LES ELEMENTS INDISPENSABLES POUR LE DIAGNOSTIC DES ASPERGILLOMES BRONCHO-PULMONAIRES

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EVOLUTION NATURELLE 

L’évolution naturelle de l’aspergillome est imprévisible. Trois éventualités peuvent être observées :
– La mort du champignon surviendrait après dévitalisation du mycétome ou à la faveur d’une surinfection dans la cavité. La truffe peut être soit éliminée soit calcifiée. Cette évolution ne met pas les patients à l’abri d’une rechute de la truffe aspergillaire.
– Stabilisation clinique et radiologique : cette éventualité s’observe souvent dans les cas des Aspergillomes isolés sans grand remaniement du parenchyme pulmonaire. Dans certaines formes, formes infra-radiocliniques, la manifestation est caractérisée par une positivité persistante de la sérologie.
– La dissémination à partir d’un foyer localisé à l’origine d’une Aspergillose Pulmonaire Invasive: cette modalité évolutive est exceptionnelle et ne s’observe que chez les grands immunodéprimés et les malades débilités.

ASPECTS CLINIQUES

Dans 10 à 30% des cas, l’aspergillome est caractérisé par sa grande latence clinique. La découverte est ici fortuite.
Lorsque la symptomatologie existe, celle-ci est très variable, avec soit :
– Un tableau de suppuration bronchique : fièvre, toux chronique, expectoration abondante et dyspnée rebelle aux antibiotiques (2)(4).
– Un tableau de fièvre et d’altération générale (26).
– Une dyspnée en rapport avec la maladie sous jacente et la surinfection (27)(28).
– Une hémoptysie : il peut s’agir de simples crachats hémoptoïques ou d’hémoptysies graves (abondant ou récidivant). L’hémoptysie est présente dans 50 à 80% des cas. (29)(30)(31)(32)

EXAMENS PARA-CLINIQUES

Imagerie 

Radiographie standard

Signes directs

Sur le plan radiologique, l’aspergillome réalise, habituellement, une masse arrondie ou ovalaire, parfois lobulée, bien limitée, dense et homogène, occupant une partie plus ou moins importante d’une cavité pulmonaire. Cette opacité est objectivée dans la partie déclive d’une cavité habituellement située dans un lobe supérieur. Quand la masse est volumineuse, l’opacité est surmontée par un croissant gazeux. Quand la masse est relativement petite que la cavité qui la contient, l’image est comparée classiquement à celle d’un « grelot ». Soulignons que, l’aspergillome peut être multiple et bilatéral.
D’autres aspects sont plus atypiques rendant le diagnostic difficile :
– une opacité pseudo-tumorale par où la truffe aspergillaire contracte des rapports étroits avec la paroi cavitaire, sans aménager de croissant gazeux.
– Une image excavée ou hydro-aérique.
– Une image de bille intra-cavitaire ou en fer de lance ou en serpentin.
En raison de l’étendue des lésions pleuro-pulmonaires ou une truffe trop petite (amas mycéliens) dans une vaste cavité ou enfin, caché dans un relief osseux, l’aspergillome peut ne pas être radio-visible.

Signes indirects

La radiographie peut montrer des lésions séquellaires fibro-rétractiles ou de destruction pseudo-kystique pulmonaire

La tomodensitométrie

Cet examen permet une analyse plus fine de l’aspergillome, il précise la taille, le nombre, le siège et les rapports exacts de la lésion aspergillaire au sein de la cavité intra-pulmonaire. La tomodensitométrie est fréquemment indiquée devant une image trompeuse pseudo-tumorale. (6)(31)

Imagerie par résonance magnétique

L’IRM est un examen introduit récemment dans le bilan de l’aspergillome. La faible densité du signal en pondération T1 et surtout en pondération T2 est caractéristique de l’aspergillome. Cette densité contraste avec la densité élevée du signal en pondération T2 du tissu tumoral environnant. (2)

Les autres examens radiologiques

La bronchographie est rarement utile au diagnostic.
L’artériographie visualise le développement considérable de la circulation systémique péricavitaire.

La biologie

Diagnostic mycologique

La poussée en culture de l’Aspergillus est abondante et rapide. L’isolement peut se faire facilement, soit dans l’expectoration, soit après aspiration endobronchique, soit par ponction-aspiration trans-pariétale. (33)(34)

Examens sérologiques

Plusieurs techniques permettent de mettre en évidence la présence de l’Aspergillus dans le sérum humain. L’immunoélectrophorèse est l’examen sérologique le plus utilisé. Elle permet de mettre en évidence des précipitines sériques spécifiques. L’immunofluorescence, l’hémagglutination et le test Elisa apportent un résultat quantitatif et complètent la technique d’immunoélectrophorèse. (2)(33)(34)

TRAITEMENT

Sur le plan thérapeutique, le but du traitement est de détruire le champignon et d’éviter les récidives dans les cavités démunies de défenses locales. (32)(35)

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical reste le traitement de référence des aspergillomes. Il consiste en une segmentectomie, une lobectomie (avec ou sans résection atypique) et parfois une pneumonectomie.  Dans le cas où l’état cardio-respiratoire serait médiocre, d’autres interventions peuvent être réalisées :
– La pneumotomie simple : ablation du mycétome et fermeture des bronches de drainage complétée par un capitonnage de la cavité réceptale.
– Le drainage endocavitaire associé à l’administration des fongicides.
– La spéléotomie : pneumostomie associée à une thoracoplastie de réduction cavitaire.

Traitement médical 

Plusieurs voies d’administration des antifongiques ont été utilisées. L’évaluation de l’efficacité du traitement médical se base sur la régression des signes cliniques, la disparition de la truffe aspergillaire et une rétraction de la cavité à l’examen radiologique, ainsi qu’une diminution, plus tardive, des arcs de précipitation anti-aspergillaire et l’absence de récidive à long terme.

Le traitement par voie systémique

En raison de leur inefficacité, les antifongiques par voie générale ont été pratiquement abandonnés. Récemment, l’itraconazolé a été proposé avec des résultats satisfaisants chez 30 à 50% des malades.

Le traitement local

Par voie endobronchique

Cette technique permet de stériliser le foyer, mais n’a aucune action sur le volume cavitaire ni sur les bronches de drainage et n’empêche pas donc la rechute.

Par voie percutanée transthoracique

L’instillation d’antifongiques in situ est réalisée grâce a une ponction directe à l’aiguille, ou par la mise en place d’un cathéter intra-cavitaire.
C’est le traitement le plus adapté des insuffisants respiratoires.

Traitement symptomatique

L’embolisation artérielle et le traitement par radiothérapie sont des moyens thérapeutiques, traitement symptomatique, pour contrôler l’hémoptysie.

PATIENTS ET METHODES

Entre janvier 2000 et décembre 2003, nous avons revu la série d’ aspergillome pulmonaire opérée dans le Centre Hospitalier Universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona. Pendant cette période, de 4ans, 15 dossiers de patients porteurs d’un aspergillome broncho-pulmonaire ont été observés.
Nous avons aussi étudié le cas d’une femme, ancienne tuberculeuse, présentant une association cancer-aspergillome pulmonaire.
Notre étude était basée sur les analyses des observations médicales et sur les protocoles opératoires. Nous avons étudié les aspects économiques, les variétés anatomiques, les aspects cliniques, les différents types de traitement et les résultats thérapeutiques.

RESULTATS

Il s’agissait de 9 femmes (60%) et 6 hommes (40%) d’âge moyen 36,5 ans avec extrêmes allant de 26 à 65 ans. Notre population de 15 patients était formée de patients, anciens tuberculeux traités et guéris, avec négativité des examens des crachats.
Le niveau socio-économique de nos patients se situait dans la catégorie de salaire annuel largement inférieur à la valeur de produit national brut, évaluée à 250 US$ par habitant et par an.
Le délai d’apparition de l’aspergillome, de nos malades, était très variable, allant de 6 mois à 12 ans après la guérison de la tuberculose.
La lésion était de forme localisée dans 14 cas : 11 cas apex droit, 3 cas apex gauche et 1 cas occupant un volume plus ou moins grand du hile gauche (partie inférieure du lobe supérieur et partie supérieure du lobe inférieur).

DISCUSSIONS

Les Aspergillus sont inhalés et se développent en saprophyte dans une lésion pulmonaire pré existante, le plus souvent une caverne d’origine tuberculeuse mais aussi sur des lésions fibro-kystiques de sarcoïdose (15)(16)(17)(18), des séquelles d’abcès à pyogènes (14)(15)(16)(17), une cavité résiduelle de kyste hydatique pulmonaire opéré ou vomiqué (19)(20) ou sur des bronchectasies (15)(16). Plus rarement, il se développe sur des lésions fibro-kystiques d’une polyarthrite rhumatoïde ou d’une pelvispondylite rhumatismale (15)(16), sur un cancer nécrosé (21)(22), sur une fibrose pulmonaire post radique (16)(17) ou idiopathique (23), exceptionnellement sur des séquelles d’infarctus pulmonaire (17), ou de mycoses américaines (blastomycose, histoplasmose…). Dans 6 à 16% des cas, aucune lésion pulmonaire sous-jacente n’est retrouvée.
Soulignons que, ces lésions pulmonaires préformées sont détergées et dépourvues d’un système de défense locale (3)(10)(11).

Dans notre étude, nous n’avons objectivé, comme lésion pulmonaire sous-jacente, que des cavernes tuberculeuses. La recrudescence des tuberculoses, en particulière tuberculose pulmonaire, dans les dix dernières années, à Madagascar, peut expliquer en partie cette théorie. En outre, le climat, en général, de Madagascar est favorable au développement des Aspergillus.
La prise en charge des patients porteurs de l’aspergillome broncho-pulmonaire à Madagascar amène à définir une stratégie répondant aux questions suivantes :
– Quels sont les éléments indispensables pour poser le diagnostic de l’aspergillome broncho-pulmonaire?
– Quel moyen thérapeutique a le meilleur coût-bénéfice pour traiter cette maladie?
– Quel groupe de malades peut bénéficier d’un traitement chirurgical ?

LES ELEMENTS INDISPENSABLES POUR LE DIAGNOSTIC DES ASPERGILLOMES BRONCHO-PULMONAIRES

Le diagnostic est à la fois clinique et paraclinique et pose souvent peu de problème.
Cliniquement, le diagnostic se base sur la recherche d’antécédents d’une maladie pulmonaire en particulier la tuberculose pulmonaire. Les circonstances de découverte sont variées. On distingue les aspergillomes dits « asymptomatiques » et les aspergillomes dits « symptomatiques ». Dans les cas des aspergillomes symptomatiques, l’hémoptysie est le symptôme de loin le plus souvent rencontré (25)(26)(29)(30). Il peut s’agir de simples crachats hémoptoïques ou d’hémoptysies graves du fait de leur abondance ou de leur caractère récidivant.

Le diagnostic repose sur l’imagerie et sur des analyses biologiques des crachats et du sang.
L’aspergillome broncho-pulmonaire réalise habituellement une image en grelot dans 32 à 100% des cas. Cette image est mobile, souvent, aux changements de position. La tomodensitométrie est un examen nouvellement introduit dans le bilan de l’aspergillome broncho-pulmonaire. Cet examen est fréquemment indiqué devant une image difficile et trompeuse de la radiographie pulmonaire standard.
Sur le plan biologique, les prélèvements (expectorations, aspiration endo-bronchique), pour isoler l’Aspergillus, doivent être réalisés avec une asepsie rigoureuse afin d’éviter une contamination car ce champignon présente dans l’atmosphère d’une façon permanente et en abondance (8)(18)(19). L’immunoélectrophorèse permet de mettre en évidence les précipitines sériques spécifiques (8)(16)(18)(19).
L’examen anatomopathologique permettait de confirmer le diagnostic et peut mettre en évidence toutes les formes d’associations lésionnelles possibles comme le cas de notre patiente de 65 ans.

RAPPORT COUT/BENEFICE ET COUT/EFFICACITE DU TRAITEMENT

L’aspergillome sur lésion cavitaire séquellaire de tuberculose pulmonaire est la pathologie la plus fréquente des aspergilloses broncho-pulmonaires (3)(10). Cette affection nécessite alors un traitement approprié. De nombreux moyens et techniques nouvelles apparaissent depuis quelques années et vont faire ou font déjà partie de l’arsenal thérapeutique du praticien (15)(21)(27)(35).
Historiquement, la première résection chirurgicale avec succès a été réalisée par Gerstyl, Wideman et Newmann en 1948 (14).
Nous pensons avec d’autres que l’exérèse chirurgicale est le geste qui semble la plus logique face à un aspergillome broncho-pulmonaire de lésions localisées et chez les patients qui ne présentent aucune contre indication de la résection chirurgicale pulmonaire (11)(24)(31). Les éléments qui nous imposent le recours à la chirurgie d’exérèse sont essentiellement :
– son efficacité car cette méthode permet d’avoir un maximum de chances de guérison donc effet bénéfique sur la qualité de la vie des malades,
– et son coût car elle permet une économie non négligeable.
Cette ablation chirurgicale a pour but d’éradiquer les foyers des mycétomes. Elle permet donc d’éviter les récidives et les complications graves de l’aspergillome telles que les complications infectieuses, hémorragiques et enfin la dissémination
(5)(16)(17)(33). En outre, la chirurgie d’exérèse peut traiter en même temps les lésions séquellaires de la tuberculose (24)(31). Généralement, les suites opératoires sont simples. Cependant, cette chirurgie n’est pas dénuée de complications qui devraient être prises en compte [20]. Il y a donc des impératifs : une lésion localisée et unilatérale de l’aspergillome et un meilleur état fonctionnel cardio-respiratoire (13)(24)(31).

La voie d’abord latérale a un grand intérêt et une faible morbidité sur la période post opératoire sur 5 patients de notre étude.
Si jusqu’à ces dernières années, la quasi-totalité des chirurgies d’exérèse pulmonaire étaient réalisée selon la technique conventionnelle, par thoracotomie, depuis quelques années on assiste à une diversification importante des techniques opératoires dont la lobectomie par chirurgie endoscopique vidéo-assistée (6). La possibilité de traiter par chirurgie endoscopique vidéo-assistée, d’un aspergillome pulmonaire, est une technique séduisante dont l’objectif est de diminuer la morbidité – mortalité, le coût et la durée de séjour hospitalier (6). Actuellement en l’absence d’étude contrôlée, les résultats tant précoces que tardifs sont mal connus.

Dans d’autres situations, d’autres méthodes thérapeutiques moins agressives, comme la pneumotomie simple, spéléostomie, et drainage endocavitaire sont proposées chez les malades à risque chirurgical moyen avec une fonction respiratoire dite limite (12)(14)(23)(35). Soulignons que, pendant la période de notre étude, aucune de ces techniques, citées ci-dessus, n’ont été pratiquée pour traiter l’aspergillome.
Le traitement médical est effectué en dehors de notre centre. Ce traitement est long et onéreux. La durée moyenne du traitement est au moins égale 6 mois. Cependant, chez les patients qui présentent une contre-indication à la chirurgie, état cardio-respiratoire précaire, âge avancé et lésion bilatérale, la prise en charge médicale prend son importance. Sur le plan pharmacologique, plusieurs molécules actuellement ont fait preuve de la plus grande efficacité tant par application locale que systémique (13)(20)(34)(35). Le traitement local, par voie endobronchique et par voie percutanée trans-thoracique, a déjà été utilisé avec succès par de nombreuses équipes et pourrait être une alternative tout à fait intéressante à la chirurgie chez des malades présentant une contre-indication de la chirurgie (20)(25).
Cependant, ce mode de traitement local, percutané ou par voie endobronchique, par instillation des antifongiques guidé par le TDM et/ou itraconazolé par voie générale, ne permet pas de résoudre le problème de récidive.

Enfin, notre étude économique sur les aspergillomes pulmonaires, portant sur un petit nombre de patients, s’appuyait sur des hypothèses cliniques peut être remis en cause. Nous avons basé cette analyse économique sur la durée du traitement et les coûts directs médicaux (fournitures médicochirurgicales). Le traitement chirurgical par exérèse pulmonaire permettant de diminuer cette durée de traitement et l’étude de coût a montré une grande différence entre le traitement chirurgical et le traitement médical. Le traitement médical est en effet plus cher que l’intervention chirurgicale. Soulignons que le traitement chirurgical permet d’éviter les récidives.

GROUPE DE MALADES BENEFICIAIRES D’UN TRAITEMENT CHIRURGICAL

Les objectifs du traitement chirurgical vont de la sauvegarde du pronostic vital à court terme à celle du pronostic fonctionnel pulmonaire à long terme.
Dans notre étude, le temps préopératoire était une étape particulièrement importante de la prise en charge des patients adressés pour le traitement chirurgical d’un aspergillome bronchopulmonaire. Cette prise en charge, pour être rationnelle doit prendre en compte plusieurs données en particulier l’état général, appréciation du risque cardiaque par examen électrocardiogramme et l’état fonctionnel respiratoire du patient par exploration fonctionnelle respiratoire.

Ces données sont importantes, car elles sont indispensables pour introduire la notion de rapport bénéfice/risque dans la décision d’opérer ou non un malade.
Les critères cliniques inclus dans l’analyse intègrent trois types d’informations de natures différentes : les antécédents du malade, sa capacité à réaliser un effort physique (marche plus de 100 mètres sans essoufflement), la nature de la chirurgie programmée à effectuer.
Au total, le traitement chirurgical des aspergillomes pulmonaires, par exérèse pulmonaire, a un pronostic directement lié au terrain. La sélection du malade est alors indispensable. Cette méthode chirurgicale occupe, jusqu’à maintenant, la première place pour traiter les aspergillomes pulmonaires.

CONCLUSION

Cette étude démontre l’aspect de la prise en charge des malades atteints d’aspergillome broncho-pulmonaire adressés au CHU/HJRA. Les problèmes pratiques d’indications et les différents types de traitement actuellement utilisés sont revus.
La prise en charge thérapeutique des aspergillomes broncho-pulmonaires est actuellement bien codifiée. Le bénéfice de la prise en charge chirurgicale par exérèse pulmonaire est évident. Par contre, c’est une chirurgie délicate faisant appel à une stratégie claire.
En dehors de la maîtrise technique d’exérèse pulmonaire et pour obtenir de bonnes suites opératoires après cette exérèse, pour aspergillome broncho-pulmonaire, l’appréciation du risque préopératoire dépend, généralement, de la présence et du nombre de facteurs de risque clinique, anatomopathologique (nombre, situation et volume de la lésion), type de la chirurgie d’exérèse à effectuer.
Certes, l’apport de la chirurgie endoscopique vidéo-assistée sera certainement utile dans notre pays pour améliorer cette prise en charge.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPEL SUR LES ASPERGILLOMES
1. DEFINITION
2. PHYSIOPATHOLOGIE
3. ANATOMIE PATHOLOGIE
4. CLASSIFICATION
5. EVOLUTION NATURELLE
6. ASPECTS CLINIQUES
7. EXAMENS PARA-CLINIQUES
7.1. Imagerie
7.1.1. Radiographie standard
7.1.1.1- Signes directs
7.1.1.2- Signes indirects
7.1.2 La tomodensitométrie
7.1.3 Imagerie par résonance magnétique
7.1.4 Les autres examens radiologiques
7.2. La biologie
7.2.1 Diagnostic mycologique
7.2.2 Examens sérologiques
8. TRAITEMENT
8.1 Traitement chirurgical
8.2 Traitement médical
8.2.1 Le traitement par voie systémique
8.2.2 Le traitement local
8.2.2.1 Par voie endobronchique
8.2.2.2 Par voie percutanée transthoracique
8.2.3 Traitement symptomatique
DEUXIEME PARTIE : PATIENTS ET METHODES
TROISIEME PARTIE : RESULTATS
QUATRIEME PARTIE : DISCUSSIONS
1. LES ELEMENTS INDISPENSABLES POUR LE DIAGNOSTIC DES ASPERGILLOMES BRONCHO-PULMONAIRES
2. RAPPORT COUT/BENEFICE ET COUT/EFFICACITE DU TRAITEMENT
3. GROUPE DE MALADES BENEFICIAIRES D’UN TRAITEMENT CHIRURGICAL
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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