus rares et surviennent prรฉfรฉrentiellement sur prot hรจse valvulaire. La porte dโentrรฉe de ces endocardites est surtout cutanรฉe ou iatrogรจne [12,60].
LA PHYSIOPATHOLOGIEย
La pathologie de lโendocardite
La greffe microbienne sur lโendocarde fait intervenir trois facteurs.
โข La lรฉsion de lโendocarde qui constitue le point de fixation dโun thrombus fibrino-plaquettaire initialement stรฉrile [84].
โข Les facteurs hรฉmodynamiques : les jets ร haute vitesse entraรฎnent des lรฉsions endothรฉliales. De plus, les flux sโรฉcoulant dโune chambre ร haute pression vers une chambre ร basse pression favorisent, par effet Venturi, le dรฉpรดt de bactรฉries au niveau de la chambre ร basse pression.
โข La bactรฉriรฉmie, fait suite ร une effraction muqueuse ou cutanรฉe. Certains germes comme les streptocoques se dรฉposent prรฉfรฉrentiellement sur lโendocarde lรฉsรฉ, pendant que dโautres tels que le staphylocoque peuvent se fixer sur des valves saines.
Les consรฉquencesย
La localisation au niveau de lโendocarde de microorganismes vรฉhiculรฉs par le sang entraรฎne, au niveau cardiaque, des lรฉsions valvulaires et des lรฉsions extravalvulaires. Elle est รฉgalement ร lโorigine de la formation dโembolies infectantes ou dโanรฉvrismes mycotiques, mais aussi de la libรฉration de complexes immuns circulants [14,35].
Au niveau cardiaque
Les lรฉsions valvulaires
Les vรฉgรฉtationsย
Ce sont les lรฉsions de base de lโendocardite infectieuse. Ce sont des amas fibrino-cruoriques constituรฉs de fibrine, de plaquettes, de macrophages, de polynuclรฉaires neutrophiles, et de bactรฉries [73]. Sur le plan anatomique, la vรฉgรฉtation se prรฉsente comme une masse friable grise ou rougeรขtre, sessile ou pรฉdiculรฉe, de taille variable, allant de quelques millimรจtres ร plusieurs centimรจtres [73]. Son รฉvolution est variable: les petites vรฉgรฉtations, de moins de 10 mm, peuvent ยซ cicatriser ยป voire disparaรฎtre en laissant peu de sรฉquelles. Les vรฉgรฉtations de grosse taille peuvent atteindre 2 ร 5 centimรจtres de longueur et gรชner alors le jeu valvulaire ou รช tre responsables dโune obstruction prothรฉtique ou dโune gรชne au remplissage coronaire. Frรฉquemment, elles diminuent de volume au cours du traitement antibiotique et peuvent รฉvoluer vers la fibrose et la calcification.
Le problรจme majeur de la vรฉgรฉtation est celui du risque embolique qui est en effet trรจs important, estimรฉ entre 13 et 49 % selon les sรฉries [35,100]. Lโembolie peut รชtre rรฉvรฉlatrice de lโendocardite (accident vasculaire cรฉrรฉbral, ischรฉmie aigรผe dโun membre) ou au contraire รชtre totalement silencieuse, dรฉcouverte par exemple lors dโun scanner systรฉmatique. Les embolies seraient silencieuses dans 20 % des cas [36].
Les lรฉsions destructricesย
Lโinfection est responsable de lรฉsions destructrices intรฉressant aussi bien les feuillets valvulaires eux-mรชmes, que lโappareil sous-valvulaire, et le tissu pรฉri valvulaire.
โข Au niveau valvulaire, deux types de lรฉsions sont observรฉes :
– les lรฉsions destructrices ยซ directes ยป, siรฉgeant frรฉquemment au niveau des bords libres des valves,
– les lรฉsions de jet, tรฉmoins de lโatteinte valvulaire par un jet infectรฉ, dont lโexemple le plus habituel est la perforation centrale de la grande valve mitrale, par le jet infectรฉ dโune insuffisance aortique endocarditique.
La principale complication de ces lรฉsions destructrices est lโinsuffisance valvulaire, elle-mรชme responsable dโun tableau dโinsuffisance cardiaque congestive, qui fait toute la gravitรฉ de lโendocardite infectieuse. Au niveau sous-valvulaire, lโendocardite atteint frรฉquemment lโappareil sousvalvulaire mitral. Elle est responsable de rupture de cordages ou de piliers mitraux, avec ou sans prolapsus dont les consรฉquences sont les fuites valvulaires massives.
Lโabcรจs pรฉri-valvulaireย
Lโinfection peut atteindre le tissu pรฉri-valvulaire et causer un abcรจs pรฉrivalvulaire. Il constitue un critรจre diagnostique majeur dโendocardite infectieuse et a une valeur pronostique pรฉjorative. Lโรฉchographie cardiaque particuliรจrement transลsophagienne permet dโen faire le diagnostic avec prรฉcision. Lโabcรจs pรฉrivalvulaire complique prรฉfรฉrentiellement les endocardites aortiques. Il se manifeste typiquement comme une nรฉo-cavitรฉ de 5 mm jusquโร 2 ou 3 cm de diamรจtre contenant du matรฉriel purulent. Les abcรจs myocardiques peuvent entraรฎner des pรฉricardites suppurรฉes alors que lโabcรจs septal peut conduire ร des troubles de la conduction ou ร une communication inter-ventriculaire (CIV). La prรฉsence dโun a bcรจs pรฉri-valvulaire au cours de lโendocardite constitue, le plus souvent, un argument en faveur dโun traitement chirurgical rapide.
Les atteintes extra-valvulaires
Les pรฉricardites sont rares et dues au processus immunologique. Les myocardites sont exceptionnelles cliniquement et seraient dues ร des microembolies coronaires infectรฉes. Une embolie coronaire ou un anรฉvrisme mycotique peuvent entraรฎner exceptionnellement des atteintes coronariennes. Quant ร lโatteinte de lโendocarde pariรฉtal non valvulaire, elle nโest pas rare dans lโendocardite. De mรชme, il est possible รฉgalement dโobserver des vรฉgรฉtations sur la paroi de lโoreillette droite dans les endocardites du cลur droit et sur sonde de pacemaker.
Les manifestations extra-cardiaques
Les atteintes vasculaires
Elles sont reprรฉsentรฉes par les embolies et les anรฉvrismes mycotiques et sont dues ร la migration des vรฉgรฉtations. Elles peuvent intรฉresser tous les territoires artรฉriels mais ont une prรฉdilection pour le cerveau, le rein, la rate [33].
Les manifestations immunologiques
Lโinfection endocarditique entraรฎne une libรฉration dans la circulation dโantigรจnes et de complexes immuns circulants. Leur prรฉsence tรฉmoigne dโune รฉvolution chronique [3, 34]. Ces manifestations immunologiques sont responsables de la nรฉphropathie glomรฉrulaire, des atteintes cutanรฉo-muqueuses, articulaires et vasculaires notamment oculaires [14].
|
Table des matiรจres
I)INTRODUCTION
II) GENERALITES
III) METHODOLOGIE
IV) RESULTATS
V) COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VI) CONCLUSIONย ย
VII) REFERENCES
ANNEXES
RESUME