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Morphologie et cycle évolutif (Figure 1)
Les plasmodiums sont de forme et de dimensions variables selon le stade de développement de l’espèce en cause. Leur morphologie est réglée par leur cycle évolutif qui comporte deux phases :
• une phase de multiplication asexuée ou schizogonie qui s’effectue chez l’Homme.
• une phase de multiplication sexuée ou sporogonie qui s’effectue chez le vecteur l’anophèle femelle.
Cycle chez l’homme
Ce cycle évolutif se déroule en deux phases : une phase tissulaire et une phase sanguine.
• Phase tissulaire
Au cours d’un repas sanguin, l’anophèle infesté injecte avec sa salive des éléments parasitaires appelés sporozoïtes. Ces sporozoïtes traversent rapidement le sang pour gagner les cellules hépatiques où ils s’arrondissent et se transforment en trophozoïtes. Chaque trophozoïte évolue en donnant un schizonte intra-hépatique ou « corps bleu » renfermant des milliers de mérozoïtes. A maturité le schizonte éclate entraînant la libération des mérozoïtes qui passent dans la circulation sanguine amorçant la phase sanguine [12,37].
• Phase sanguine
Ces mérozoïtes libérés par le foie vont coloniser les globules rouges et s’y transforment en trophozoïtes. Le trophozoïte grossit et se divise en donnant le schizonte intra érythrocytaire qui évolue en schizonte mûr appelé « corps en rosace ». Celui-ci éclate, libère des mérozoïtes qui vont pénétrer dans de nouvelles hématies : ainsi de nouveaux cycles recommencent.
Ce cycle de développement dure 48 heures pour P falciparum, P ovale et P vivax tandis qu’il est de 72 heures pour P. malariae.
Après plusieurs cycles asexués certains parasites érythrocytaires se différencient en éléments sexués : les gamétocytes mâles et femelles qui ne pourront poursuivre leur cycle de développement que chez le vecteur, l’anophèle femelle. Les gamétocytes mâles et femelles meurent au bout d’une dizaine de jours s’ils ne sont pas prélevés par le moustique [46].
Cycle chez l’anophèle
Au cours d’un repas sanguin sur un paludéen, l’anophèle femelle absorbe des trophozoïtes, des schizontes et des gamétocytes. Les éléments asexués sont digérés et seuls les éléments sexués (gamétocytes) assurent la poursuite du cycle.
Dans l’estomac du vecteur le gamétocyte mâle, par un phénomène d’ex flagellation, se transforme en huit microgamètes mobiles et flagellés tandis que le gamétocyte femelle se transforme en un macro-gamète femelle immobile [12].
Les gamètes mâles vont à la rencontre du gamète femelle et un gamète mâle pénètre dans le gamète femelle. Il en résulte la formation d’un œuf mobile appelé « ookinète » qui se fixe sur la paroi externe du tube digestif formant ainsi l’oocyste dans lequel s’individualisent des milliers des sporozoïtes. Libérés par éclatement de l’oocyste mûr, les sporozoïtes gagnent avec prédilection les glandes salivaires de l’anophèle d’où ils seront inoculés à l’homme lors d’un prochain repas sanguin.
Cette phase sexuée dure 14 jours environ [29].
Réservoir
Il est représenté par l’homme impaludé qui est la source de contamination de l’homme sain.
Réceptivité
Résistance innée
Il s’agit d’un état réfractaire d’origine héréditaire et non immunologique, lié à une propriété inhérente à l’homme. La résistance innée comme la résistance acquise est spécifique.
Facteurs de la membrane érythrocytaire inhibant l’invasion par les mérozoïtes
L’absence d’antigène érythrocytaire du groupe DUFFY est un facteur de résistance innée contre le paludisme à Plasmodium vivax [2 ; 55].
En effet ces antigènes qui sont situés à la surface des érythrocytes sont associés à des déterminants constituant des récepteurs spécifiques pour l’adhésion puis pour la pénétration des mérozoites de P. vivax. Ceci explique l’extrême rareté du paludisme correspondant chez les Noirs africains et américains qui appartiennent presque toujours au groupe sanguin DUFFY négatif.
Facteurs nutritionnels
La carence en vitamine E entraîne une lyse prématurée des globules rouges libérant les mérozoites immatures incapables de parasiter de nouvelles hématies. Il en est de même pour l’hypo protidémie et les effets du régime lacté strict qui entraîne une carence en acide para amino-benzoique qui constitue un facteur de croissance pour P. falciparum [52].
Autres formes de résistance
La drépanocytose : la falciformation des hématies freine la croissance du P. falciparum [51].
Les thalassémies : la présence de cette tare est suffisante pour assurer un certain degré de protection contre le paludisme [55]. L’hémoglobine HbF perturbe la schizogonie et diminue la virulence du parasite.
L’hémoglobine fœtale : En dehors de l’apport d’anticorps maternels, la présence de l’hémoglobine fœtale expliquerait la résistance du nouveau-né au paludisme [48].
L’Immunité anti-palustre
L’immunité acquise au cours du paludisme est différente de ce qu’elle est habituellement dans les maladies infectieuses. En effet, il ne s’agit pas d’une immunité totale, stérilisante et protectrice. Elle est transitoire, n’empêche pas les ré infestations, ce qui lui a valu d’être dénommée « prémunition ».
L’état d’immunité relative est acquis progressivement et disparaît quelques mois après que le sujet ait quitté la zone d’endémie [42].
Modes de transmission
La transmission se fait le plus souvent par la piqûre du vecteur qui est l’anophèle femelle.
Elle s’effectue généralement au cours de la saison des pluies et au début de la saison sèche.
Le vecteur injecte en même temps que sa salive des formes plasmodiales infestantes.
IL existe d’autres modes de contamination :
La transmission par transfusion sanguine
La transmission par voie transplacentaire qui est à l’origine du paludisme congénital.
La transmission par aiguille observée généralement chez les toxicomanes.
Facteurs favorisants la transmission [15]
Température
Le cycle sporogonique exige une température de 15°C pour P. vivax et P. malariae, 20-25°C pour P. falciparum.
Une température au dessus de 30°C est défavorable au plasmodium et à 37°C, sa mort est certaine dans l’estomac de l’anophèle.
Altitude
Elle intervient dans l’expansion du paludisme en provoquant une distribution locale du vecteur.
En saison pluvieuse il y a une augmentation de la population anophélienne, car les gîtes larvaires sont alimentés et on assiste à des périodes à haut risque de transmission du paludisme.
Humidité
Elle favorise la longévité du vecteur.
Les migrations humaines.
Les travaux de voirie.
Les travaux d’irrigation qui d’une manière générale engendrent des conditions favorables au développement des gîtes larvaires des vecteurs du paludisme.
SYMPTOMATOLOGIE
La symptomatologie du paludisme dépend de plusieurs facteurs liés soit à :
l’espèce plasmodiale : P .falciparum est de loin la plus redoutable en raison de la fréquence des cas mortels dont il est la cause
la densité des parasites dans le sang
au degré de résistance des individus (prémunition)
La fièvre est provoquée par l’éclatement des rosaces qui libèrent l’hémozoïne, pigment pyrogène.
Après une incubation muette de 5 à 20 jours selon l’espèce plasmodiale en cause, on note différentes phases :
Accès de primo-invasion
Il est caractérisé par une fièvre qui est le plus souvent continue.
Les accès thermiques sont irréguliers. Ils surviennent tous les 2 jours dans le cas de P. falciparum (fièvre tierce).
Ils s’accompagnent de céphalées frontales, de courbatures et de myalgies très vives, de diarrhées, de vomissements et souvent d’un herpes nasolabial (éruption vésiculeuse au voisinage de la bouche et du nez).
Accès palustre intermittent
On note une fièvre évoluant en trois phases :
● Phase de frisson qui dure un quart à une demi heure, avec sensation de froid intense malgré la chaleur ambiante avec une température de 39°C, claquement des dents
● Phase de chaleur qui dure 2 à 6 heures, la fièvre monte brutalement (40-41°C). Cette fièvre est intermittente toutes les 48 heures, on parle de fièvre tierce (P. falciparum, P. vivax ou P. ovale). Elle peut aussi survenir toutes les 72 heures ; on parle de fièvre quarte (P malariae).
● Phase de sueur : la température corporelle redevient normale, le malade plonge dans un sommeil réparateur, il transpire abondamment.
Ces trois phases sont parfois suivies d’une singulière sensation d’euphorie et de bien-être.
Accès pernicieux ou neuro-paludisme
Il est la conséquence d’une multiplication massive des hématozoaires dans les capillaires viscéraux et en particulier cérébraux.
Il peut s’observer à tout moment de l’évolution du paludisme à P. falciparum et traduit le débordement des défenses de l’organisme soit parce que l’infestation est trop importante, soit parce que les défenses de l’hôte sont insuffisantes. Il survient chez les sujets non immuns et réalise une encéphalopathie aigue fébrile. La forme typique se manifeste par un coma d’intensité variable souvent profond, associé à une fièvre élevée (40-41°C) ; parfois on note des convulsions, des signes méningées avec dans le LCR une hyper lymphocytose. A l’examen clinique, l’hypotonie est généralisée, la sudation abondante et le pouls raide [16].
L’hypoglycémie est surtout marquée après le début de traitement par la quinine [49].
Paludisme Viscéral Evolutif (PVE)
Il survient chez un sujet non ou mal prémuni, non soumis à une chimioprophylaxie. Cette forme est surtout rencontrée en Asie. L’anémie domine au clinique avec le cortège de ses signes très évocateurs : Pâleurs, asthénie, dyspnée, œdème sur un fond de fièvre irrégulière à 38°C. La splénomégalie est constante : si on la laisse évoluer, le malade s’affaiblit progressivement. L’état s’aggrave jusqu’à la cachexie et possibilité d’évolution vers un neuropaludisme si le traitement n’est pas mis en œuvre.
Fièvre bilieuse hémoglobinurique
Elle est fort heureusement devenue une complication exceptionnelle. Cet accident survenait autre fois surtout chez les sujets qui, croyant se protéger du paludisme prenaient irrégulièrement de la quinine.
Assez difficile cliniquement à différencier de l’accès pernicieux, elle se distingue cependant par l’intensité de l’hémolyse, l’importance du collapsus et l’apparition d’urines rouges très évocatrices chez un sujet n’ayant par ailleurs que très peu d’hématozoaires dans le sang.
Le traitement dont la quinine doit être exclue n’a de chance de réussir qu’en milieu de réanimation médicale. Il s’agit probablement d’un accident allergique.
DIAGNOSTIC
Diagnostic présomptif
Il est basé sur la recherche des signes cliniques du paludisme : température élevée, céphalées, frissons, troubles digestifs …, chez des sujets séjournant ou ayant voyagé en zone endémique [17].
Diagnostic Biologique Direct
Deux types de préparation peuvent être utilisés : le frottis et la goutte épaisse qui seront colorés au giemsa. Le frottis mince et la goutte épaisse présentent des avantages et des inconvénients à peu près complémentaires.
Le prélèvement doit être effectué avant toute prise d’antipaludiques. Quelques gouttes de sang sont recueillies après piqûre par vaccinostyle au bout du doigt, au lobule de l’oreille ou, chez l’enfant, au talon préalablement désinfecté.
La goutte épaisse
Elle consiste à déposer une à deux gouttes de sang prélevées sur une lame porte objet que l’on defribine immédiatement à l’aide d’un coin d’une autre lame par un mouvement en spirale et en étalant le sang sur une surface d’un centimètre de diamètre environ. Après séchage on effectue une déshémoglobinisation avec l’eau du robinet pendant trois à dix minutes jusqu’à ce que la préparation soit claire. On colore ensuite par une solution de Giemsa.
Le frottis mince
C’est l’étalement mince d’une goutte de sang prélevée en général à la pulpe du doigt à l’aide d’un vaccinostyle sur une lame de verre.
Apres séchage de la lame, on effectue la coloration classique de May Grun Wald Giemsa.
Le frottis peut être coloré immédiatement et permettre un diagnostic d’espèce précis. En revanche il exige une observation microscopique très longue dans le cas de faible Parasitémie.
De nombreux laboratoires associent ces deux types de prélèvement pour le diagnostic biologique du paludisme.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LE PALUDISME, LES ANTIPALUDIQUES ET LA PHARMACOVIGILANCE
I- Définition
II- Historiques et Actualités
III- Epidémiologie
III-1 Agents pathogènes
III-1-1 Classification
III-1-2 Morphologie et Cycle évolutif
III-2-Les vecteurs
III-3 Réservoir
III-4 Réceptivité
III-4-1 Résistance innée
III-4-1-1 Facteurs de la membrane érythrocytaire inhibant l’invasion par les27 mérozoïtes
III-4-1-2 Facteurs nutritionnels
III- 4-1-3 Autres formes de résistance
III-4-2 L’Immunité antipalustre
III-5 Mode de transmission
IV- Symptomatologie
IV-1 Accès de primo invasion
IV-2 Accès palustre intermittent
IV-3 Accès pernicieux ou neuropaludisme
IV-4 Paludisme viscéral évolutif
IV-5 Fièvre bilieuse hémoglobinurique
V- Diagnostic
V-1 Diagnostic présomptif
V-2 Diagnostic biologique direct
V-2-1 Goutte épaisse
V-2-2 Frottis mince
V-2-3 Résultats
V-3 Diagnostic biologique indirect
V-3-1 Sérodiagnostic
V-3-2 Autres méthodes
VI- Traitements : Les antipaludiques
VI-1 Les gamétocytocides
VI-2 Les schizonticides
VI-2-1 Les schizonticides d’action rapide
VI-2-1-1 Les antipaludiques naturels
VI-2-1-2 Les antipaludiques de synthèse
VI-2-2 Les schizonticides d’action lente
VI-2-2-1 Les antifoliques
VI-2-2-2 Les antifoliniques
VI-2-2-3 Les antibiotiques
VI-2-3 Les Associations d’antipaludiques
VII- Les effets indésirables des médicaments antipaludiques
VIII – Chimiorésistance
VIII-1 Définition
VIII-2 Mécanisme de la résistance
VIII-3 Facteurs favorisant l’apparition et la diffusion de la résistance
VIII-4 Méthodes d’évaluation de la résistance aux antipaludiques
IX- Lutte antipaludique
IX-1 Protection de l’homme sain
IX-1-1 Chimioprophylaxie
IX -1-1-1 Chez la femme enceinte
IX -1-1-2 Chez les sujets migrants
X-1-2 Protection mécanique
IX-2 Lutte antivectorielle
IX -3 Cas du Sénégal
IX-3-1 Stratégies de lutte
IX-3-2 Principes directeurs sur le traitement antipaludique
IX-3-3 Directives relatives au traitement du paludisme simple
IX-3-4 Directives relatives au traitement du paludisme grave
X – Pharmacovigilance des antipaludiques
X-1 Généralités
X-2 Définitions
X-2 -1 Pharmacovigilance
X-2-2 Médicaments et autres produits de santé
X-2-3 Les effets
X-2-4 Signal/ alerte
X-3 La pharmacovigilance des produits antipaludiques au Sénégal
X-3-1 But
X-3-2 Objectifs
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I- Cadre d’étude
II- Population étudiée
II-1 Les Prescripteurs
II-2 Le Personnel en officine
II-3 Les Patients
III- Méthodologie
III-1 Le questionnaire
III-2 Les modalités de l’enquête
III-3 La période de l’enquête
III-4 Gestion des données
IV- Résultats
IV-1 Le sexe des patients
IV-2 L’âge des patients
IV-3 Nombre d’antipaludiques selon les mois.
IV-4 Modalités d’utilisation des antipaludiques.
IV-5 Tests de diagnostic
IV-6 Les antipaludiques utilisés
IV-7 Les associations d’antipaludiques demandés
IV-8 Etude de la posologie
IV-9 Voies d’administration.
IV-10-Répartition des antipaludiques selon la durée de traitement
IV-11 Médicaments associés aux antipaludiques
IV-12 Les effets indésirables
IV-12-1 Place des effets indésirables dans la prescription
IV-12-2 Délai de survenue des effets indésirables
IV-12-3 Nombre et pourcentage des molécules ou associations de molécules ayant provoqué des effets indésirables après leur administration..
IV-12-4 Les effets indésirables observer
V- DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
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