Les différents Types de ptosis

Les différents Types de ptosis

TYPE DE L’ETUDE

Ce travail est une étude prospective portant sur 21 cas de ptosis opérés au service d’ophtalmologie du centre hospitalier universitaire Mohamed VI de Marrakech, durant une période de 2 ans (du 1er janvier 2007 au 31 décembre 2008). II. POPULATION CIBLE: Notre étude a concerné les patients opérés pour ptosis dans notre formation entre janvier 2007 et décembre 2008. III. METHODE D’ETUDE : 1. Critères d’inclusion: Nous avons inclus dans notre travail tous les cas de ptosis opérés, quelque soit l’âge, le type d’intervention, et les résultats post-opératoires. 2. Critères d’exclusion: Nous avons exclu les cas de ptosis non opérés et les patients opérés ayant un recul de moins de 6 mois. 3. Collecte des données Le recueil des données a été réalisé à l’issue d’un interrogatoire et d’un examen clinique bien précis réalisé en préopératoire et en postopératoire. Les données ont été analysées selon une fiche d’exploitation préétablie (voir annexes) qui comporte 4 rubriques : – Données épidémiologiques : âge, sexe, latéralité. – Données cliniques : diagnostic positif et étiologique. – Données thérapeutiques. – Données évolutives. 3-1. Les données cliniques : On citera ci-dessous les éléments cliniques nécessitant une définition précise. a. Acuité visuelle et amblyopie: ƒ L’amblyopie est dite profonde si l’acuité visuelle est inférieure à 1/10. ƒ L’amblyopie est dite modèrée si l’acuité visuelle est entre 1/10 et 4/10. ƒ L’amblyopie est dite légère si l’acuité visuelle est supérieure à 4/10. b. Pli palpébral supérieur : ƒ Il est considéré normal si il est situé entre 8 à 10 mm du bord libre. ƒ Il est considéré haut si il est situé à plus 10 mm du bord libre. c. Fente palpébrale et degré du ptosis : L’importance de la ptose a été mesurée à l’aide d’une règle millimétrique. L’hyperaction éventuelle du muscle frontal est bloquée par le pouce ainsi le degré du ptosis est classé comme suit : -Dans le cas de ptosis unilatéral : le degré du ptosis est calculé par la différence entre les deux fentes palpébrales en mm ainsi Il s’agit d’un ptosis : ƒ Minime si la différence est inférieure ou égale à 2 mm. ƒ Modéré si la différence est entre 2 et 4mm. ƒ Sévère si la différence est supérieure ou égale à 4 mm. -Dans le cas de ptosis bilatéral : le degré de ptosis correspond au degré de la fente palpébrale, ainsi le ptosis est dit : ƒ Minime si la fente palpébrale est supérieure ou égale à 6mm. ƒ Modéré si la fente palpébrale est entre 4mm et 6 mm. ƒ Sévère si la fente palpébrale est inférieure ou égale à 4 mm. d. La course du muscle releveur de la paupière supérieure: La mesure de la course du muscle releveur de la paupière supérieure (RPS) est obtenue en calculant la différence de hauteur de la paupière entre le regard vers le haut puis vers le bas (le muscle frontal étant bloqué par le pouce placé au-dessus du sourcil). La fonction du muscle RPS est considérée comme : ƒ Normale entre 12 et15 mm. ƒ Bonne entre 8 et 12 mm. ƒ Moyenne entre 4 et 8 mm. ƒ Médiocre entre 2 et 4 mm. ƒ Nulle au dessous de 2 mm. 3-2 Données thérapeutiques Trois techniques chirurgicales ont été utilisées dans notre série, la résection de l’aponévrose du muscle RPS par voie antérieure, la suspension de la paupière supérieure au muscle frontal, et la chirurgie aponévrotique (voir annexes). 3-3 Données évolutives L’examen clinique post opératoire avec prise de photos ont été fait chez tous nos patients. Cet examen a apprécié les éléments suivants : ƒ Degré de la fente palpébrale et degré de la ptose résiduelle. ƒ Présence ou non du pli et sa situation. ƒ Fonction du muscle RPS. ƒ Courbure du bord libre. ƒ Mobilité et occlusion palpébrale. ƒ Etat de la cornée. ƒ Présence ou non d’infection post opératoire ou d’exposition du matériau de suspension. Ainsi on a pu définir 4 cas de figure concernant les résultats : • Classe I : Résultat excellent : une symétrie totale entre les deux yeux • Classe II : Résultat bon : parfait avec une petite asymétrie que seul le spécialiste peut déceler, soit : -Une ptose résiduelle ≤2mm avec une pupille dégagée en totalité -Ou une petite asymétrie concernant le pli palpébral ou le sourcil • Classe III : Résultat acceptable : satisfaisant mais non parfait. -une ptose résiduelle de 3mm mais la pupille est toujours dégagée -occlusion incomplète sans exposition cornéenne • Classe IV : Résultat mauvais : *Hypocorrection : – une ptose résiduelle >3mm – axe visuel recouvert en partie ou en totalité *Hypercorrection : responsable d’une occlusion incomplète de la Paupière avec exposition de la corné ou lagophtalmie 4. Analyse des résultats L’analyse des données a été faite au laboratoire d’épidémiologie, à la faculté de médecine et de pharmacie de Marrakech. La saisie et l’analyse des données ont été réalisées grâce au logiciel Epi-info sous la direction de l’équipe de biostatistique. Elle a fait appel à Une analyse descriptive : pour les variables qualitatives, nous avons utilisé des pourcentages. Pour les variables quantitatives, nous avons utilisé des moyennes.

DEFINITION DE PTOSIS

Le ptosis est défini comme une chute de la paupière supérieure par impotence plus au moins importante du muscle releveur, qu’il soit congénital ou acquis ; il est la conséquence d’une atteinte du muscle releveur lui-même (atteinte myogène), de son aponévrose (atteinte aponévrotique), ou de ses connexions nerveuses (atteinte neurogène). Cette définition permet d’exclure tout ce qui n’est pas un ptosis: les faux ou pseudo ptosis (1). Ils se caractérisent par deux éléments essentiels : le muscle releveur de la paupière supérieure est normal et sa fonction est bonne, le faux ptosis disparaît avec le traitement de sa cause. Ces pseudo ptosis peuvent être secondaire à un excès de volume ou de poids de la paupière supérieure (Dermatochalasis, neurofibrome, hémangiome), à une absence ou insuffisance de support de l’appareil releveur (phtyse, microphtalmie, post énucléation), à des tractions par des brides conjonctivales, à une hypotropie ou à une rétraction de la paupière supérieure dans le cadre d‘une maladie de Basedow responsable d’un pseudo ptosis contrelatérale. Cependant, certains pseudo ptosis peuvent évoluer vers de véritables ptosis lorsque la pathologie causale n’est pas traitée suffisamment et rapidement. II/ DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES : 1/ Fréquence du ptosis : La majorité des auteurs considèrent que le ptosis congénital représente plus que les trois quarts des ptosis rencontrés (2, 3, 4, 5, 6, 7). Cependant les derniers résultats publiés dans la littérature montrent une modification de ce concept (8, 9) (Tableau XV), Baggio (9) explique ceci non pas par une baisse de l’incidence du ptosis congénital mais surtout par le vieillissement général de la population et l’augmentation de la chirurgie sur le globe oculaire ( notamment la chirurgie de la cataracte et du glaucome ), ce qui a permis de voir se développer deux grands types de ptosis; le ptosis involutionnel et le ptosis post opératoire. Dans notre série, on a noté une légère prédominance du ptosis congénital, 53% des cas contre 47% pour le ptosis acquis. Le ptosis congénital isolé unilatéral représente la forme la plus fréquente du ptosis congénital (5, 6, 7, 9, 10), dans notre série il représente 90.9% des cas. La fréquence des différentes formes de ptosis acquis est variable d’une série à l’autre (Tableau XVI), dans notre série on a noté une légère prédominance du ptosis neurogène (30%), cependant Benia (7) a noté une prédominance du ptosis traumatique (34.9%), et Baggio (10) une nette prédominance du ptosis aponévrotique (52.25%).L’âge de prise en charge : Pour Baggio (9), l’âge moyen lors de la prise en charge du ptosis était de 40.5 ans avec des extrêmes allant de 4 mois à 93 ans, Ducasse (8) a trouvé un âge moyen de 13.2 ans pour le ptosis congénital, dans notre série l’âge moyen lors de la prise en charge était de 41 ans pour le ptosis acquis et de 11.5 ans pour le ptosis congénital. Pour le ptosis congénital, l’âge idéal d’opérabilité n’existe malheureusement pas mais il dépendra essentiellement de la sévérité du ptosis ; en effet, lorsque le ptosis est sévère cachant l’axe visuel, le risque amblyopique oblige à une intervention urgente. Lorsque le ptosis ne retentit pas sur la fonction visuelle de l’enfant, une intervention différée sera préférée sur un enfant plus coopérant, la majorité des opérateurs sont d’accord pour intervenir après l’âge de 3 ans (11, 12,13). Également, l’âge préscolaire (5 ans) est préféré par certains auteurs pour éviter le retentissement psychologique de l’affection (14). Notre attitude se trouve parfaitement justifié puisque la majorité des enfants ont été opérés entre l’âge de 5 et 10 ans. A cette tranche d’âge, l’enfant devient plus coopérant, permettant un meilleur examen. Seulement un cas qui a été opéré à l’âge de 1 an ayant un ptosis majeur cachant l’axe visuel.

Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
RESULTATS
I- Données épidémiologiques
1- Répartition selon l’âge
2- Répartition selon le sexe
II- Données cliniques
1- Types de ptosis
2- Fente palpébrale
3- Degré du ptosis et fonction du muscle releveur de la paupière supérieure
III- Données thérapeutiques
1- Type d’anesthésie
2- Types d’interventions chirurgicales
3- Les matériaux utilisés pour la suspension de la paupière supérieure au muscle frontale
IV- Données évolutives
1- Recul
2- Résultats post opératoires
3-Résultats post opératoires selon la technique chirurgicale
4- Complications post opératoires
V- Ptosis congénital
1- Données épidémiologiques
2 -Données cliniques
3 –Prise en charge chirurgicale
4- Evolution post opératoire
VI- Ptosis acquis
1 -Données épidémiologiques
2 -Données cliniques
3 – Prise en charge chirurgicale
4- Evolution post opératoire
DISCUSSION
I- Définition du ptosis
II- Données épidémiologique
1- La fréquence du ptosis
2- L’âge de prise en charge
3- Le sexe
4- Latéralité
III- Données cliniques
1- Examen statique
2- Examen dynamique
3- Recherche d’anomalies associées
IV- Classification du ptosis
V-Les différents Types de ptosis
I- Ptosis congénital
1- Ptosis congénital isolé
2- Ptosis congénital associé à des malformations cranio-faciales
3- Ptosis congénital associé à des troubles oculomoteurs
4- Ptosis congénital et amblyopie
2- Ptosis myopathique
3- Ptosis jonctionnels
4- Ptosis neurogène
5- Le ptosis post opératoire
6- Ptosis involutionnel
7- Ptosis traumatique
VI- Traitement chirurgical
1- But
2- Moyens
2-1 Résection de l’aponévrose du muscle RPS
a. La voie d’abord antérieure
b. La voie d’abord conjonctivale
c. Avantages et inconvénients de ces deux voies d’abord
d. Dosage de la résection
e. Temps opératoires additionnels
2-2 Suspension de la paupière supérieure au muscle frontal
a. Matériaux utilisés :
a-1/ Matériaux autologues
a-2/ Biomatériaux
b. Techniques de suspension
2-3 Chirurgie aponévrotique
2-4 Résection tarso-conjonctivale et conjonctivo-müllérienne
3- Indications opératoires
4- Evolution :
5- Complications post-opératoires
Conclusion
Annexes
I- Rappel anatomique
II- Rappel physiologique
III- Technique chirurgicales
IV- Fiche d’exploitation
Résumés
Références

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