LES DIFFERENTS TYPES DES VOIES D’ABORD VASCULAIRES UTILISÉES EN URGENCE CHEZ L’ENFANT

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Veines du cuir chevelu (Figure 1)

Elles convergent toutes de la périphérie vers le centre et on les divise habituellement en trois groupes :
 antérieur, composé des deux veines sus-orbitaires qui se rejoignent pour former la veine frontale;
 médian ;
 latéral, avec la veine pariétale principale qui se joint à la veine frontale latérale pour former la veine temporale superficielle, parfaitement visible en avant du pavillon de l’oreille ;
 postérieur composé de la veine rétro-auriculaire et de la veine occipitale qui se rejoignent au niveau du cou [52].

Veines du cou

La veine jugulaire externe est souvent volumineuse chez le nourrisson.
Elle prend naissance dans la région parotidienne et se termine à la base du cou en se jetant dans la veine sous clavière. La veine jugulaire antérieure est anastomosée avec les jugulaires interne et externe homolatérales. Elle descend le long de la ligne médiane puis oblique en dehors au-dessus de la fourchette sternale jusqu’à sa terminaison dans la veine sous-clavière [52].

Veines du membre supérieur (Figure 2A)

C’est au niveau de trois sites préférentiels qu’elles sont le plus souvent accessibles chez l’enfant quel que soit son âge :
 au niveau de la face dorsale de la main : les arcades veineuses digitales situées sur la première phalange se réunissent pour former les veines métacarpiennes, elles-mêmes s’anastomosant en une arcade dorsale superficielle ;
 au niveau de la face antérieure du poignet : les réseaux veineux de la main sont à l’origine des trois veines de l’avant-bras avec, de l’intérieur vers l’extérieur, la cubitale superficielle, la radiale accessoire et la radiale superficielle ;
 au niveau du pli du coude : la veine basilique et la veine céphalique issues des vaisseaux précédents sont deux voies d’abord de choix.
La veine basilique, qui monte le long du bord interne du biceps, est habituellement de bon calibre, même chez le nouveau-né (1,5 mm) [52].

Veines du membre inférieur (Figure 2B)

Deux sites de ponction sont habituellement utilisés :
 la face dorsale du pied, où se trouve l’arcade veineuse dorsale superficielle qui se poursuit par les veines marginales externe et interne ;
 en avant de la malléole interne où passe la veine saphène interne qui est très souvent accessible à cet endroit [52].

Veine jugulaire interne (Figure 5)

Chez l’enfant, il existe au niveau du cou des variations de la position de la veine jugulaire interne par rapport à la carotide en fonction du niveau où l’on se place.
Ces variations sont indépendantes de l’âge et de la taille de l’enfant mais vont être primordiales à connaître pour la pose d’un cathéter [30].
De haut en bas les études échographiques ont montré que :
 à hauteur du cartilage cricoïde : la veine jugulaire interne est le plus souvent latérale à la carotide (64 % des cas), elle n’est antérieure que dans 24 % des cas et antérolatérale dans 12 % des cas [39] ;
 à hauteur de l’apex de l’angle formé par les deux chefs du muscle SCM : la jugulaire interne est le plus souvent antérieure à la carotide (56 % des cas), elle est latérale dans 40 % des cas et antérolatérale dans 4 % des cas [63] ;
 au niveau de l’isthme thyroïdien (2 cm au-dessus de la clavicule) : la jugulaire interne est antérolatérale à la carotide dans 85 % des cas, elle n’est latérale que dans 9 % des cas et antérieure que dans 4,2 % des cas [63].

L’artère ulnaire (artère cubitale)

Plus fine, elle se dirige vers le bord antéro-interne du poignet. L’artère radiale et l’artère ulnaire vont fournir les arcades palmaires superficielles et profondes de la main, anastomosées entre elles [27].

Les artères ombilicales (Figure 9)

Les artères ombilicales, depuis la mise en place de la circulation embryonnaire, sont en connexion avec les branches segmentaires ventrales de la partie caudale de l’aorte dorsale commune. La partie proximale de son trajet deviendra de chaque côté de l’artère iliaque interne .Le reste du trajet s’oblitéré après la naissance. Les deux artères ombilicales, plus petites, conduisant au placenta le sang veineux du foetus. Elles s’enroulent en spirale autour de la veine. A terme leur diamètre est environ 4,5 mm

L’artère fémorale

L’artère fémorale naît de l’artère iliaque externe qui naît de l’artère iliaque commune qui, à son tour, naît de l’aorte abdominale. En entrant dans le creux poplité, elle prend le nom d’artère poplitée [11].
7-L’artère poplitée
Elle chemine sur la face postérieure du membre inférieur; elle contribue à une anastomose artérielle qui irrigue la région du genou. Elle donne ensuite les artères tibiales antérieure et postérieure [11].

LES DIFFERENTS TYPES DES VOIES D’ABORD VASCULAIRES UTILISÉES EN URGENCE CHEZ L’ENFANT

En cas d’hypovolémie, l’urgence est le remplissage vasculaire car il existe un risque de désamorçage de la pompe cardiaque. Le premier geste à réaliser est la mise en place d’un abord veineux. Plusieurs voies d’abord sont possibles chez l’enfant [15].

Voie veineuse périphérique

La pose d’une voie veineuse périphérique nécessite la présence d’une veine dilatée visible ou palpable. Cela peut être difficile chez un enfant hypovolémique et peut donc retarder le début du remplissage vasculaire. Si aucune veine n’est repérée, le cathétérisme peut être tenté selon les données anatomiques [33].

Voie intra-osseuse

C’est la voie d’urgence proposée par les recommandations de l’European Resuscitation Council pour toutes les situations de détresse vitale, en particulier en cas de choc décompensé de l’enfant, en première intention en l’absence de voie d’abord afin de ne pas retarder le traitement [26]. La voie intra-osseuse est rapide et fiable, même entre les mains d’un opérateur peu expérimenté [9]. Elle permet l’administration de tous les produits de remplissage et médicaments utilisables par voie intraveineuse aux doses habituelles.

Voie veineuse centrale

Les abords veineux centraux les plus utilisés chez l’enfant sont la veine fémorale, la jugulaire interne et la sous-clavière. Ce dernier accès est cependant réservé à des opérateurs expérimentés en raison des risques [33].

Sinus longitudinal supérieur

Cette voie n’est utilisable que chez le nourrisson ayant une fontanelle encore perméable (avant 9 mois). Son utilisation doit rester un acte de pratique exceptionnelle en milieu hospitalier et doit être réalisé par un opérateur entraîné [33].

Cathétérisme de la veine ombilicale

Il est réservé au nouveau-né dans la première semaine de vie et exige une asepsie draconienne [33].

MATERIELS DES VOIES VEINEUSES PERIPHERIQUES SUPERFICIELLES

Le matériel utilisé en pédiatrie est essentiellement de deux types: les cathéters courts avec aiguille-guide et les aiguilles épicrâniennes.

Cathéters courts

Ce sont les cathéters les plus utilisés et la large gamme des calibres proposés permet d’aborder la plupart des veines, de celles du prématuré à celles du grand adolescent.
Classiquement, les cathéters courts possèdent une canule transparente, sans latex, en polytétrafluoroéthylène ou polyuréthane et une embase plane avec ou sans ailettes avec un code couleur normalisé (Tableau I). Certains de ces cathéters sont radio-opaques.
Le polytétrafluoroéthylène présente l’intérêt d’une grande inertie chimique (hémocompatibilité) et des propriétés mécaniques adaptées (rigidité, glissement dans l’endoveine) [52].
Des variantes de cathéters courts sont disponibles :
 cathéters avec aiguille rétractable pour réduire le risque d’accident d’exposition au sang [18].
La pression sur le bouton libère le ressort qui se détend, entraînant la rétraction de l’aiguille et de la chambre de reflux dans le fourreau de sécurité (temps de rétraction 1 seconde) ;
 cathéters avec fenêtre latérale au niveau de l’aiguille pour confirmer instantanément le bon positionnement dans la veine (longueur du cathéter 14 mm, pour la ponction des veines de petit calibre ou fragiles en néonatologie) ;
 cathéters avec sites pour injections (valve antiretour en silicone) ou raccords multilumières ;
 cathéters avec mandrins obturateurs permettant de conserver l’abord veineux sans nécessité de maintenir une perfusion.
Le calibre du cathéter est choisi en fonction du diamètre visible de la veine, de l’âge de l’enfant et de la situation clinique. Ainsi, lorsqu’un débit de perfusion élevé est nécessaire (pour un remplissage vasculaire important et rapide), le cathéter choisi doit être le plus gros et le plus court possible (loi de Poiseuille) [52].

Aiguilles épicrâniennes

Les aiguilles épicrâniennes sont de moins en moins utilisées sauf chez le prématuré et le nouveau-né ou bien, à tout âge, pour les prélèvements sanguins.
Elles sont composées, classiquement, d’une aiguille siliconée à biseau court permettant une introduction sûre transcutanée, d’une double-ailette, d’un prolongateur souple à faible volume mort (0,25 ml – 0,60 ml) et d’un raccord de type « Luer-lock ». Chez le prématuré, des aiguilles très courtes limitent le risque de transfixion de la veine. Leurs caractéristiques techniques sont rapportées dans le Tableau II. Avec ce type de matériel, le risque thrombogène et infectieux serait extrêmement faible, peut-être lié à une durée de « vie » de la voie veineuse souvent brève [52].

Le choix du site est la première étape

Les recommandations actuelles mettent particulièrement en garde contre le risque infectieux et recommandent, chez l’adulte, le choix d’un site distal, préférentiellement au membre supérieur en évitant les plis : veine basilique, veine céphalique ainsi que les veines du bras et de la face dorsale de la main [47].
L’utilisation d’un site de ponction au membre inférieur est controversée en raison d’un risque infectieux accru.
Chez l’enfant, l’abord au niveau de la main, du dos du pied ou du cuir chevelu est considéré comme possible.
Les différences observées entre l’adulte et l’enfant tiennent plus à la nature des reliefs propres à l’enfant qu’à la disposition des vaisseaux en elle-même. Ainsi, les veines du scalp sont plus visibles chez l’adulte et leur accès est favorisé par un système capillaire réduit. À l’opposé, les veines du pli du coude ou la veine céphalique au niveau du pouce sont peu accessibles à la visualisation ou la palpation chez le nourrisson. Compte tenu des variations anatomiques et des difficultés de repérage, la ponction à l’aveugle n’a que peu de chance de succès [10].
Dans ces conditions, le risque de traumatisme veineux et d’échec est majeur.

Le choix du dispositif est la seconde étape

Les matériaux utilisés ont leur importance autant pour leurs caractéristiques physiques, qualité de glissement, qualité du biseau que pour la prévention du risque infectieux ou thrombotique.
Il est recommandé, pour prévenir le risque infectieux, d’utiliser soit des cathéters en polyuréthane ou en polymères fluorés, soit des dispositifs épicrâniens en acier inoxydable [51].
Les impératifs de choix d’un dispositif d’accès vasculaire périphérique doivent également tenir compte du contexte financier et des enjeux de santé publique.
C’est ainsi qu’est apparue la nécessité des dispositifs de sécurité dont l’efficacité est cependant loin d’être démontrée chez l’enfant [50].
Il n’existe pas de solution idéale pour l’abord vasculaire périphérique de l’enfant. La difficulté réside à tous les niveaux : repérage, ponction et fixation. Un certain nombre de techniques semblent utiles (réchauffement, localisation aux ultrasons. . .).
L’enjeu étant majeur chez les patients les plus fragiles, il est impératif d’explorer ces pistes et de consacrer le temps nécessaire à l’optimisation de la réalisation du geste.

Préparation de l’opérateur et du site de ponction

Le lavage hygiénique des mains avec un savon antiseptique ou la friction désinfectante avec une solution hydroalcoolique reste un préalable indispensable. L’utilisation de gants (non stériles) à usage unique est souhaitable. Une détersion cutanée préalable avec un savon de la même gamme que l’antiseptique est recommandée. Deux types d’antiseptiques peuvent être utilisés pour la désinfection cutanée :
La chlorhexidine alcoolique (délai d’action 1 minute, durée d’action environ 45 minutes) ou la polyvidone iodée en solution aqueuse (contre-indiquée chez le nouveau-né et surtout le prématuré, en raison du risque d’hypothyroïdie transitoire).
Une première application est faite avant la préparation du matériel, une deuxième par l’opérateur juste avant la ponction puis il faut attendre le séchage complet de l’antiseptique avant d’insérer le cathéter. En dehors de l’urgence, il est hautement souhaitable d’appliquer au niveau de la zone de ponction prévue une crème type Emla® [22].
Pour une efficacité optimale, celle-ci doit être en quantité suffisante (2 grammes en moyenne par site de ponction) et laissée en place au minimum 1 heure avant la ponction veineuse, sous un pansement autocollant transparent occlusif.

Techniques pouvant faciliter l’abord veineux périphérique

Deux procédures sont classiques pour augmenter la visibilité de la veine : l’utilisation d’un garrot (appliqué 5 à 10 cm en amont du site de ponction, à un niveau de pression idéalement juste en deçà de la pression artérielle diastolique, maintenu au maximum 5 minutes) et des mesures manuelles « locales » (tapotement doux de la peau, « lissage » de la veine dans le sens de l’amont vers l’aval du membre, compression digitale en aval, étirement doux du plan cutané en amont avec un autre doigt) [42].
Quatre procédures ont été proposées pour faciliter l’abord veineux : le réchauffement local, l’utilisation de polyvidone iodée pour la désinfection cutanée, la transillumination et l’application de topiques veinodilatateurs.
Le réchauffement local est obtenu par application de compresses chaudes ou via une immersion dans l’eau chaude pendant quelques minutes et il entraîne, chez l’adulte, une veinodilatation et atténue la vasoconstriction adrénergique [30].
Chez les enfants de race noire, l’utilisation de polyvidone iodée pour la désinfection cutanée augmente la visibilité des veines [42].
La transillumination est réalisée avec un otoscope ou une source de lumière froide (type fibroscope), plutôt dans un environnement sombre en fixant la source de lumière sous la paume de la main.
Les limites à cette technique sont la présence d’une obésité (50 % de l’ensemble des échecs dans la série de Atalay [7] ou des ponctions préalables multiples du dos de la main.
Ses inconvénients sont la nécessité d’un (court) apprentissage, et le risque de brûlure surtout si un fibroscope à lumière froide est utilisé.
Méthodes à infrarouge (Le VeinViewer VisionTM) est un autre dispositif médical, conçu pour faciliter l’accès vasculaire sans aucun risque de brûlure, en projetant une image numérique en temps réel des vaisseaux sanguins sous-cutanés directement sur la surface de la peau.
La lumière projetée est proche de la longueur d’onde des infrarouges.
Elle est absorbée par l’hémoglobine mais pas par les tissus adjacents.
La lumière non résorbée est renvoyée et analysée par la caméra qui traite le signal en temps réel et projette sur la peau du patient le « film » de la circulation des hématies.
Sur cette image, les veines apparaissent comme des lignes noires sur un fond vert.
Le VeinViewer VisionTM n’émet ni chaleur ni radiation et n’entre pas au contact avec la peau du patient (positionnement optimal quand le dispositif est 33 cm au-dessus de la peau du patient) [31].
L’utilisation de l’échographie Doppler dans le repérage et la pose des voies veineuses centrales fait désormais partie des règles de bonne pratique en anesthésie adulte ou pédiatrique.
L’extension de l’utilisation de l’échographie aux veines périphériques en pédiatrie est récente.
Ainsi, en 2007, une première étude pilote authentifiait que la visualisation des veines habituellement perfusées par les praticiens, mais invisibles à l’oeil nu, était presque toujours possible en utilisant une sonde 10 Hz [56].
Depuis, quelques études ont été publiées qui montrent une amélioration des taux de succès de perfusion chez les enfants avec l’utilisation de l’échographie, que ce soit au bloc ou aux urgences. Doniger et al. ont ainsi montré en 2009 une diminution du temps nécessaire à la mise en place de la voie veineuse périphérique (6,3 contre 14,4 min) et du nombre de tentatives (1 contre 3) avec l’utilisation de l’échographie, dans une population d’enfants de moins de dix ans difficiles à piquer [21,54].
Enfin, Andrew [5] et Teillol-Foo [62] ont montré que l’application de topiques veinodilatateurs (pommade à la nitroglycérine 4 %) associés à une crème anesthésique facilitait la mise en place d’une voie veineuse périphérique.

Pansement, manipulation du cathéter et des tubulures

Il est recommandé de couvrir le site d’insertion du cathéter avec un pansement stérile, semi-perméable, transparent, en polyuréthane permettant de surveiller le point de ponction.
En cas de saignement ou d’exsudation, un pansement adhésif stérile avec compresses peut être utilisé. Les pommades antiseptiques ou antibiotiques ne sont pas recommandées.
Le changement du pansement sera effectué uniquement s’il est décollé ou souillé ou si une inspection du site est nécessaire. Avant toute manipulation du cathéter, un lavage des mains et une désinfection des embouts et robinets (compresse stérile imprégnée de chlorhexidine alcoolique ou de polyvidone iodée alcoolique) sont recommandés. Tout bouchon manipulé doit être changé. Les tubulures doivent être changées immédiatement après administration de produits sanguins labiles, dans les 24 heures suivant l’administration d’émulsions lipidiques et toutes les 72 à 96 heures dans tous les autres cas [3].
L’utilisation de filtres sur les tubulures n’est pas recommandée [4].

Techniques spécifiques des voies veineuses périphériques

Veines du cuir chevelu

L’abord des veines du cuir chevelu est une voie d’élection chez le nouveau-né et surtout le prématuré. Elle peut également être très utile en anesthésie pédiatrique quand aucune autre veine superficielle n’est visible. On utilise de préférence les branches de la veine temporale superficielle ou la veine frontale médiane. Le rasage du cuir chevelu ne doit pas être systématique. Cette voie doit être évitée s’il existe des lésions (traumatiques, infectieuses) du cuir chevelu ou une malformation de la boîte crânienne. Pour rendre la veine plus visible, on peut s’aider d’une compression digitale en aval. En amont, un autre doigt étire doucement le plan cutané. Le calibre de l’aiguille ou du cathéter court est adapté au diamètre visible de la veine (habituellement aiguille épicrânienne 27-25 G ou cathéter court 26-24 G).
La fixation doit être particulièrement solide (collodion et pansement autocollant transparent).
La durée de vie de cette voie d’abord est habituellement courte (48 heures).
Une fixation de la tête peut permettre d’augmenter ce délai. La moindre anomalie locale (gonflement, rougeur) doit faire immédiatement retirer l’aiguille ou le cathéter. La perfusion d’une artère n’est pas exceptionnelle chez le tout-petit. L’apparition de petites plaques blanchâtres autour du site de perfusion lors du test d’injection initial et a fortiori, le reflux de sang dans la tubulure, doivent faire retirer immédiatement le matériel. Une compression de quelques minutes est indispensable pour éviter un saignement local parfois important [52].

Veine jugulaire externe (Figure 9)

Chez la majorité des enfants, la jugulaire externe est la plus grosse veine périphérique visible. Elle est paradoxalement peu utilisée. Ses indications sont celles de toute voie veineuse périphérique en sachant cependant que la durée de vie du cathéter est généralement brève à cet endroit (mouvements de la tête). Les contre-indications sont essentiellement représentées par l’existence d’un cou court, une infection cutanée cervicale (suintement des plis de flexion) ou une agitation importante du patient. L’enfant est placé en décubitus dorsal, la tête vers le bas (gros billot sous les épaules si l’état clinique le permet) et tournée du côté opposé à la ponction. Un doigt de l’opérateur comprimant la veine en aval permet de la faire saillir.
En même temps, il est souhaitable de tendre la peau en avant pour donner à la veine un trajet plus rectiligne. La ponction est souvent gênée par l’angle du maxillaire, surtout si l’on utilise une seringue pour mieux visualiser le retour veineux. La fixation doit être particulièrement soigneuse. Le débit libre de la perfusion est habituellement excellent, mais peut être lié aux changements de position de la tête [52].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I- GENERALITE
1- DEFINITION
2- HISTORIQUE
II- ANATOMIE DES PRINCIPAUX VAISSEAUX
A- Les veines
1-Veines superficielles
1.1-Veines du cuir chevelu
1.2-Veines du cou
1.3-Veines du membre supérieur
1.4-Veines du membre inférieur
2-Veines profondes
2.1-Veine ombilicale
2.2-Sinus veineux longitudinal
2.3-Veine jugulaire interne
2.4-Veine sous-clavière
2.5-Veine axillaire
2.6-Veine fémorale
B- Les artères
1- L’artère subclavière
2-L’artère brachiale
3-L’artère radiale
4-L’artère ulnaire
5-Les artères ombilicales
6-L’artère fémorale
7-L’artère poplitée
8-L’artère tibiale antérieure
9-L’artère tibiale postérieure
III-LES DIFFERENTS TYPES DES VOIES D’ABORD VASCULAIRES UTILISÉES EN URGENCE CHEZ L’ENFANT
1-Voie veineuse périphérique
3-Voie veineuse centrale
4-Sinus longitudinal supérieur
IV-MATERIELS DES VOIES VEINEUSES PERIPHERIQUES SUPERFICIELLES
IV.1-Cathéters courts
IV.2-Aiguilles épicrâniennes
V-TECHNIQUES DE POSE DES VOIES VEINEUSES PERIPHERIQUES 
1-Préparation du patient
2- Le choix du site est la première étape
3- Le choix du dispositif est la seconde étape
4- Préparation de l’opérateur et du site de ponction
5-Techniques pouvant faciliter l’abord veineux périphérique
6- Pansement, manipulation du cathéter et des tubulures
7-Techniques spécifiques des voies veineuses périphériques
7.1- Veines du cuir chevelu
7.2- Veine jugulaire externe (Figure 9)
7.3- Veines superficielles du membre supérieur
7.4- Veines superficielles du membre inférieur
VI-COMPLICATIOS COMMUNES AUX VOIES VEINEUSES PERIPHERIQUES
1- Infection
2- Hématomes
3-Perfusion extraveineuse
4-Thrombophlébite
VII-SOINS ET SURVEILLANCE
1-Surveillance continue
2-Remplacement de cathéter périphérique
3-Retrait du dispositif
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
I.1. Centre Hospitalier National d’Enfants Albert Royer
I.1.1 Le personnel médical
I.1.2 Le personnel paramédical et technique
I.1.3 Fonctionnement pratique
I.2 Service de pédiatrie de l’Hôpital Aristide Le Dantec
II. Matériel et méthodes
II. 1 Type et durée d’étude
II.2 Critères d’inclusion
II.3 Critères de non inclusion
II.4 Critères d’exclusion
II.5. Collecte des données
II.6. Saisie et analyse des données
III-RESULTATS
III.1. Résultats descriptive :
III.1.1. Caractéristiques sociodémographiques
III.1.1.1 Age :
III.1.1.2. Sexe
III.1.1.3. Corpulence
III.1.2. Données cliniques et évolutifs
III.1.2.1. Etat hémodynamique
III.1.2.2. Heure de la pose du KT
III.1.2.3. Moyen de repérage du trajet veineux
III.1.2.4. Temps mis pour la pose du KT
III.1.2.5. Site du KT
III.1.2.6. Membre dominant
III.1.2.7. Etat clinique de l’enfant
III.1.2.8. ATCD d’hospitalisation
III.1.2.9. ATCD de pose de voie veineuse difficile
III.1.2.10. Durée de validité du KT
III.1.2.11. Nombre de remise d’un autre KT
III.1.2.12. Durée d’hospitalisation
III.1.2.13. Complications
III.1.2.14. Délai d’apparition des complications
III.1.2.15. Type de complication
III.1.2.16. Expérience professionnelle des infirmiers
III.1.2.17. Information des infirmiers sur la préservation du capital vasculaire
III.2 Résultats analytiques :
III.2.1 Corrélation entre le membre dominant et la complication
III.2.2. Corrélation entre le membre dominant et le type de complication
III.2.3. Corrélation entre le site de pose de voie veineuse et la complication
III.2.4. Corrélation entre le temps mis pour poser la voie et le site du KT
III.2.5. Corrélation entre le temps mis pour poser la voie et l’expérience de l’infirmière
III.2.6. Corrélation entre le temps mis pour poser la voie et l’état hémodynamique du patient
III.2.7. Corrélation entre le temps mis pour poser la voie et l’état clinique du patient
III.2.9. Corrélation entre le temps mis pour poser la voie et les antécédents d’hospitalisation
IV. DISCUSSION
IV-1. Données sociodémographiques
IV-2. Données cliniques et évolutifs
CONCLUSION
REFERENCES

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