Soutenance mémoire
Epidémiologie
La principale cause de déshydratation aigüe du nourrisson est représentée par la gastro-entérite aigüe. En effet, selon l’OMS la gastro-entérite aigüe constitue la deuxième cause de mortalité dans le monde chez l’enfant de moins de 5 ans après les affections pulmonaires (figure 1) [6]. L’OMD4, qui consiste en une réduction de 2/3 du taux de mortalité des enfants de 0 à 5 ans à l’horizon 2015, doit donc passer par une réduction substantielle de la mortalité par diarrhée. La gastro-entérite aigüe touche chaque année dans le monde 114 millions d’enfants âgés de moins de 5 ans. Elle entraine 24 millions de consultations médicales, 2,3 millions d’hospitalisations et plus d’un demi-million de décès [19]. Au Sénégal, la diarrhée est responsable du décès de 0 000 enfants de moins de 5 ans par an, ce qui représente 21% de la mortalité infantile [5]. En France, les gastro-entérites à Rotavirus seraient chaque année à l’origine de 300 000 épisodes de diarrhée aiguë dont 160 000 diarrhées sévères, de 18 000 hospitalisations et 9 décès, ainsi que de 138 000 consultations médicales de ville chez l’enfant de moins de 5 ans , ce qui représente un coût direct annuel estimé à 28 millions d’euros (les hospitalisations représentant plus de 80% de ce coût) [37].
Composition du compartiment extracellulaire
Dans ce compartiment, les concentrations en anions et en cations plasmatiques sont dans l’ensemble les mêmes que chez l’adulte, à l’exception du taux des bicarbonates, plus bas, et du taux des phosphates, plus élevé que chez l’adulte. La loi de l’électroneutralité implique que dans le plasma, comme dans toute autre solution, la somme des cations est égale à celle des anions. Il convient de rappeler que dans 1 litre de plasma, l’eau plasmatique ne représente en réalité que 935 ml en raison du volume occupé par les protéines (65 ml). La concentration du sodium dans le plasma, 140 mmol/L, correspond en réalité à une concentration de 150 mmol/kg d’eau plasmatique. Dans des situations particulières où la concentration en protéines ou en lipides est fortement augmentée, de fausses hyponatrémies peuvent donc être observées. Le milieu interstitiel a sensiblement la même composition hydroélectrolytique que le plasma, à l’exception des protéines qui ne passent pas la barrière endothéliale.
Régulation de l’eau totale-maintien de l’équilibre hydroélectrolytique
La concentration des urines dépend de l’ADH et du gradient cortico-médullaire osmotique. Le pouvoir de concentration des urines est de :
– 500 mOsm/kg chez le prématuré d’où des besoins hydriques élevés.
– 600 mOsm/kg chez le nouveau-né à terme.
– 1000 mOsm/kg chez l’adulte (atteint dès l’âge de 1 an).
Le pouvoir de dilution est de 40mosm/Kg.
Hydratation de l’enfant en pratique
L’objectif est de satisfaire les besoins de maintenance et de compenser les pertes excessives. Le risque est essentiellement celui d’une hyponatrémie iatrogène soit par apport d’eau libre (utilisation de solutés hypotoniques), soit par sécrétion d’ADH appropriée ou non. En situation d’enfants gravement malades, il est préconisé de donner 50 à 75 % du volume de maintenance calculé par la formule de Hollyday et Ségar et d’ajuster les jours suivants en fonction du bilan entrées-sorties calculé et de l’état d’hydratation. Cependant s’il existe un risque d’hypoperfusion tissulaire (méningite suppurée, Neuropaludisme, traumatisme crânio-encéphalique), la restriction systématique peut être dangereuse. En pratique :
ü Tonicité des solutés utilisés
– le SG5% est iso-osmolaire au plasma mais de tonicité nulle car le glucose est rapidement métabolisé.
– le SG5% + concentration en Na 0,2g % correspond à 1/5 de la tonicité plasmatique, donc sur 500ml, il existe 400ml d’eau libre.
– Le SG5% + concentration en Na 9% est isotonique au plasma.
ü Indications en pratique
– En cas d’atteinte cérébrale (risque SIADH), utiliser une solution de SG5% + Nacl 9%.
– En cas d’insuffisance cardiaque, rénale, de cirrhose: restriction hydrosodée.
– Dans les autres situations, utiliser un soluté de SG5% + Nacl 0,45%.
Conclusion et recommandations
Nous avons mené une étude rétrospective, réalisée sur deux années, du 1er Janvier 2009 au 31 Décembre 2010, portant sur les perturbations de la natrémie survenant au cours de la prise en charge en hospitalisation de la déshydratation aigue de l’enfant au CNHEAR. Au terme de notre étude, nous pouvons tirer les conclusions suivantes :
ü Au plan épidémiologique : L’Incidence hospitalière de la déshydratation aiguë de l’enfant de 2 mois à 5 ans est de 3,78%. L’âge moyen est de 12,2 mois avec des extrêmes de 2mois et 48mois. La majeure partie des enfants ont un âge compris entre 2 et 12 mois. On note une prédominance masculine avec un sex ratio de 1,52. On observe deux pics de fréquence dans l’année aux périodes de janvier – Février et Septembre. Le premier pic correspond à la période de survenue des épidémies saisonnières de gastroentérites à rotavirus à Dakar. La majeure partie des enfants proviennent de Dakar et de sa banlieue.
ü Au plan clinique: Une fièvre était notée chez 86 enfants soit 44,3%. Un trouble digestif était noté de façon presque constante. L’association diarrhée et vomissements était très fréquente, retrouvée chez 93,6% des enfants. Une malnutrition, appréciée par le rapport poids/âge, a été retrouvée chez 35 enfants soit 17,1% des cas. La principale étiologie de la déshydratation aigüe dans notre étude est la GEA avec 77,9% (soit 152 cas). Le deuxième groupe d’étiologies est représenté par les pertes digestives d’origine parentérale secondaires à des infections pleuropulmonaires, ORL et méningées. Parmi les enfants ayant présenté un tableau de GEA, le Rotavirus a été isolé dans les selles chez 12 enfants. 90, 5% des enfants présentaient une déshydratation modérée ou sévère. Un état de choc hypovolémique était présent chez 35 enfants (soit 17,1%) des cas. Une respiration type Kussmaul, évocatrice d’une acidose métabolique a été retrouvée chez 10 enfants soit 5,1% des enfants. Les gaz du sang n’ont pu être réalisés pour aucun de ces enfants. Les complications neurologiques étaient fréquentes : 36 enfants (17,6%) ont présenté des troubles de la conscience, 24 enfants (6,9%) des crises convulsives et 15 enfants (7,4 %) des troubles du tonus à type d’hypotonie ou d’hypertonie.
ü Au plan biologique : Tous les patients ont bénéficié d’un dosage de la natrémie en cours d’hospitalisation. Nous retrouvons une forte prévalence de l’hyponatrémie, retrouvée chez 51,2% des patients (soit 105 enfants). Cette hyponatrémie était sévère, inférieure à 125 mEq/l chez 28 enfants (13,7%). Une hypernatrémie supérieure à 150 mEq/l était observée chez 15 enfants (soit 7,3%) dont un seul a présenté une hypernatrémie sévère supérieure à 160mEq/l. Les hypernatrémies étaient plus fréquentes dans la tranche d’âge de 2 à 12 mois (92,9%) alors que les hyponatrémies étaient plus souvent observées entre 2 et 24mois (85,6%). L’hypokaliémie était plus fréquente que l’hyperkaliémie. 15,7% des enfants (soit 8 cas) ont présenté une hypocalcémie. 26,3% des enfants (soit 54 cas) ont présenté une hyperglycémie supérieure à 1,4g/l et aucun des enfants n’a présenté une hypoglycémie franche <0.45g/l. Une Insuffisance rénale aiguë avec une azotémie>0,45g a été retrouvée chez 36 enfants soit 20,7%. Une augmentation de la créatininémie >13mg/l était observée chez 3 enfants soit 1,7%. Seuls 2 enfants avaient à la fois une augmentation de l’azotémie et de la créatininémie. La fonction rénale était revenue à la normale pour tous les enfants avant la sortie d’hospitalisation. L’azotémie était d’autant plus élevée que la déshydratation était sévère.
ü Au plan thérapeutique : La voie intraveineuse était largement plus utilisée chez nos enfants. La grande majorité des enfants ont reçu à l’admission un soluté avec une concentration en sodium comprise entre 0,20 et 0,45 g/litre de soluté. 81% des enfants ayant présenté une hyponatrémie avaient reçu un soluté à l’admission avec une concentration en sodium comprise entre 0 et 0,45g %.
ü Au plan évolutif : L’état de choc hypovolémique est plus fréquent en cas d’hypernatrémie. L’hypertonie était observée avec la même fréquence dans les trois groupes alors que l’hypotonie était plus fréquente en cas d’hyponatrémie. 7,5% des enfants ayant présenté une hyponatrémie ont présenté des convulsions, le même pourcentage de convulsions est observé en cas de normonatrémie. Aucune convulsion n’est retrouvée chez les enfants en hypocalcémie. Par contre, une hypotonie est retrouvée chez deux enfants (25%). Le taux de mortalité observé dans notre étude est de 4,8%. Les décès sont plus fréquents en cas de déshydratation hyponatrémique (5,7%) qu’en cas de déshydratation normonatrémique (3,5%). Au terme de cette étude, nous formulons les recommandations suivantes :
– La réalisation systématique d’un ionogramme sanguin dès que la déshydratation est modérée ou sévère ou lorsque l’état de l’enfant nécessite une hospitalisation.
– Une plus large utilisation de la réhydratation par voie orale.
– L’utilisation, en cas de réhydratation intraveineuse d’une solution dont la concentration en sodium de base est égale à 0,45g/litre avec des réadaptations en fonction de la natrémie.
– La correction progressive des dysnatrémies, selon des protocoles bien précis, pour éviter la survenue de lésions neuronales iatrogènes.
– L’application des mesures préventives générales pour une réduction des diarrhées infantiles par des mesures d’hygiène générale.
– Une plus large utilisation du vaccin contre le rotavirus oral.
– Une amélioration du plateau technique et une meilleure formation du personnel médical aux soins d’urgences en vue d’améliorer la prise en charge de la déshydratation aiguë en milieu hospitalier et de réduire la mortalité.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE :RAPPELS BIBLIOGRAPHIQUES
1. Généralités
1.1 Définition
1.2 Epidémiologie
1.3 Rappel historique
1.4 Rappels physiologiques
1.4.1 Les compartiments hydriques
1.4.1.1 Généralités
1.4.1.2 Répartition des différents compartiments hydriques
1.4.1.3. Composition
1.4.1.4 Echange d’eau entre les différents compartiments
1.4.2 Régulation des compartiments hydriques
1.4.3 Bilan entrées-sorties et besoins hydriques de maintenance
1.4.3.1 Le bilan entrées-sorties d’eau
1.4.3.2 Les besoins hydriques de maintenance
1.5 Physiologie
1.5.1 Susceptibilité du nourrisson à la déshydratation
1.5.2 Conséquences des pertes hydriques et sodées sur l’état d’hydratation
1.5.3 Adaptation cellulaire
1.6 Hydratation de l’enfant en pratique
2. Diagnostic
2.1 Diagnostic positif
2.1.1 Etude clinique
2.1.1.1 Signes cliniques
2.1.1.2 Classification de la déshydratation
2.1.2 Eléments para-cliniques
2.1.2.1 Ionogramme sanguin
2.1.2.2 Autres anomalies biochimiques : gaz du sang
2.2 Diagnostic différentiel
2.3 Diagnostic de retentissement
2.3.1 Etat de choc hypovolémique
2.3.2 Acidose métabolique
2.3.3 Complications rénales
2.3.3.1 Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle et organique
2.3.3.2 Thrombose des veines rénales
2.3.4 Complications neurologiques et cérébrales
2.3.4.1 Avant traitement
2.3.4.2 Après traitement
2.4 Diagnostic étiologique
3 Traitement
3.1 Traitement de la déshydratation
3.1.1 Buts
3.1.2 Moyens
3.1.2.1 Soluté de réhydratation orale
3.1.2.2 Soluté de réhydratation intraveineuse
3.1.2.3 Electrolytes
3.1.2.4 Moyen de réanimation
3.1.3 Indications
3.1.3.1 Traitement d’urgence
3.1.3.2 Réhydratation par voie orale
3.1.3.3 Réhydratation par voie intraveineuse
3.2 Prévention de la déshydratation
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1. Cadre de l’étude, matériel et méthode
1.1. Cadre de l’étude
1.1.1. Moyens humains
1.1.1.1. Le personnel médical
1.1.1.2. Le personnel paramédical et technique
1.1.2 Fonctionnement pratique
1.1.2.1 Activités hospitalières
1.1.2.2 Activités universitaires
1.2 Matériels et méthodes
1.2.1 Type d’étude
1.2.2 Critères d’inclusion
1.2.3 Critères d’exclusion
1.2.4 Recueil des données
1.2.5 Analyse statique
2. Résultats
2.1. Aspects épidémiologiques
2.1.1. Incidence
2.1.2 Répartition des enfants en fonction de la tranche d’âge
2.1.3. Répartition des enfants en fonction du sexe
2.1.4. Répartition des enfants en fonction du mois d’hospitalisation
2.1.5. Répartition des enfants selon l’origine géographique
2.2. Aspects cliniques
2.2.1. Répartition des enfants en fonction de la température à l’entrée
2.2.2. Répartition des enfants en fonction du type de troubles digestifs
2.2.3. Répartition des enfants en fonction de l’état nutritionnel
2.2.4. Répartition des enfants en fonction de l’étiologie de la déshydratation
2.2.5 Répartition des enfants en fonction de la sévérité de la déshydratation
2.2.6. Répartition des enfants en fonction de l’existence d’un état de choc hypovolémique
2.2.7. Répartition des enfants en fonction de l’existence d’une acidose métabolique
2.2.8. Répartition des enfants en fonction de la présence de signes neurologiques
2.3. Aspects biologiques
2.3.1. Répartition des enfants en fonction de la natrémie
2.3.2. Répartition de la natrémie en fonction de l’âge
2.3.3. Répartition de la natrémie en fonction de la sévérité de la déshydratation
2.3.4. Répartition des enfants en fonction de la kaliémie
2.3.5. Répartition des enfants en fonction de la calcémie
2.3.6. Répartition des enfants selon la fonction rénale biologique
2.3.7. Répartition des enfants en fonction de l’Azotémie et de la sévérité de la déshydratation
2.3.8. Répartition des enfants en fonction de la glycémie
2.4. Traitement
2.4.1. Répartition des enfants en fonction de la voie de réhydratation
2.4.2. Répartition des enfants en fonction du volume de liquide administré sur les 24h en 63 cas de réhydratation intraveineuse
2.4.3. Répartition en fonction de la teneur en sodium des solutés perfusés à l’admission
2.4.4. Répartition en fonction de la concentration en sodium des solutés et de la natrémie
2.5. Evolution
2.5.1. Répartition des enfants en fonction de la natrémie et de la présence d’un état de choc hypovolémique
2.5.2. Répartition des enfants en fonction de la natrémie et des troubles de tonus
2.5.3. Répartition des enfants en fonction de la natrémie et de la présence de convulsions
2.5.4. Mortalité en fonction de la natrémie
2.5.5. Répartition des enfants en fonction de la calcémie et des troubles neurologiques
3. Discussion et commentaire
4. Conclusion et recommandations
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE
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