Soutenance mémoire
L’acquisition
L’acquisition est l’achat des médicaments sélectionnés aux fabricants.
Dans certains pays, l’acquisition inclut également les dons. Elle permet d’acquérir et de garantir la livraison régulière des quantités de médicaments essentiels sélectionnés au moindre coût.
La quantification
C’est la détermination de la quantité nécessaire de chaque médicament à acquérir durant une période donnée.
L’évaluation et le suivi qualitatif et quantitatif des besoins en produits pharmaceutiques sont nécessaires à la programmation des commandes. La quantification des besoins permet de préparer et de justifier le budget des médicaments, de planifier de nouveaux programmes ou de les élargir, d’optimiser les médicaments en se basant sur les problèmes de santé prioritaires et les approches les plus économiques, de réapprovisionner la pharmacie en produits en rupture de stock.
Il existe trois méthodes fondamentales de quantification des besoins en produits et articles pharmaceutiques.
La méthode de la morbidité
Elle utilise des données sur l’utilisation par les malades (fréquentation des structures de santé) et la morbidité (fréquence des problèmes de santé courants) pour prévoir les besoins en médicaments, en se basant sur des suppositions quant aux traitements qui seront utilisés.
Cette méthode nécessite :
– une liste des problèmes de santé courants,
– une liste de médicaments essentiels qui contienne les thérapies pour ces problèmes,
– un jeu de traitement standard à but de quantification
– et une estimation de l’incidence attendue (nombre d’épisodes de traitements attendus) de chaque problème de santé.
La formule de quantification implique de multiplier pour chaque problème de santé la quantité de chaque médicament inclue dans les traitements standards par le nombre d’épisodes de traitement attendu pour ce problème de santé.
Le besoin total attendu pour chaque médicament est la somme des estimations de tous les traitements dans lesquels ce médicament est inclu.
Les estimations sont alors ajustées pour remplir le circuit d’approvisionnement, en prévoyant les pertes par vol et gaspillage.
la méthode de la consommation
Elle utilise, pour prévoir les besoins futurs, les enregistrements des consommations antérieures de chaque médicament.
Dans la méthode de la consommation, une liste de tous les médicaments sélectionnés pour l’acquisition est préparée, et les quantités nécessaires de chaque médicament sont calculées à partir des enregistrements les plus précis des consommations antérieures.
La quantification des besoins doit tenir compte de certains paramètres que sont :
– La consommation moyenne mensuelle (CMM) : obtenue en ajustant la consommation sur une période récente de six à douze mois en fonction des ruptures de stocks ;
– le nombre de mois devant être couvert par l’acquisition : obtenu en additionnant la période de la commande, le délai de livraison et la durée du stock de sécurité ;
– le stock maximum à commander : obtenu en multipliant le nombre de mois devant être couvert par l’acquisition par la CMM ;
– les quantités à commander (QAC) : le stock disponible et utilisable est soustrait du stock maximum à commander pour obtenir les QAC
La méthode de la consommation ajustée
Lorsque les deux méthodes précédentes ne sont pas réalisables ; la meilleure option est l’extrapolation à partir des données d’une autre région ou d’un autre système de santé.
Elle utilise les données de la consommation connues d’un système appelé le « standard », pour estimer les besoins en médicaments dans un système similaire ou étendu, appelé la « cible ».
Cette méthode peut être basée sur :
– la population en définissant l’utilisation des médicaments pour une population donnée,
– ou sur un service en définissant l’utilisation des médicaments pour un type spécifique de malade, pour les admissions de malades internes ou pour les centres de santé ruraux.
Le choix du mode d’acquisition
En fonction de la nature, du nombre et de la quantité des produits que l’on souhaite acquérir, on choisira dans le code des marchés publics en vigueur, une procédure d’achat appropriée. Les principales méthodes d’acquisition des médicaments sont :
– l’appel d’offres ouvert,
– l’appel d’offres restreint,
– la négociation par mise en concurrence,
– l’achat direct
Ces méthodes varient en termes d’effet sur les prix, de délai de livraison et de charge de travail pour le bureau des achats.
L’appel d’offres ouvert
L’appel d’offre ouvert est une procédure formelle par laquelle un fabricant ou son représentant, localement ou au niveau mondial, est invité à fixer des prix sur la base des termes et conditions spécifiés dans l’invitation à soumission.
Les appels d’offres concurrentiels internationaux, selon les recommandations de la banque mondiale, sont des appels d’offres ouverts à tous les fabricants internationaux intéressés des pays membres de la banque mondiale.
Les appels d’offres ouverts internationaux attirent habituellement les offres les plus concurrentielles et potentiellement les prix les plus bas.
l’appel d’offres restreint
Dans un appel d’offres restreint également appelé appel d’offres sélectif ou fermé, les fournisseurs intéressés doivent être approuvés au préalable, souvent à travers un processus formel de pré qualification qui tient compte :
– de l’adhésion au BPF
– de la qualité des prestations antérieures,
– de leur pérennité financière,
– et des facteurs associés
Un processus de pré-qualification est souvent ouvert à tout fournisseur qui souhaite poser sa candidature.
L’appel d’offres restreint comporte trois étapes :
– une publicité de courte durée obligatoire ;
– l’envoi du cahier des clauses administratives particulières et du cahier des clauses techniques particulières aux fournisseurs ; présélectionnés, ce sont des dispositions contractuelles écrites et le candidat remplit et signe un acte d’engagement avec son nom, les références et le prix des produits ;
– l’examen des offres reçues par une commission d’appel d’offres dont la composition est définie dans le code des marchés publics. Elle est chargée de procéder à l’ouverture des plis adressés ou remis directement au service émetteur de l’appel d’offres, et de choisir celui qui lui parait le mieux répondre aux critères de sélection énoncés dans le règlement particulier de la consultation.
Selon le cas, la commission d’appel d’offres est propre à l’hôpital ou elle inclut des membres de l’administration des marchés publics. Les offres sont d’abord analysées sur le plan technique et administratif, puis sur le plan financier pour comparer les prix.
A l’issue de ce travail, un rapport de présentation est rédigé. Il justifie le choix des fournisseurs retenus. En cas d’équivalence, la commission d’appel d’offres peut demander de nouvelles offres aux concurrents pour les départager.
Si aucune offre n’est satisfaite, elle déclare l’appel d’offre infructueux.
Lorsque le fournisseur est retenu, les services administratifs de l’hôpital signent à leur tour un acte d’engagement. Le cahier des clauses administratives particulières, le cahier des clauses techniques particulières et l’acte d’engagement constituent un contrat complet.
Dans les faits, cette procédure est longue (3,6 ou 12mois) et convient pour de grosses commandes. Elle implique l’évaluation préalable de tous les fournisseurs potentiels.
La négociation par mise en concurrence
Dans le cadre de la négociation concurrentielle, l’acheteur s’adresse à un nombre limité de fournisseurs sélectionnés (en principe au moins trois) pour qu’ils fixent des prix.
Les acheteurs peuvent aussi être amenés à marchander avec ces fournisseurs pour obtenir certains prix ou services.
La négociation concurrentielle est aussi appelée achat négocié ou shopping local ou international.
La méthode d’approvisionnement la plus simple, mais habituellement la plus chère, est l’achat direct auprès d’un seul fournisseur, soit à un prix fixe, soit à un prix négocié. Pour un médicament provenant d’une seule source (généralement un médicament sous brevet, sans accord de licence autorisant d’autres laboratoires à fabriquer le médicament), l’acheteur est placé devant l’alternative : l’achat direct ou le choix d’un autre médicament.
L’utilisation des médicaments
Les médicaments devraient être utilisés à bon escient, sans risques, et seulement quand c’est utile. Leur utilisation interpelle un certains nombre d’acteurs du système de santé comme le prescripteur, le gestionnaire des médicaments…
Le prescripteur
L’usage irrationnel des médicaments peut être lié à leur prescription excessive ou leur prescription inadaptée.
Le gestionnaire des médicaments
La qualité de la gestion des stocks effectuée par les pharmaciens a des répercussions sur la qualité de la pratique des prescripteurs. En effet, ces derniers adaptent souvent leurs ordonnances selon les produits disponibles en stocks.
La rupture de stock pousse donc certains à choisir des thérapeutiques alternatives parfois moins ciblées contre la maladie diagnostiquée. Inversement le surstock en certains produits peut rendre à la « mode » ces produits qui seront alors sur prescrits même s’ils ne correspondent pas à la thérapeutique de choix pour une pathologie donnée.
Une bonne gestion de la logistique des produits de santé à pour finalité la disponibilité permanente de ces produits à tous les niveaux du système sanitaire.
En effet, les médicaments donnent confiance dans les services de santé et sont utiles en cas de maladie.
La présence et l’efficacité des médicaments sont des facteurs clés pour créer et maintenir l’intérêt et la participation de la population dans les activités sanitaires.
Une étude dans une zone rurale d’un pays asiatique a montré que, « pour les villageois, le médicament était plus important que l’agent de santé ou que lesinstallations sanitaires ».
Ainsi, dans de nombreux cas, les ruptures de médicaments peuvent être une entrave plus importante au bon fonctionnement des services de santé que l’absence des agents de santé eux même.
Pour magnifier le rôle du médicament et par delà de la pharmacie, L’OMS déclare que « si la valeur des soins ne repose pas uniquement sur les médicaments, ceux-ci jouent un rôle important dans la protection, le maintien et la restauration de la santé »
Le droperidol (droleptan°)
C’est un neuroleptique incisif, d’action courte de la famille des butyrophénones et qui à longtemps été associé à un analgésique central dans la neuroleptanalgie. On contrôlait ainsi la réponse neurovégétative à l’agression.
L’utilisation de cette technique a rapidement connu une baisse depuis l’avènement de techniques plus maniables utilisant par exemple le propofol. Elle présentait l’avantage de garder les patients vigiles mais était lourde et lente.
Quoique les doses utilisées aient diminuées, les posologies utilisées restent élevées. En 1977, la modification de l’autorisation de mise sur le marche (AMM), à la suite d’accidents cardiovasculaires (troubles du rythme et morts subites) et la disparition du conditionnement 50mg/10ml ont fait supprimer la possibilité de faire des neuroleptanalgies, et le droperidol ne garde guère d’indication en anesthésie que pour la prévention des nausées et vomissements postopératoires, pour laquelle son AMM a été rétablie mais ou les doses maximales ne dépassent pas 2,5mg.
Le gamma-oh
Le 4-hydrox butyrate de sodium est un produit synthétisé vers 1960 par Henri laborit. Très largement utilisé dans les années 1970, il est à nouveau envisagé dans la sédation et la ventilation des patients en collapsus et des traumatisés crâniens graves. Il se présente en ampoules de 10ml contenant 2g de C-hydrox butyrate sous forme de sel de sodium. Contrairement au GABA, dont il est le métabolite, il passe la barrière hémato encéphalique pour modifier l’activité des systèmes GABA-ergiques.
Son effet hypnotique apparait après une latence de 5 à 10 minute, et est entretenu par des réinjections ou au pousse seringue électrique. Il diminue le métabolisme cérébral, modifie les potentiels évoqués, préserve la ventilation et modifie peu la pression artérielle, mais entraine des bradycardies. Il a un effet ocytocique et ne déprime pas l’activité cardiaque ou respiratoire du fœtus. Son principal effet secondaire est l’apparition d’une alcalose métabolique et d’hypokaliémie par transfert intracellulaire, intéressant pour l’induction des patients en hyperkaliémie.
En anesthésie son utilisation est devenue rare, sauf en cas de choc hémorragique.
Les hypnotiques par inhalation
Contrairement aux hypnotiques par IV, ceux par inhalation, hormis le protoxyde d’azote, constituent une seule famille médicamenteuse. Ils comprennent les anesthésiques volatils halogénés (AVH), descendants de l’éther et du chloroforme et le protoxyde d’azote. Leur voie d’administration est la voie pulmonaire. Celle ci leur donne une pharmacocinétique originale qui les rend maniables. La précision des débits permet d’ajuster rapidement la concentration efficace connue par les analyseurs de gaz que la généralisation du ré inhalation des gaz.
Les hypnotiques halogénés
Les principaux sont l’halothane (fluothane), le desflurane (suprane), l’isoflurane (forene) et enfin le sevoflurane (sevorane).
Caractéristiques physicochimiques
Les AVH sont conservés sous forme de liquide et administrés sous forme de vapeur par un vaporisateur. La vaporisation dépend de la pression de vapeur saturante qui varie avec la température et le produit, de la quantité de chaleur requise pour obtenir une vaporisation sans baisse de température et du point d’ébullition. La concentration alvéolaire minimale (CAM) définit la puissance de l’anesthésique. C’est la concentration qui entraine l’immobilité chez 50% des patients soumis à un stimulus nociceptif d’origine chirurgicale. Cette concentration, mesurée en fin d’expiration par les analyseurs, est en relation directe avec la concentration systémique artérielle. On constate que le produit de la CAM par le coefficient de partage huile/gaz qui correspond à la solubilité dans l’huile est pratiquement le même, quelque soit le produit, ce qui suggère un effet non spécifique obtenu à une concentration critique. Cela explique aussi quela CAM effective puisse être la somme des concentrations des deux gazanesthésiques (protoxyde d’azote et un AVH, par exemple).
Particularités pharmacocinétiques
Au plan pharmacocinétique, le gaz anesthésique arrive dans le poumon avec le volume courant inhalé, se dilue dans l’air alvéolaire dont la globalité représente un volume bien plus grand que la capacité résiduelle fonctionnelle.
Ce gaz traverse l’épithélium pulmonaire jusqu’à l’équilibration des concentrations entre l’air alvéolaire et le sang capillaire pulmonaire. Il est alors transporté aux différents tissus, ou il diffuse pour tendre vers une équilibration des concentrations entre le sang capillaire et les tissus (en particulier le cerveau qui est l’effecteur) en fonction du coefficient de partage huile/gaz, donc de la solubilité dans l’huile. Le sang veineux, appauvri en AVH, revient vers le poumon et se charge en AVH.
Pour le réveil anesthésique, le phénomène inverse se passe; le sang artériel devenant plus pauvre en AVH, celui-ci revient dans le sang depuis les tissus et traverse la membrane alveolocapillaire vers l’alvéole dont l’air est devenu pauvre en AVH. Au total ces gaz progressent toujours de la concentration la plus élevée vers la concentration la moins élevée.
Parmi les facteurs influençant la cinétique des AVH, la solubilité joue un rôle central. Tout gaz mis en présence d’un liquide s’y dissout partiellement, créant un équilibre qui définit le coefficient de partage sang/air. Les gaz peu solubles, dont la concentration alvéolaire instantanée augmente plus vite, atteignent plus vite le taux induisant l’effet anesthésique recherché. L’élévation de la concentration dans le mélange inspiré et l’importance de la ventilation alvéolaire favorisent encore la vitesse d’installation de l’anesthésie. Au réveil, la baisse de la pression partielle au-dessous de 0,6 CAM va entrainer le réveil, d’autant plus vite que les tissus peu vascularisés auront peu stocké l’AVH du fait d’une administration prolongée.
Caractères communs des AVH
Les AVH diffèrent par leur structure et leur métabolisme. A coté de la toxicité hépatique, la toxicité rénale pourrait être favorisée par la chaux sodée des circuits filtre, ou elle sert à fixer le CO2. La toxicité hépatique reconnue d’abord pour l’halothane, apparait surtout lors d’administrations répétées, par un phénomène probablement immunologique qui vise les métabolites de ce produit.
Ce mécanisme a également été incriminé dans les hépatites à l’enflurane ou à l’isoflurane, plus rares parce que le métabolisme est cent fois moindre. Le desflurane est encore moins métabolisé et donc plus sur. Les métabolites du sevoflurane n’exposent pas à ce risque. Tous les AVH sont contre-indiqués en cas de porphyrie. La toxicité rénale vient de la production d’ions fluor ; cependant seul le méthoxyflurane a été concerné par ce problème, peut être parce que son métabolisme est partiellement rénal. La réaction du sevoflurane avec la chaux sodée provoque la formation d’oléine, toxique rénal chez le rat ; néanmoins, aucun cas d’insuffisance rénale n’a été décrit chez l’homme, malgré le nombre d’anesthésies pratiquées. Des systèmes d’évacuation des gaz expirés sont recommandés dans les salles d’opération pour lutter contre la pollution et un risque de toxicité chronique des AVH.
Les agents halogénés provoquent tous une diminution de la pression artérielle moyenne, par diminution du débit cardiaque pour l’halothane et l’enflurane, en diminuant les résistances vasculaires systémiques pour les autres.
Ils ont tous un effet dépresseur myocardique surtout l’halothane, qui est aussi le plus arythmogène.
L’isoflurane, le desflurane et le sevoflurane ont un effet vasodilatateur coronarien.
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Table des matières
INTRODUCTION
Première partie : généralités
Chapitre I : la pharmacie hospitalière
I. Missions de la pharmacie hospitalière
1-1. Missions obligatoires ou activités de « base »
I-2. Missions soumises à une autorisation spéciale
a/Condition d’autorisation des activités facultatives
b/ Les activités nécessitant une autorisation spéciale
II. Les activités de la pharmacie hospitalière
2-1. Activités exclusives
2-2. Activités partagées
III. Les objectifs de la pharmacie hospitalière
Chapitre II : La gestion pharmaceutique
I. La sélection
II. L’approvisionnement
2-1. Définition de l’approvisionnement
2-2. Le choix d’un circuit d’approvisionnement
2-3. Les différents types de circuits d’approvisionnement
III. L’acquisition
3-1. La quantification
3-1-1. La méthode de la morbidité
3-1-2. la méthode de la consommation
3-1-3. La méthode de la consommation ajustée
3-2. Le choix du mode d’acquisition
3-2-1. L’appel d’offres ouvert
3-2-2. l’appel d’offres restreint
3-2-3. La négociation par mise en concurrence
3-3. Identification et sélection des fournisseurs
3-4. Réception et vérification des médicaments
IV. La distribution des médicaments
4-1. la dispensation nominative
4-2. La dispensation globale ou distribution
V. L’utilisation des médicaments
5-1. Le prescripteur
5-2. Le gestionnaire des médicaments
Chapitre III : les anesthésiques
I. Les anesthésiques généraux
1-1. Les hypnotiques par voie intraveineuse
1-1-1. Les hypnotiques barbituriques
1-1-2. Les hypnotiques non barbituriques
1-2. Les hypnotiques par inhalation
1-2-1. Les hypnotiques halogénés
1-2-2. Les hypnotiques non halogénés
1-3. Les curares
1-3-1. Les leptocurares
1-3-2. Les pachycurares
1-4. Les morphiniques
1-4-1. Caractères communs
1-4-2. Les produits
II. Les anesthésiques locaux
2-1. Les dérivés aminoesters
2-2. Les dérivés aminoamides
2-2-1. La lidocaine (xylocaine°)
2-2-2. La bupivacaine (marcaine°)
DEUXIEME PARTIE
I/ Les objectifs de l’étude
II/ Cadre d’étude
III Méthodologie
3-1/ Type d’étude
3-2/ Critères d’inclusion
3-3/ Matériel d’étude
3-4/ Administration du questionnaire
3-5/ Résumé du contenu du questionnaire
IV/ Résultats
V/ Discussions
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
