Soutenance mémoire
L’ambigüité sexuelle est une anomalie génitale rare, découverte en général à la naissance. Elle peut être due à plusieurs causes dont la première est l’hyperplasie congénitale des surrénales qui est une urgence néonatale car elle peut mettre en jeu le pronostic vital du nouveau-né . La prise en charge de l’ambigüité sexuelle est difficile notamment dans le choix du sexe définitif de l’enfant, et le succès thérapeutique n’est pas toujours certain. Actuellement, l’hyperplasie congénitale des surrénales fait partie de l’une des maladies à dépistage néonatal en France . Elle pose plusieurs problèmes : d’abord celui de son diagnostic, puis des complications associées, de l’atteinte sur la croissance, et enfin de sa transmission à la descendance.
RAPPEL THEORIQUE
GENERALITES
DEFINITION
L’ambiguïté sexuelle est définie par l’existence d’une discordance entre l’aspect des organes génitaux externes et/ou internes et le sexe génétique et/ou gonadique. Cliniquement, elle est définie par l’observation d’organes génitaux externes anormaux où l’on reconnaît un bourgeon génital médian, des bourrelets génitaux latéraux et un sinus uro-génital sagittal ouvert ou fermé incomplètement .
EPIDEMIOLOGIE
La fréquence de l’ambiguïté sexuelle varie suivant l’étiologie de cette pathologie. Dans le monde, l’hyperplasie congénitale des surrénales est la cause la plus fréquente d’ambiguïté sexuelle chez le nouveau-né, avec une incidence de 1 cas pour 15 000 naissances . En Europe, l’incidence de l’ambiguïté sexuelle est estimée à 1 pour 4500 naissances, toute étiologie confondue . A Madagascar, le premier cas d’ambiguïté sexuelle a été rapporté en 2005 . Les bilans étiologiques effectués n’ont pas pu mettre en évidence la vraie cause de l’ambiguïté sexuelle. A notre connaissance, aucune étude épidémiologique n’a encore été entreprise pour déterminer la prévalence exacte de cette pathologie dans notre pays.
PHYSIOPATHOLOGIE
DIFFERENCIATION SEXUELLE NORMALE
Le développement sexuel normal résulte de l’enchaînement et du chevauchement complexe des phénomènes génétiques et hormonaux programmés. Le sexe génétique est déterminé au moment de la conception et détermine à son tour le sexe gonadique. Ce dernier va, ensuite, déterminer le sexe phénotypique de l’individu. Le type de gonade présent détermine le développement des voies génitales internes et des organes génitaux externes .
DIFFERENCIATION DE LA GONADE EMBRYONNAIRE
L’embryon est sexuellement bipotentiel. Dès la 6ème semaine après la fécondation, la gonade primitive bipotentielle se différencie en testicule ou à défaut en ovaire . Schématiquement, on considère que la présence chez le fœtus du gène « sexdetermining region of the chromosome Y » ou SRY, porté par le bras court du chromosome Y, entraîne la détermination de la gonade en testicule . Cependant, on reconnaît actuellement d’autres gènes impliqués dans la formation du testicule comme le gène SOX9 localisé sur le chromosome 17, le gène DAX1 localisé sur le chromosome X . L’absence du fragment de chromosome Y portant le gène SRY conduit au développement de la gonade en ovaire .
DIFFERENCIATION DES ORGANES GENITAUX INTERNES
Le testicule fœtal
Le testicule fœtal secrète deux hormones vers la 7ème semaine de gestation :
• L’hormone antimüllérienne (AMH), secrétée par les cellules de Sertoli, est responsable de la régression des canaux de Müller en laissant pour résidu les hydatides de l’utricule prostatique .
• La testostérone secrétée par les cellules de Leydig, assure le maintien et le développement des canaux de Wolff qui se différencient en épididyme, canaux déférents, vésicules séminales et canaux éjaculatoires .
Une sécrétion importante de testostérone est nécessaire pour permettre cette différenciation.
L’ovaire fœtal
Dans le sexe féminin, en absence d’AMH, les canaux de Müller persistent et vont former les trompes avec leur pavillon, et par fusion, l’utérus et la partie haute du vagin entre la 12ème et la 16ème semaine de grossesse. Les canaux de Wolff régressent et ne laissent persister que des résidus (canaux de Gartner) .
DIFFERENCIATION DES ORGANES GENITAUX EXTERNES
Les organes génitaux externes des deux sexes sont identiques durant les 7 premières semaines de grossesse, formés par : le sinus urogénital, le tubercule ou bourgeon génital, les bourrelets génitaux et les plis génitaux. Pour le fœtus de sexe masculin, la virilisation des organes génitaux externes se fait vers la 12ème et la 16ème semaine de gestation et est modulée par la testostérone qui est réduite en dihydrotestostérone (DHT), son dérivé actif, par la 5α- réductase. La DHT va agir sur des récepteurs spécifiques du cytoplasme des cellules des organes génitaux externes primitifs, permettant la différenciation du sinus urogénital qui formera la prostate, la partie antérieure de l’urètre et les glandes de Cooper. Le tubercule génital va donner le pénis et les corps caverneux, les bourrelets génitaux se différencient en scrotum et les plis génitaux donneront le raphé .
En absence de DHT, les organes génitaux externes sont de type féminin avec différenciation vers la 10ème semaine de gestation, du sinus urogénital en la partie inférieure du vagin avec le vestibule et les glandes de Bartholin. Le tubercule génital va former le clitoris. Les grandes lèvres se forment à partir des bourrelets génitaux et les petites lèvres, à partir des plis génitaux .
ANOMALIES DE LA DIFFERENCIATION SEXUELLE
Toute anomalie survenant au cours de la différentiation sexuelle, incluant les mutations génétiques et les anomalies chromosomiques, peut être à l’origine d’une ambiguïté sexuelle . Comme la différentiation masculine est un phénomène précoce et actif ; la survenue d’une ambiguïté sexuelle chez un fœtus 46 XY est uniquement liée à une anomalie dans le processus de virilisation. Une mutation des gènes impliqués dans la formation du testicule, l’absence ou le retard de sécrétion hormonale, le défaut d’enzyme 5α- réductase, le défaut des récepteurs androgéniques périphériques ; peuvent entraîner un défaut de masculinisation . La différenciation féminine est un phénomène plus tardif et passif. La masculinisation d’un fœtus féminin 46 XX ne peut s’expliquer que par un excès d’hormones virilisantes provenant des glandes surrénales ou du placenta ou de la mère via la circulation placentaire .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. GENERALITES
I.1. Définition
I.2. Epidémiologie
II. PHYSIOPATHOLOGIE
II.1 Différenciation sexuelle normale
II.2 Anomalies de la différenciation sexuelle
III. DIAGNOSTIC
III.1 DIAGNOSTIC POSITIF
III.1.1. A la naissance
III.1.2. Autres circonstances de diagnostic
III.1.3. Classification des ambigüités sexuelles
III.2 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
III.3 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
III.3.1. Pseudohermaphrodisme féminin
III.3.2. Pseudohermaphrodisme masculin
III.3.3. Hermaphrodisme vrai
III.3.4. Dysgénésies gonadiques
IV. TRAITEMENT
IV.1. TRAITEMENT CURATIF
IV.1 But
IV.2 Moyens et indications
IV.2. TRAITEMENT PREVENTIF
V. SUIVI ET EVOLUTION
DEUXIEME PARTIE : NOTRE OBSERVATION
I. HISTOIRE DE LA MALADIE
II. ANTECEDENTS
III. EXAMEN CLINIQUE
IV. EXAMENS PARACLINIQUES
V. DISCUSSIONS DIAGNOSTIQUES
VI. TRAITEMENT
VII. EVOLUTION
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
I. Commentaires et discussions
I.1. Aspects épidémiologiques
I.2. Aspects étiologiques
I.3 Aspects cliniques
I.3.1 Diagnostic anténatal
I.3.2 Circonstances de découverte
I.3.3. Arguments cliniques
I.3.4. Arguments paracliniques
I.4. Diagnostics différentiels
I.5. Aspects thérapeutiques
I.5.1. Le traitement hormonal
1.5.2. Le choix du sexe
1.5.3. La génitoplastie
1.5.4. La génitoplastie et ses impacts psychosexuels
1.5.5 Conduites thérapeutiques actuelles
I.6 Aspects évolutifs
II. Suggestions
CONCLUSION
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE
