Soutenance mémoire
La complexité grandissante de prise en charge des patients modifie le champ d’activité des médecins généralistes. L’émergence de pathologies chroniques corrélée au vieillissement de la population modifie les pratiques. En 2006, 29% des patients âgés de 15 ans ou plus de l’Union Européenne déclaraient être atteints d’au moins une pathologie chronique. En 2030, 69% des décès dans le monde seront imputables aux maladies chroniques contre 59% en 2002. Les médecins généralistes sont confrontés à la gestion de situations psychosociales souvent préoccupantes avec mise en péril de l’état de santé de leur patient. La question de la capacité de réponse hospitalière est bien-sûr en jeu, le dysfonctionnement de l’un impactant directement l’autre. Or, la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) a examiné plusieurs scénarios possibles et met en avant la saturation de l’hôpital public d’ici 2030 sur le simple fait du vieillissement de la population couplé à plusieurs facteurs administratifs et démographiques dont la baisse de la densité médicale avec, pour cause initiale, l’instauration du numérus clausus 1972(1).
LES DISPOSITIFS DE SANTE EN FRANCE
Définition et évolution
La notion de réseau de santé est définie dans le Code de la Santé Publique depuis le 5 Mars 2002 par l’article L6321-1 et stipule : « Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l’éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins. » Un réseau de santé se définit donc typiquement par la pluralité des professionnels et prises en charge et intéresse soit une catégorie de pathologie soit une tranche d’âge ou un groupe de population. Le premier réseau de soins destiné à une tranche d’âge particulière apparait en 1936, sur décision de Mr Henri Sellier, ministre de la Santé Publique et maire de Suresne, par la création d’une commission de coordination des soins et aides apportés aux personnes âgées dans chaque département(9). Mais ces créations à visée gérontologique ne remportent pas un grand succès, leur déploiement et activités sont très disparates en fonction de chaque département.
Les années 80, 90 puis 2000 ont vu successivement émerger les soins infirmiers à domicile (SSIAD), les réseaux de soutien des personnes âgées tels que les Centres Locaux d’Information et de Coordination (CLIC) puis les Méthodes d’Action pour l’Intégration d’Aide et de soins dans le champ de l’autonomie (MAIA) centrées sur les personnes âgées atteintes de la maladie d’Alzheimer. En parallèle de cette évolution dans la prise en charge d’une catégorie de la population que représente la personne âgée, des réseaux de soins spécifiques à une pathologie ont été créés.
Les dispositifs anti-tuberculose ont vu le jour en 1914 et ont été précurseurs de réseaux de soins et de prévention centrés sur les pathologies tels que le cancer, la toxicomanie ainsi que, plus tard, le diabète, les patients atteints de traumatisme crânien et le VIH ; et ce dès 1945 avec la création, par ordonnance, de la sécurité sociale et la séparation entre soins et prévention(10). Mais les différences de gouvernance de la république française avec les choix opérés au cours de ces années ont fragilisé un système prometteur.
Fragilité, disparité et décentralisation
En effet, dans un souhait de décentralisation et de transfert des compétences de l’État vers les départements dès le rapport Laroque de 1962, la notion de secteur voit le jour. La coordination sociale est alors sous la responsabilité des préfets et à l’initiative des différents directeurs de ce que l’on appelle, de nos jours, les Centres Communaux d’Action Sociale (CCAS). Le financement des différents projets dépend alors de leur « efficacité » sans réelle outils d’évaluation et les crédits alloués sont utilisés de façon bien différente selon les localités (création de nouveaux projets au lieu de promouvoir l’existant etc…). Le système est d’autant plus fragilisé que deux logiques opposées se confrontent : l’assurance maladie vouée à une politique centralisée, avec une vision focalisée sur la pathologie et les collectivités locales dont le maitre-mot est la prise en charge globale de l’usager. C’est ce qui est appelé un problème de « dépendance au sentier », la politique du passé venant à l’encontre ou freiner celle du futur.
De plus, les professionnels de santé et d’autres acteurs de terrain vont impulser une autre dynamique en parallèle de ce maillage et créer de nouveaux projets et actions à l’échelon local pensant répondre de façon plus concrète à leurs propres problématiques. Une « dynamique d’expérimentation » qui a ses propres limites, autant dans le financement que dans la promulgation et la pérennisation de son existence, rendant parfois plus qu’aléatoires l’espérance de vie des actions mises en œuvre. Les soins en France auront donc vu le jour via un empilement de réseaux et autres projets de soins, sans réelle liaison entre eux, avec une opacification des fonctionnements et des canaux d’interpellation des dispositifs rendant leur utilisation floue, et compliquée pour les professionnels de santé et les patients. La question des réseaux de prise en charge pluridisciplinaire se pose en France mais également à l’étranger où les systèmes de santé peuvent représenter un exemple à appliquer.
L’organisation des soins primaires à l’étranger
La définition des soins primaires est apparue lors de la conférence d’Alma-Ata en Septembre 1978. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) dit alors que les soins primaires sont « le premier niveau de contact des individus, de la famille et de la communauté avec le système national de santé, rapprochant le plus possible les soins de santé des lieux où les gens vivent et travaillent, et ils constituent le premier élément d’un processus ininterrompu de protection sanitaire » .
En France, les soins primaires sont définis dans la circulaire n° DGOS/PF4/2016/382 du 9 Décembre 2016 : « Les soins primaires englobent les notions de premier recours, d’accessibilité́, de coordination, de continuité́ et de permanence des soins. Les soins primaires constituent la porte d’entrée dans le système qui fournit des soins de proximité́, intégrés, continus, accessibles à toute la population, et qui coordonne et intègre des services nécessaires à d’autres niveaux de soins. S’ils sont le premier contact des patients avec le système de soins, les soins primaires sont également structurant pour la suite du parcours du patient au sein du système de santé » .
A l’échelle internationale, trois modèles « types » peuvent être individualisés et décrits(12). Le modèle dit « normatif hiérarchisé » : l’organisation des soins primaires est définie par la loi ainsi que le rôle de chaque professionnel et le financement qui en résulte. Par exemple, la Catalogne a découpé des régions géo démographiques de 5 à 25 000 habitants pour lesquels un ou plusieurs centres de santé pluridisciplinaires sont référents à la prise en charge des soins primaires. En Suède et en Finlande, les soins primaires sont également la base de l’organisation du système de santé, avec l’existence de Centres de Santé au sein desquels sont regroupés les médecins généralistes, infirmiers et autres professionnels paramédicaux. Dans ces différents pays, la responsabilité revient aux collectivités locales qui ont la possibilité de financer les soins par des impôts locaux ou taxes, l’État n’intervenant qu’entre 10 à 17% du budget global. Les ratios de professionnels sont définis suivant la densité démographique. La coopération interprofessionnelle est forte entre médecins généralistes et paramédicaux. Les médecins spécialistes ont un exercice majoritairement hospitalier.
Le modèle « professionnel hiérarchisé » au Royaume-Uni, Pays-Bas, Australie et Nouvelle-Zélande : ils n’ont pas de définition structurée des soins primaires mais une vision universelle solidaire de la santé. Le médecin généraliste est le pivot de l’organisation et a une fonction de tri pour l’accès aux soins. Les médecins spécialistes exercent également dans ce modèle majoritairement à l’hôpital (hormis en Australie). Les missions de chacun ne sont pas réglementées mais induites par leur profession. Ils ont néanmoins un projet global de santé de proximité et exercent pour la plupart en groupe. Le médecin généraliste a donc un rôle de gate keeper freinant l’accès à l’hôpital à leurs indications. Ils ont également un rôle majeur de prévention et de coordination en lien avec leur organisation en groupe pluri professionnel. Sur le plan économique, la gestion des ressources leur est également confiée en organisation externe au cabinet ( Primary Care Trust au Royaume Uni et Independant Practice Associations en Nouvelle-Zélande). En Australie et aux Pays-Bas, des groupes de médecins généralistes territoriaux (Divisions of General Practice) mutualisent les ressources pour des projets communs (éducation thérapeutique, prévention…).
Le modèle « professionnel non hiérarchisé » en Allemagne: il est caractérisé par l’absence de projet global, territorial ou populationnel, des soins ambulatoires. Le médecin généraliste exerce seul et les médecins spécialistes en ambulatoire comme en milieu hospitalier. Il n’existe pas de parcours de soins et le patient peut avoir accès à chaque professionnel sans pénalité financière pour la plupart des schémas. Le financement est mixte, public et privé. L’accessibilité aux soins primaires est parfois compliquée malgré le fait que certains centres de santé tentent de voir le jour dans les zones les plus sous-denses. Un autre exemple d’organisation des soins, centré sur une logique plus économique, existe aux ÉtatsUnis : les « Kaiser Permanente »(13). La KP est un réseau de soins intégrés en Californie regroupant une assurance maladie, un regroupement d’hôpitaux (tous à but non lucratifs) et des médecins (dits Permanentes) indépendants libéraux. En 2013, ce groupe comptabilisait 9 millions d’assurés, 38 hôpitaux, 608 cliniques, 174 400 employés, 17400 médecins et 48300 infirmiers et ce, dans 8 régions des États-Unis (14). Elle est née en 1941 de l’association d’un industriel Mr Henry Kaiser et d’un médecin le Dr Garfield qui imaginent ensemble une nouvelle compagnie d’assurance maladie. Il en découle un système de santé composé de plusieurs associations de médecins « permanente » en centres de soins, d’hôpitaux et de fondations administratives spécialisés dans la prise en charge des pathologies chroniques avec le patient comme principal acteur de sa propre santé. La prévention et l’éducation thérapeutique sont la base de leur méthode (avec des résultats concrets dans la réduction du tabagisme par exemple). Les « kaiser permanente » proposent à ses assurés une prise en charge pluridisciplinaire regroupant au même endroit les différents acteurs médicaux, paramédicaux et d’aides sociales qui les concernent.
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Table des matières
INTRODUCTION
LA NOTION DE SITUATION COMPLEXE
1. La situation complexe dans la loi de modernisation du système de santé du 26 Janvier 2016
2. La pensée linéaire et le modèle biopsychosocial face à la complexité en médecine générale
3. La notion de situation complexe à l’étranger
LES DISPOSITIFS DE SANTE EN FRANCE
1. Définition et évolution
1.1 Apparition des réseaux de soins français
1.2 Fragilité, disparité et décentralisation
1.3 L’organisation des soins primaires à l’étranger
1.4 Coordination et qualité au service de l’individu
2. Plateformes Territoriales d’Appui (PTA) : réglementation et structuration
2.1 La loi de modernisation du système de santé
2.2 Les missions de la Plateforme Territoriale d’Appui
3. Le territoire Vexin Seine Normandie
3.1 Territoire géographique et démographique
3.2 Les institutions existantes
MATERIEL ET METHODE
1. Description et objectifs de l’étude
2. Population et Territoire
3. Données recueillies et Analyse des résultats
RESULTATS
PARTIE I : POPULATION DE NOTRE ETUDE
PARTIE II : Sondage par voie dématérialisée
1. Réponses à un exemple précis
2. Connaissance de la mise en place de la PTA sur leur territoire
PARTIE III : Entretiens individuels
1. Que signifie pour vous la notion de situation complexe ?
2. Vous sentez-vous en difficulté dans la gestion de ce type de situation ? Si oui, Pourquoi ?
3. Quelles sont les structures auxquelles vous vous référez actuellement dans ce cas ?
4. Avez-vous connaissance de la mise en place d’une Plateforme Territoriale d’Appui depuis Janvier 2018 sur votre territoire et ses principales fonctions ?
5. Selon vous, que vous manque-t-il à la prise en charge des patients en situation complexe ?
6. Avez-vous en tête un exemple d’une situation complexe que vous auriez rencontré ? Quelles sont les principales difficultés qu’elle vous a posées ?
7. Quelles seraient les principales qualités, pour votre pratique quotidienne, d’une telle structure ? Que pourrait-elle vous apporter ? Dans quelle mesure peut-elle vous aider?
DISCUSSION
1. Caractéristiques de la population interrogée
2. Limites et biais de l’étude
3. Forces de l’étude
4. Interprétation des principaux résultats obtenus
4.1 Les situations complexes
4.2 Les difficultés face à ce type de situation
4.3 Les structures connues
4.4 La PTA et ses fonctions
4.5 Les manques dans la prise en charge des situations complexes
4.6 Les principales qualités d’une structure de coordination selon les médecins généralistes. La PTA peut-elle être vue comme réponse à leur difficulté ?
5. Deux exemples concrets de coordination d’appui en France
5.1 La PTA Odyssée
5.2 La PTA des Landes
5.3 Discussion sur le mode d’organisation de la PTA Vexin Seine Normandie
CONCLUSION
BIBILIOGRAPHIE
ANNEXES
